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Dr. Pedro Santamaría Meneses Responsable del Programa de Enfermedades Crónicas Docente en el Hospital Gustavo Baz Prada en el módulo de Enfermedades Crónicas.

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1 Dr. Pedro Santamaría Meneses Responsable del Programa de Enfermedades Crónicas Docente en el Hospital Gustavo Baz Prada en el módulo de Enfermedades Crónicas ISEM Diplomado en Diabetología y Geriatría

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4 MITOS EN DIABETES PACIENTE: 1.Tengo diabetes de la buena, porque no me ha hecho daño. 2.Me dijo el doctor que tengo diabetes pero no creo, porque no tengo síntomas. 3.¿Estoy muy mal porque me quiere poner insulina? 4.No me aplico insulina porque la sacan de los muertos.

5 MITOS EN DIABETES 5. Me voy a quedar ciego 6. No quiero hacerme adicto a la insulina 7. Se la puso mi vecina y se murió 8. Se me van a caer los dientes

6 MITOS EN DIABETES Médico: 1.No existe la PREDIABETES, ¡es o no es diabetes! de azúcar, esta más o menos, ahí la lleva 3.Usted como es DIABÉTICO debe tener más azúcar que los normales. 4.Todavía no es necesaria la insulina

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8 OBSTACULOS AL PACIENTE NO LE AGRADA PARA EL MÉDICO ES DIFÍCIL TEMOR DE HIPOGLUCEMIAS EL PACIENTE Y EL MÉDICO SE PONEN DE ACUERDO PARA RETRASAR LA INSULINOTERAPIA.

9 1. Actualmente el diagnóstico de diabetes se hace por cuadro clínico (225 mg). 2.El 80% de los pacientes tienen cifras de + de 8% de HbA1c.

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11 Glucosa postprandial

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16 MUERTE DE CÉLULAS BETA Cuando se hace el diagnóstico de diabetes, los pacientes han perdido ya el 50% de sus células beta, y posteriormente pierde 2% anual.

17 MANEJO DE INSULINAS Glucosa basal = Complicaciones Macrovasculares Glucosa posprandial = Elevación de HbA1c y complicaciones microvasculares.

18 SECRECION BASAL La secreción es de 0.75 a 1.5 UI x hora, independiente de la edad (18 – 36 UI)

19 SECRECIÓN FISIOLÓGICA 1. Secreción basal (pulsátil) 2. Secreción prandial

20 SECRECIÓN DE INSULINA SECRECIÓN PRANDIAL Fase temprana Fase tardía

21 SECRECIÓN PRANDIAL FASE TEMPRANA: Inicia en el primer minuto de ingerir alimento, el pico máximo se alcanza a los 3 a 5 minutos, y su duración es de 10 minutos, esta fase se da por la insulina que esta almacenada en el páncreas. FASE TARDÍA: Inicia en forma lenta a los 11 minutos que ingerimos alimento, tiene una duración de 4 horas, esta fase se da por la insulina que se esta sintetizando al momento.

22 ALTERACIÓN EN LA SECRECIÓN La primera fase que se pierde es la secreción prandial, y después la secreción basal

23 Secreción de insulina Concentración de insulina basal Fase temprana de secreción insulínica Segunda fase de secreción insulínica SECRECIÓN INSULÍNICA BIFÁSICA NORMAL

24 Alimento Bolo: Con las comidas, se libera rápidamente insulina, en respuesta al alimento. Basal: Las células beta secretan pequeñas cantidades de insulina durante el día. Insulina Basal Insulina en bolo SECRECIÓN INSULÍNICA NORMAL

25 800 6am PATRONES DE SECRECIÓN INSULÍNICA EN PACIENTES DIABÉTICOS Y EN INDIVIDUOS SANOS Secreción Insulínica (pmol/min) 10am2pm6pm10pm2am6am Individuos Sanos Pacientes con DM Polonsky KS y col N Eng J Med 1996; 334:777

26 INSULINAS BASALES CONTROLAN LA GLUCOSA DE AYUNO

27 INSULINAS PRANDIALES CONTROLAN LA GLUCOSA POSTPRANDIAL

28 Clasificación Insulinas humanas Análogos de insulina humana

29 Cambio en la posición de los aminoácidos

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31 INSULINAS BASALES Insulina NPH, de acción intermedia (Isófana) Insulina GLARGINA, de acción lenta (Lantus) Insulina DETEMIR, de acción lenta (Levemir)

32 INSULINAS PRANDIALES INSULINA Rápida, Lispro, Aspart, Glulisina Lispro = Humalog Aspart = Novolog Glulisina = Apidra INSULINA Regular (R)

33 INSULINA HUMANA INSULINA NPH INSULINA RAPIDA (Regular ó R)

34 ANÁLOGOS DE INSULINA HUMANA Insulina Glargina Insulina Detemir Insulina aspart, lispro, glulisina Insulina Lispro con Protamina

35 INSULINAS BASALES

36 INSULINAS PRANDIALES RÁPIDAS

37 Insulina Rápida

38 Ultrarrápidas Lispro

39 INSULINAS PRANDIALES

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41 Prejuicios No me gustan los piquetes Eso de picarse toda la vida Soy alérgico a la insulina No hay quien me la ponga Sale caro picarse diario Le tengo miedo a la insulina Mi doctor me dice que aun que no es tiempo

42 OBSTACULOS AL PACIENTE NO LE AGRADA PARA EL MÉDICO ES DIFÍCIL TEMOR DE HIPOGLUCEMIAS EL PACIENTE Y EL MÉDICO SE PONEN DE ACUERDO PARA RETRASAR LA INSULINOTERAPIA

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46 ¿Cómo se usan?

47 ¿Cuándo insulinizar?

48 CRITERIOS PARA INSULINIZACIÓN INDICACIONES PARA INSULINIZACIÓN 1.Pacientes de dificil control 2.Dosis máxima de medicamentos y descontrol metabólico 3.Hb A1c mayor de 8% 4.Diabetes Mellitus tipo 1

49 CRITERIOS PARA INSULINIZACIÓN 5. Diabetes gestacional 6. Diabetes + Embarazo 7. Glucosa plasmática o capilar = o mayor de 250 mg en cualquier momento 8. Enfermedad renal crónica 9. Tres meses de descontrol glucémico continuo 10. Síndrome catabólico

50 Síndrome catabólico

51 CRITERIOS PARA INSULINIZACIÓN 11. Glucosa basal de difícil control 12. Glucosa post prandial de difícil control 13. Pacientes que van a ser sometidos a cirugía

52 INSULINIZACIÓN Transitoria Permanente: Basal/Bolo ó Basal/Prandial Basal Prandial

53 Siempre imitado, jamás igualado

54 TIPOS DE INSULINAS

55 INSULINAS Tiene 3 carac. Farmacocinéticas importantes Inicio de acción: Se refiere al tiempo que transcurre desde el momento en que se aplica la insulina hasta el momento en que empieza su acción

56 Pico de acción: Momento en que ejerce su máxima acción Duración de la acción: Tiempo que se prolonga el efecto

57 INSULINA GLARGINA

58 INICIO CON LANTUS INICIAR Con 0.2 UI x Kg de peso x día ó 10 UI x día x la noche

59 AJUSTE 2 UNIDADES CADA 3er día

60 GLARGINA (LANTUS) AJUSTE < de 100 mg aumentar 0 UI mg aumentar 2 UI mg aumentar 4 UI mg aumentar 6 UI > 180 mg aumentar 8 UI

61 TIEMPO DE ACTIVIDAD Glargina (Lantus) Inicio: horas Pico: NO tiene Duración: horas Vía: SC

62 INSULINA NPH

63 NPH La dosis total se dividirá en 2/3 por la mañana { Con intervalo de 1/3 por la noche { 12 horas dosis: de 0.3 – 1.2 UI x Kg de peso

64 DOSIFICACIÓN En personas obesas puede ser hasta 1.5 UI por Kg de peso x día.

65 TIEMPO DE ACTIVIDAD NPH (Isófana) Acción intermedia Inicio: horas Pico: horas Duración: horas Vía: SC

66 INSULINA DETEMIR

67 DETEMIR Dosificación La regla de los 3 Se inicia con 0.3 UI x kg de peso, se va aumentando de 3 en 3, hacia arriba o hacia abajo.

68 Ajuste Se hace cada 3er día mínimo y máximo cada semana.

69 Hipoglucemia Si el paciente, el iniciar insulina o después del ajuste cae en hipoglucemia, disminuir del 10 al 20% de la dosis total.

70 MIGRACIÓN De NPH a Glargina: Intermedia por lenta 1 UI x 1 UI de NPH a Glargina 2 veces NPH, el total – el 30 % 30 UI y 20 UI = 50 UI, entonces 50 UI….100% x………..30% = 15 UI, luego 50 UI – 15 UI = 35 UI Glargina

71 MIGRACIÓN De Glargina a NPH: Lenta por intermedia El total de Glargina, en dos aplicaciones, 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche

72 Glucosa postprandial elevada

73 INSULINA RÁPIDA

74 Insulina Ultrarrápida Aspart

75 Insulina Ultrarrápida Glulisina

76 CÁLCULO DE INSULINA RÁPIDA Peso de la persona en Kg, x.7, divididas en 65% como insulina basal y el 35% como insulina prandial, repartida en 3 dosis

77 Cálculo Masc. de 70 kg, 70 kg x.7 = 49 UI de insulina total x día 49 UI, 65% son de insulina basal y 35% de insulina prandial. 49 UI ……………. 100 % X ………………..35 % 17 UI/3 = 5.7 (6UI), 6 UI, 6 UI, 6 UI

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79 Ajuste Aumentar 2 UI cada 3er día ó a la semana Factor de sensibilidad a la insulina (FSI) Bolo corrector (BC)

80 FACTOR DE SENSIBILIDAD A LA INSULINA (FSI) Se define como la cantidad de glucosa (mg), que es capaz de disminuir 1 unidad de insulina Rápida. 1800/TDD

81 TDD Dosis total diaria de insulina Insulina basal + Insulina prandial

82 Factor de sensibilidad a la insulina A. NPH + Rápida: ( ) + ( ) = 78 UI 1800/ 78 = 23 B. Glargina + Rápida: (35) + ( ) = 53 UI 1800/ 53= 33.9 (34) 1 UI de insulina rápida disminuye 23 ó 34 mg de glucosa

83 Glucosa post prandial Menos de 140 mg de glucosa Para fines de cálculo, se toma 120 mg

84 BOLO CORRECTOR GR – GI/FSI Post prandial: 272 mg, entonces 272 – 120 = 152 mg, 152/34 = 4.4 (4) Entonces 6 UI + 4 UI = 10 UI Por lo tanto 10 UI, 10 UI, 10 UI

85 Otro método, Basal/bolo Insulina NPH/Rápida Masc. de 70 Kg, 70 Kg x.3 UI = 21 UI, de las cuales se dan 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche: 14 UI y 7 UI. Para iniciar insulina Rápida: de las 14 UI, 2/3 de insulina basal y 1/3 de insulina prandial: 10 UI de insulina NPH y 4 UI de insulina rápida. De las 7 UI, igual dosificación: 5 UI de insulina basal y 2 UI de insulina rápida.

86 TIEMPO DE ACTIVIDAD Regular (R) Inicio: 30 – 60 min. Pico: 2 – 3 horas Duración: 6 – 10 horas Vía SC ó IV

87 TIEMPO DE ACTIVIDAD ULTRA RÁPIDA (Lispro/Aspart/Glulisina) Inicio: 5 – 15 min. Pico: 30 – 90 min. Duración: horas Vía SC ó IV

88 PREMEZCLAS (Bifásicas)

89 PREMEZCLAS

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91 Dosificación Iniciar con.3 hasta 1.2 UI x Kg de peso, y hasta 1.5 UI x Kg de peso en personas obesas. Dos dosis, 2/3 por la mañana y 1/3 por la noche. El ajuste cada 3er día ó cada semana

92 TIEMPO DE ACTIVIDAD PREMEZCLAS (Lispro con protamina) Bifásica Inicio: 5 – 15 minutos Pico: 1 – 2 hrs Duración: 18 – 22 hrs Vía: SC

93 PREMEZCLAS -Insulina (NPH-Regular) 70/30 -Insulina (NPH-Regular) 70/25 -Insulina (NPH-Regular) 85/15 -Insulina Lispro con Protamina 75/25 -Insulina Aspart con Protamina 70/30

94 Acción de las Insulinas Horas Glargina NPH Aspártica Rápida Lispro Detemir 3

95 Efectos anabólicos Aumento de peso Visión borrosa Edema (edema insulínico)

96 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Normalizar la glucosa de ayuno Normalizar la glucosa post prandial Minimizar el riesgo de hipoglucemias Reducir los riesgos de complicaciones Mantener los niveles de A1c entre 5 y 6%

97 URGENCIA USAR INSULINA RÁPIDA O ULTRARÁPIDA Vía SC ó IV 150 a 200 mg UI 200 a 250 mg UI 250 a 300 mg UI 300 a 350 mg UI 350 a 400 mg UI 400 A 450 mg UI + de 450 mg UI

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100 100 ENSANUT salud pública de méxico (52) suppl 1:S19-S26 Más del 90 por ciento de lo pacientes con diabetes están descontrolados 38.4 % HbA1c % 56.2 % HbA1c >11.1 HbA1c< 7

101 101 ENSANUT salud pública de méxico (52) suppl 1:S19-S26 Menos del 10 por ciento de los pacientes con diabetes utilizan insulina % ANTIDIABETICOS ORALES 6.08 % OTROS 1.86 % EJERCICIO 6.79 % INSULINA 5.93% NINGUNO % DIETA 2.46 % AMBOS

102 NAME OF PRESENTATION | ¿ Cómo está el control a nivel Global ? 1 Chen Xingbao, Chinese Health Economics 2003; Tang Ling, China Diabetic Journal Harris SB et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97. 3 Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335– Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28. Prevalencia de datos Sección verde = proporción de pacientes por dabajo de la hemoglobina objetivo LATIN AMERICA (DEAL) HbA 1c <7% 57% 43%

103 NAME OF PRESENTATION | 41 Una aproximación lógica escalonada Adaptado de Raccah et al. Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257. Basal plus Basal + 1 prandial Insulina basal Una vez al día (Tratamiento hasta objetivo) Basal plus Basal + 2 prandial Basal Bolo Basal + 3 prandial Estilo de vida + metformina ± SU HbA 1c 7.0%, FBG en objetivo PPG 160 mg/dL HbA 1c 7.0%, FBG en objetivo PPG 160 mg/dL HbA 1c 7.0% Tiempo GPA en rango

104 NAME OF PRESENTATION | Las reglas de las 5 M para la insulinización en DM tipo 2 son: Más pacientes ( Uso en más pacientes que no han logrado el control) Más temprano ( No considerar la insulinización como última opción de tratamiento) Más fisiológico Más agresivo ( Iniciar y titular ) Más seguro ( Minimizar hipoglucemia)

105 LA REALIDAD ES QUE Estamos haciendo mal las cosas: Diagnosticamos mal y tardíamente Tratamos farmacológicamente mal a los pacientes Iniciamos tardíamente insulina ¿Sabemos manejar insulinas? Dejamos que se compliquen Somos alcahuetes en su control

106 Todo lo que hacemos es poco No importa lo que hayamos aprendido de la fisiopatología de la diabetes todo nos VALE

107 ¿Qué puedo hacer en mi práctica clínica para mejorar el tratamiento y disminuir las complicaciones?

108 Manejo optimo del control glucémico GPA Glucosa basal GPP Glucosa pico HbA 1c El promedio de glucosa a largo plazo

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110 La evolución del paradigma en el uso de insulina Del reemplazo al rescate de la célula beta Ayer… el ultimo recurso… demasiado tarde Hoy… uso más temprano… !todavía es muy tarde…! Mañana… la primera opción de tratamiento

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114 PREGUNTAS


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