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TRATAMIENTO DE LA DIABETES. DIETA EJERCICIOINSULINA Educación Los tres factores deben coordinarse para estabilizar la glucemia.

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1 TRATAMIENTO DE LA DIABETES

2 DIETA EJERCICIOINSULINA Educación Los tres factores deben coordinarse para estabilizar la glucemia

3 OBJETIVOS DE CONTROL Control glucémico (discrepancias) ADA IDF HbA1c < 7% < 6.5% Gl basal y preprandrial < 110 mg/dl Gl posprandial < 180 mg/dl <145 mg/dl Embarazo Hb A1c < 6% basal < 95 mg/dl 1 hora posprandial < hs posprandial < 120 Tensión arterial < 130/80 mmhg, 125/75 con proteinuria Control lipidico cLDL < 100 mg/dl, < 70 con CCV cHDL > 40 mg/dl TG < 150 mg/dl Tabaco Abandono total

4 DIETA: OBJETIVOS PRINCIPALES Mantener un peso y nutrición correctas: Necesidades calóricas ± 500 cals según peso En el embarazo sumar 300 cals Mantener la distribución de hidratos de carbono en cada comida (dieta de raciones) Modificar la ingesta con el ejercicio para mantener la glucemia controlada en equilibrio con la medicación Ajustar la ingesta de lípidos Limitar el consumo de alcohol Reducir el consumo de sal

5 Dieta en la Diabetes Proteinas: 10-20% de calorías (0.8 gr/kg, 0.6 con IR) 50% vegetal y 50% animal Grasas Saturadas: < 10% de las caloría. Colesterol < 300 mg/día Con LDL elevada: < 7% y colesterol < 200 mg/día Poliinsaturadas: < 10% de las calorías Monoinsaturadas mas hidratos de carbono: 60 a 70%. Más si hay hipertrigliceridemia, menos si hay obesidad Hidratos de carbono : % de las calorías Preferentemente complejos Fibras: grs/día (solubles e insolubles) Edulcorantes artificiales libre Fructosa y sucrosa: precaución Sorbitol: (2 cals/gr). Efecto laxante en exceso

6 Distribución de los hidratos de carbono: Desayuno:20% Media mañana: 10% (*) Comida: 30% Merienda. 10% (*) Cena: 20% Antes de dormir: 10% (*) No necesaria con la pauta basal/bolo Incrementarlos con el ejercicio Alcohol: Dos raciones/día, con las comidas, peligro de hipoglucemias Sodio: menos de 3 grs/día, con hipertensión o nefropatía menos de 2 grs. Usar dietas de raciones (10 grs de h de c) DIETA EN LA DM

7 Secretagogos: Estimulan secreción de insulina Independiente de glucemia: Sulfonilureas, Meglitinida Dependiendo de glucemia: Análogos GLP1, Inhibidores DPP lV Sensibilizadores a la insulina Disminuyen la resistencia a insulina - Biguanidas, Glitazonas Retrasan la absorción de glucosa: - Acarbosa, Miglitol ANTIDIABETICOS ORALES

8 SULFONILUREAS Tipos: Gibenclamida, glicacida, glipizida, glimeperida Acción: Receptores SU. Abre canales de potasio en la célula ß. Aumenta la fase precoz de secreción de insulina y la captación muscular de glucosa. - No detiene el fallo de la célula β Uso: Comenzar por dosis bajas y subir la dosis hasta la máxima. Si no se controla, asociar otro ADO o insulina Efectividad: 25% alcanza objetivos en monoterapia - Fallo primario (nunca se controló): 20%, - Fallo secundario: ritmo de 5 a 7% /año. Efectos secundarios: Hipoglucemias, anemia, hiponatremia, leucopenia, aumento de peso Contraindicaciones: Cetosis, embarazo, nefropatía hepatopatía

9 REPAGLINIDA Composición: Derivado del ácido benzoico. Se une a receptores específicos ligados a canales de potasio Acción: Liberación más precoz y rápida de insulina que las SU Indicaciones: Las de la sulfonilureas. En la que predomina la hiperglucemia postprandrial. Dosis: 0.5 a 2 mgrs antes de cada comida (no si no se come) Eliminación: biliar (no contraindicada en nefropatía) Efectos secundarios: Hipoglucemias (menos que las SU). Diarreas

10 BIGUANIDAS Metformina (el resto ha dejado de utilizarse) Acción: Disminuye la neoglucogénesis hepatica Aumento la captación celular de glucosa. Disminuye lipolisis y el apetito. No detiene el fallo de la célula β Eficacia: Control en el 25% de los pacientes. Disminuye la insulinemia, LDL TG, PAI1 y FFA. Reduce glucemia basal 60/80 mg%, la Hba1c 1% Dosis: Comenzar con 375 mg/día (1/2 comp), subir hasta 2500 mg/día según efecto y tolerancia Indicaciones: Diabetes con obesidad y resistencia insulina Puede usarse en monoterapia o asociada Contraindicaciones: Nefropatía o hepatopatía. CCV Efectos secundarios: Acidosis láctica (con complicaciones) Intolerancia gástrica o diarreas (34%)

11 TIAZOLIDINEDIONAS Tipos: Rosiglitazona, Pioglitazona Acciones: - Sensibiliza a insulina. Unión a receptores PPAR aumentando síntesis de LPLasa, glucoquinasa y GLUT. - Reduce apoptosis de la cel β y el amiloide manteniendo la neogénesis. Enlentece el desarrollo de la DM2 Efectividad: Baja glucemia basal y postprandrial 34 mg, baja HbA1c 1 a 1.5%. Baja insulinemia: 50%. Disminuye TG 20%, Aumenta HDL 10% y LDL 15%. Disminuye PAI, aumenta sensibilidad a insulina 60% Responden un 75% de los pacientes Indicación: DM2 con resistencia a insulina Uso en monoterapia o asociado Efectos secundarios: Hepatopatías, anemias, insuficiencia cardiaca (contraindicada)

12 Tipos: Acarbosa, Miglitol Acción: Retrasa absorción de glucosa, disminuye el pico postprandial. Eficacia: Desciende glucemia basal 30 mg% y postprandial 50 mg%. Baja HbA1c 0.5 a 1% Indicaciones: Hiperglucemia postprandial Personas mayores Diabetes de comienzo Asociación con otros ADO Efectos secundarios: Molestias intestinales. INHIBIDORES DE DISACARIDASA

13 ACCION DE LOS ADOS (hasta la llegada de los análogos de GLP) Inhibidores de las -glucosidasa retrasan la absorción intestinal de carbohidratos Glitazonas aumentan la captación de glucosa en el músculo esquelético y disminuyen la lipólisis en el tejido adiposo Sulfonilureas aumentan la secreción de insulina de las células ß pancreáticas Metformina disminuye la producción de glucosa hepática Glinidas aumentan la secreción de insulina de las células ß pancreáticas

14 INCRETIN MIMETICOS Concepto de incretina: La glucosa libera mas insulina por vía oral que por via iv. se atibuye a otros peptidos liberados por el tubo digestivo: GLP 1 (glucagón like peptide 1) y GIP (glucose dependent insulinotropic polypeptide) Fármacos desarrollados: Análogos retardados de GLP1: Vía sbc Exenatide Liraglutide Inhibidores de DPPlV (enzima que degrada GLP1) Sitagliptina, Vidagliptina. Vía oral

15 Adaptado de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498. prueba de tolerancia oral a la glucosa e infusión intravenosa pareada Glucosa en plasma (mg/dL) – Tiempo (min) Insulina en plasma (pmol/L) – Tiempo (min) EFECTO INCRETINA: RESPUESTAS A LA GLUCOSA ORAL E INTRAVENOSA OralIV 50 g glucosa

16 INCRETIN MIMETICOS (Análogos del GLP1) Acciones: - Aumentan la secreción de insulina (transcripción) dependiente de glucosa (no hipoglucemias) - Retrasan la evacuación gástrica - Inhiben la secreción de glucagón - Reducen la apoptosis de la célula β y favorecen su proliferación. Retrasa la evolución de la diabetes - Controlan el peso Administración: Vía subcutánea - Exenatide (Byetta): dos veces al día - Liraglutide: una vez al día Eficacia: Según niveles de HbA1c, 1.5%

17 INHIBIDORES DE DPPlV Concepto: La enzima DPPlV es una proteasa que reduce la vida media de la GLP1 nativa a dos minutos. Este grupo de fármacos aumenta su vida media Acción: - Favorecen la proliferación de cel β - Aumentan la secreción de insulina Tipos - Sitagliptina (Januvia): 100 mg oral/día (1dosis) asociado a metformina o SU - Vidagliptina Eficacia: Baja HbA1c 1% (según HbA1c previa)

18 Diagnostico Cambio en los hábitos de vida + metformina HbA1c 7% Añadir insulina basal (más efectivo) Añadir sulfonilurea (menos caro) Añadir glitazona (no hipoglucemias) HbA1c 7% Intensificar tratamiento con insulina Añadir glitazona (no hipoglucemias) Añadir insulina basal HbA1c 7% Añadir sulfonilurea Añadir insulina basal o terapia intensiva con insulina Terapia intensiva con insulina + metformina +/- glitazona No Si No Si No Si ALGORRITMO DE TRATAMIENTO EN LA DM2

19 INSULINAS Comienzo Pico Duración Análogos rápidos: 5/15 min 30/90 min 3-5 hs (lispro, aspártica glulisina) Rápida m 2-4 hs 6-8 hs NPH 1-2 h 4-8 hs 10/14 hs Análogos lentos 2-4 h No hs (arginina y levemir ) Mezclas de lispro o rápida con NPH (25/75, 30/70, 50/50) La variabilidad del efecto de la NPH es 15% y de los análogos lentos es del 5% ) El punto de inyección de insulina debe rotarse Los análogos rápidos se ponen inmediatamente antes de comer y pueden modificarse según contenido de H de C de la comida La duración de la insulina determir varía según la dosis

20 INSULINIZACION EN LA DM1 Una dosis de análogo lento antes de dormir, mas análogo rápido antes de cada comida (0.4 U/kg de peso siendo el 50% el análogo lento). Mezcla antes de la comida y cena mas rápida (o mezcla) antes del almuerzo (0.4 U/kg de peso del paciente de las cuales 50%, 20%,30%) análogo rápido análogo lento efecto del análogo rápido efecto de la NPH

21 Comienzo: NPH al dormir o prolongada al dormir o levantarse. 10 unidades o 0.2 u/kg Medir glucemia basal diaria. Subir 2 u cada 3 días si glucosa >130 mg/dl. Subir 4 u si es > 180 mg/dl HbA1c > 7 % en 2-3 meses Si hipoglucemia o ayunas < 70, bajar dosis nocturna 4u, o 10% si dosis era > 60 u/día Si basal mg/dl medir glucosa precomida, cena y antes de dormir. Añadir 2ª dosis si es necesaria 4 U y subir cada 3 días hasta alcanzar objetivo Seguir igual. Hacer HbA1c cada 3 meses Si No Precomida alta Añadir rápida en desayuno Precena alta Añadir NPH en Desayuno o Rápida en comida Si antes de acostarse alta, añadir rápida en cena HbA1c > 7 % en 3 meses Volver a medir antes de las comidas, si está alta puede necesitar otra dosis. Si HbA1c continúa alta, medir postprandrial (2 hs) y ajustar rápida precomidas No Si INSULINIZACION EN LA DM2 (consenso ADA /EASD 2006)

22 MODIFICACION DE LA DOSIS DE INSULINA Gradual hasta conseguir objetivo (ADA). Es conveniente personalizar los objetivos de control Cambiar la dosis según glucemia capilar repetida Hacer perfiles domiciliarios de glucemia (Antes y 2 hs tras las comidas, y alguna de madrugada) Modificar la insulina si no hay irregularidad en la dieta o ejercicio. - La rápidas según las glucemias postprandiales - Las intermedias (NPH) o lentas (arginina) según las glucemias preprandiales

23 MODIFICACION DE LA DOSIS DE INSULINA Glargina: Subirla o bajarla (1/4 unidades) según las glucemias preprandiales (si la glucemia a ntes de la cena esta elevada y el resto no, ponerla en desayuno o o tras el almuerzo) Análogos rápidos en desayuno, comida y cena. Subir de una en una unidad si la glucemia tras comida > 145 mg/dll Mezclas de NPH más rápida: Según glucemia previa a desayuno y cena. La proporción de la mezcla dependerá de las glucemia tras el desayuno y cena. Si la glucemia tras el almuerzo > 145 poner la tercera dosis (rápida o mezcla) NPH Según glucemia antes del desayuno y cena. Antes de subir la de la cena descartar la hipoglucemia nocturna Si hay fenómeno del alba, retrasar la dosis nocturna

24 COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA Hipoglucemia (< 60 mg% en sangre capilar). Hora de riesgo: Antes de la comida y de madrugada. Fenómeno Somogy: Rebote hiperglucémico tras hipoglucemia nocturna Edema insulínico: transitorio. Aumento de peso Alergia insulínica: Suele ser local. Las generalizadas son el 1% de las totales. Resistencia a insulina (necesidades > 200 U/día). Por Acs, obesidad, enfermedades asociadas, cetosis Lipodistrofia: Atrofia o hipertrofia en lugar de inyección

25 SITUACIONES PARTICULARES Fenómeno del alba: Elevación de glucemia a partir de las 06 hs (suben las hormonas contrainsulares). Es más frecuente en jóvenes Diabetes inestable: Alterna hipoglucemias con hiperglucemias y cetosis. Más frecuente en: - Adolescentes con alteración en el comportamiento - Neuropatía diabética (diarreas) Hipoglucemias inadvertidas: El paciente no nota la hipoglucemia (no tiene síntomas adrenérgicos). Es mas frecuente con neuropatía diabética o control muy estricto. Se debe reducir el grado de control para recuperar la percepción de la hipoglucemia

26 OTROS TRATAMIENTOS PARA LA HIPERGLUCEMIA DM1 - Bomba de infusión de insulina (con o sin sensor de glucemia) - Trasplante de páncreas Islotes (experimental) Completo (con o sin riñón) - Tratamiento inmunosupresor: Anti CD (experimental) DM2 - Cirugía bariátrica (pérdida drástica de peso)

27 Efecto de la intervención multifactorial en la DM2 (para alcanzar objetivos) Muerte total Eventos CCV Hiperlipemia: Hipercolesterolemia: Estatinas Hipertrigliceridemia: Fibratos HDL bajo o TG altos: Ac Nicotinico Hipertensión: Fármacos de 1ª línea IECA o ARA II Antiagregación (100 mg de ac salicilico) Dejar el tabaco Ejercicio


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