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EMBOLISMO PULMONAR Ana García Campos. MIR III Cardiología Tutor: José Ángel Rodríguez Fernández 10 junio 2008 (Última revisión 2 noviembre 2008)

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Presentación del tema: "EMBOLISMO PULMONAR Ana García Campos. MIR III Cardiología Tutor: José Ángel Rodríguez Fernández 10 junio 2008 (Última revisión 2 noviembre 2008)"— Transcripción de la presentación:

1 EMBOLISMO PULMONAR Ana García Campos. MIR III Cardiología Tutor: José Ángel Rodríguez Fernández 10 junio 2008 (Última revisión 2 noviembre 2008)

2 ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA: Embolismo Pulmonar Y Trombosis Venosa IMPORTANCIA PARA EL CARDIÓLOGO: – PROFILAXIS en pacientes cardiológicos. – Manejo de pacientes con: Compromiso hemodinámico Insuficiencia VD – Diagnóstico diferencial dolor torácico/disnea – Identificación de TEP de alto riesgo con Ecocardiografía EPIDEMIOLOGÍA (TEP): INCIDENCIA -> ¡infraestimada! – 1 episodio/1.000 hab/ año en EEUU ( episodios/año) 4.2% TEP masivos – TEP en 12-15% autopsias de pacientes hospitalizados MORTALIDAD: – 94 muertes/106 hab/ año en EEUU (1998) -> ha disminuido en últimos 20 años muertes/año en EEUU – Mayor en: hombres, edad avanzada, raza negra - Horlander et al. Arch Intern Med 2003; 163: Konstantinides. Heart 2008; 94:

3 FISIOPATOLOGÍA - Inmovilización / sedentarismo (eTrombosis) – Viajes de larga distancia (>4h, último mes) – Cirugía mayor (últimos 3 meses) – Prótesis cadera/rodilla – Situaciones médicas con INGRESO: ICC, EPOC. – Traumatismo – Lesión medular – Anticonceptivos orales – Embarazo / Postparto – Tratamiento hormonal sustitutivo – Sd antifosfolípido – Instrumentación venosa central (últimos 3 meses) -> en MMSS Catéter o MP / DAI – Edad avanzada – Cáncer / Quimioterapia – Factores de Riesgo Cardiovascular: Obesidad (IMC>29), Dislipemia, DM, HTA, Tabaquismo – Factor V de Leiden – Mutación Protrombina – Déficit de Antitrombina – Déficit de Proteína C – Déficit de Proteína S – Déficit de Plasminógeno… FACTORES HEREDITARIOS Tapson VF. N Engl J Med 2008;358: Ageno W et al. Circulation 2008;117: FACTORES ADQUIRIDOS

4 Tapson VF. N Engl J Med 2008;358: FORMACIÓN DE TROMBOS en lecho venoso -Origen más frecuente: venas profundas muslo / pelvis 2.EMBOLIZACIÓN -Paso a cavidades derechas circulación pulmonar retenido en el árbol arterial pulmonar 3. EFECTOS DEL EMBOLISMO PULMONAR -OBSTRUCCIÓN ANATÓMICA -LIBERACIÓN DE SUSTANCIAS -Vasoactivas -Broncoactivas *SEROTONINA: Broncoconstricción, vasoconstricción pulmonar HIPERTENSIÓN PULMONAR aumento postcarga VD dilatación /disfunción VD desplazamiento Tabique IV hacia Izq disminución precarga VI INTERDEPENDENCIA VENTRICULAR disminución de Gasto e Hipotensión SHOCK y MUERTE Alveolos ventilados no perfundidos EFECTO SHUNT dcha-izq HIPOXEMIA FISIOPATOLOGÍA

5 Konstantinides S. Heart 2008;94: SOSPECHA CLÍNICA 2.PROBABILIDAD PRETEST 3.¿INESTABILIDAD HEMODINÁMICA? -¿Hipotensión refractaria y shock? Presencia durante al menos 15 min (no causados por hipovolemia, arritmia o sepsis) de : -PAS < 90 mmHg -Descenso PAS >40 mmHg 4. Elección del algoritmo diagnóstico apropiado según riesgo DIAGNÓSTICO

6 -CLÍNICA DE TVP -Dolor MMII, edema, calor - SÍNTOMAS Y SIGNOS (no específicos) -Disnea -Taquipnea / Taquicardia -IY, galope por S3… En TEP masivo: -Síncope -Cianosis -HipoTA En Infarto Pulmonar: -Dolor pleurítico -Tos -Hemoptisis SOSPECHA CLÍNCIA ¡Fundamental! PIOPED II. Am J Med 2007; 120: 871 -IAM -Neumonía -ICC -Miocardiopatía -HTAP primaria -Asma -Pericarditis -Ca. intratorácico -Fractura costal -Neumotórax -Costocondritis -Dolor muscular -Ansiedad DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO

7 PIOPED II. Am J Med 2007; 120: 871 SOSPECHA TEP MASIVO instauración brusca de: Hipotensión, Síncope / presíncope, Hipoxemia extrema, Disociación electromecánica / PCR DIAGNÓSTICO Síndromes Clínicos MODERADO-PEQUEÑO TA normal Función VD normal MODERADO-PEQUEÑO TA normal Disfunción VD >30% vasculatura MASIVO (*) Hipotensión Disfunción VD >50% vasculatura EMBOLIA PARADÓJICA Clínica sistémica Cortocircuito cardiaco INFARTO PULMONAR TEP pequeño Dolor pleurítico Hemoptisis EMBOLIA NO TROMBÓTICA Aire Grasa Fragmentos tumorales Líquido amniótico

8 EMPÍRICA: Baja / Intermedia / Alta SEMICUANTITATIVA: SCORE GINEBRA modificado Wells PS, et al. Thromb Haemost 2000;83: Le Gal G, et al. Ann Inten Med 2006;144: DIAGNÓSTICO Probabilidad Pretest PROBABILIDAD CLÍNICA (Dicotomizada) Baja 0-1 (0-4) Intermedia 2-6 Alta >6 (>4) SCORE WELLS FACTORES DE RIESGO TEP/TVP previos (+1.5) Cx reciente/inmovilización (+1.5) Cáncer activo (+1) SÍNTOMAS Hemoptisis (+1) SIGNOS FC>100 lpm (+1.5) Signos de TVP (+3) JUICIO CLÍNICO Diag alternativo menos probable que TEP (+3) PROBABILIDAD CLÍNICA Baja 0-3 Intermedia 4-10 Alta >10 SCORE GINEBRA modificado FACTORES DE RIESGO Edad >65 años (+1) TEP/TVP previos (+3) Cx o Fractura en 1 mes prev (+2) Cáncer activo (+2) SÍNTOMAS Dolor unilateral miembro inf (+2) Hemoptisis (+2) SIGNOS FC lpm (+3) FC>94 lpm (+5) Edema / dolor papación 1 miembro inf (+3)

9 ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315 Konstantinides S. Heart 2008;94: CLÁSICAMENTE: MASIVO (hemodinámicamente inestable) / NO MASIVO NUEVAS GUÍAS ESC 2008: ALTO RIESGO / NO ALTO RIESGO MARCADORES DE RIESGO : - CLÍNICOS : Shock, Hipotensión - DISFUNCIÓN VD : sobrecarga de presión o dilatación de VD (Eco o TAC), aumento de presiones de cavidades derechas, elevación de BNP. - DAÑO MIOCÁRDICO : Troponina I ó T positiva MORTALIDAD PRECOZ (riesgo) MARCADORES DE RIESGO MANEJO CLÍNICOSDisfunción VDDaño miocárdico ALTA (>15%) +(+) TROMBOLISIS O EMBOLECTOMÍA NO ALTA INTERMEDIA (3-15%) - ++ INGRESO BAJA (<1%) --- ALTA PRECOZ O TRATAMIENTO AMBULATORIO DIAGNÓSTICO Establecer NIVEL DE RIESGO

10 Kline JA et al. Ann Emerg Med 2002; 39:144 DIAGNÓSTICO Pruebas complementarias (I) ECG ALTERACIONES CLÁSICAS: Taquicardia sinusal FA / Flutter S1Q3T3 Sobrecarga VD (eje QRS >90º, BRDHH, T negativa V1-V4) Rx Tórax HALLAZGOS: Normal (25%) Cardiomegalia (+ frecuente) Atelectasia Derrame pleural ALTERACIONES CLÁSICAS: Signo de Westermark Joroba de Hampton DÍMEROS D (normal <500 µg/l) No específico, muy sensible Cribado pacientes extrahospitalarios, de baja probabilidad y con bajo riesgo para EXCLUIR el diagnóstico NO ÚTIL EN: ingresados, ancianos, pluripatológicos. ELEVADOS EN: - Postoperatorio (1ª semana) - IAM - Sespsis - Cáncer y otras enf sistémicas…

11 - No diagnóstico, pero con valor pronóstico - predictor independiente de mortalidad precoz - no está indicado de manera urgente en paciente estable - PRINCIPAL INDICACIÓN : sospecha de TEP en paciente crítico. - HALLAZGOS : Normal (>50%) Hipocinesia VD Signo de McConnell (específico) Dilatación VD Desplazamiento TIV a la izq HTAP (+/- mod): > IT, dilatación AP FOP Trombo libre en AD / VD / AP VCI dilatada sin colapso - VENTAJAS : Portátil y accesible, rápido, experiencia, incruento - INCONVENIENTES : no diagnóstico, parámetros no estandarizados, poco sensible ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315 Konstantinides S. Heart 2008;94: DIAGNÓSTICO Pruebas complementarias (II) ECO TRANSESOFÁGICO / ETE

12 - TAC disponibles distinto algoritmo - PRIMERA GENERACIÓN : < resolución (ve hasta arterias segmentarias), < sensibilidad, adquisición lenta - MULTIDETECTOR : > resolución (ve hasta arterias subsegmentarias, cortes de 1mm), > sensibilidad, adquisición + rápida (una apnea de 10 seg) ¡es el Gold standard! - HALLAZGOS : DIRECTOS: Visualización del émbolo INDIRECTOS: Atelectasias lineales Dilatación de a pulmonares Derrame pleural ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315 Konstantinides S. Heart 2008;94: DIAGNÓSTICO Pruebas complementarias (III) ANGIO TAC No es inferior a la Gammagrafía descartando TEP Puede ofrecer un diagnóstico alternativo Puede rastrear el sistema venoso en busca de trombos

13 - Actualmente constituye un procedimiento de 2ª línea. - USO EN: Alergia al Yodo, Insuficiencia Renal, Embarazadas. - Se valora en conjunto con la probabilidad clínica de TEP - Elevada sensibilidad y VPN - NECESARIO: No enf cardiopulmonar concomitante RxTx normal Disponible ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315 Konstantinides S. Heart 2008;94: DIAGNÓSTICO Pruebas complementarias (IV) GAMMAGRAFÍA V/Q

14 venas poplíteas y femorales - CONFIRMA Trombosis Venosa Profunda (TVP) muy sensible y específico - ÚNICO CRITERIO: Pérdida de compresibilidad venosa - NO DESCARTA TEP (50% tienen eco normal) - USO EN : Alergia al Yodo, Insuficiencia Renal, Embarazadas si (+) evita TAC ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315 Konstantinides S. Heart 2008;94: Invasiva, más específica. Permite cálculos hemodinámicos. - HALLAZGOS : DIRECTOS: Defecto de replección intraluminal (en >1 proyección). INDIRECTOS: oclusión abrupta de vasos, oligoemia segmentaria, vasos periféricos tortuosos, fase arterial prolongada. - RESERVADA PARA: Métodos no invasivos no concluyentes / no disponibles Dirigir intervencionismo: Embolectomía, Trombólisis guiada por catéter DIAGNÓSTICO Pruebas complementarias (V) ECO VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES ANGIOGRAFÍA PULMONAR

15 TEP (paciente estable) Konstantinides S. Heart 2008;94: Righini M, et al. Lancet 2008;371:

16 MODIFICADO DE: ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315 TEP (paciente estable)

17 TEP de ALTO RIESGO MODIFICADO DE: ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315

18 PRONÓSTICO MORTALIDAD - Hospitalaria 6-15% - 3 meses 18% - CLÁSICAMENTE: No tratados 30% Tratados 2-8% - MUERTES EVITABLES: 27-68% RECURRENCIA - Con tratamiento: 5-10% el 1º año PEOR PRONÓSTICO - Inestabilidad hemodinámica - Cáncer - ICC - TVP previa o recurrente - Disfunción de VD (predictor independiente de mortalidad precoz) Tapson VF. N Engl J Med 2008;358: ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315

19 TRATAMIENTO DISOLUCIÓN DEL ÉMBOLO - INDICACIÓN: TEP alto riesgo (antiguo TEP masivo) No aclarada indicación en TEP con TA normal y disfunción VD (pacientes seleccionados podrían beneficiarse) - MÉTODOS : Trombolisis o Embolectomía PREVENCIÓN SECUNDARIA - INDICACIÓN : Todos - MÉTODOS : Anticoagulación / Filtro de vena cava inferior OTRAS MEDIDAS - ANALGESIA : AINEs - SOPORTE RESPIRATORIO : O2 y IOT-VM precoz P plateau <30 cmH2O y Vol tidal bajo - VOLUMEN (500 ml inicio) ¡cuidado! por interdependencia ventricular - VASOPRESORES : Nora / Dopa / Adrena / ¿Nora + Dobuta? Tapson VF. N Engl J Med 2008;358: ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315

20 - No disuelve directamente el émbolo, pero permite la fibrinolisis endógena. - Previene la formación de nuevos trombos. - HNF y HBPM precisan monitorización de plaquetas. - HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF) usada en TEP alto riesgo /Insuf Renal - HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) en TEP estable (tto inicial) - VENTAJAS: Biodisponibilidad y vida media, + costo/eficaz que HNF - Precisa Controles (Factor Xa) en IR severa / obesidad: 4h tras inyección - ÚNICAS HBPM APROBADAS PARA TTO TEP: Enoxaparina, Dalteparina (sólo en Cáncer), Tinzaparina. - FONDAPARINUX (alternativa a HBPM). Contraindicado en I Renal severa. ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315 Tapson VF. N Engl J Med 2008;358: TRATAMIENTO: Anticoagulación (I) Disminuye la mortalidad - Si alta probabilidad de TEP, ANTICOAGULAR SIN ESPERAR A CONFIRMACIÓN. HEPARINA

21 - HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF) - Bolo iv: 80 UI/kg; Perfusión: 18 UI/kg/h TTPA control: HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) - Enoxaparina: 1.0mg/kg/12h sc ó 1.5mg/kg/24h sc - Dalteparina: 200 U/kg/24h sc (sólo en Cáncer) - Tinzaparina: 175 U/kg/24h sc - FONDAPARINUX - Dosis: 100kg:10mg/24h ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315 Tapson VF. N Engl J Med 2008;358: HEPARINA (pautas) TRATAMIENTO: Anticoagulación (II)

22 -Indicados en anticoagulación a largo plazo (excepto en pacientes oncológicos). -No útiles en anticoagulación aguda (aunque en pacientes estables debe empezarse el tto con ACO el primer día). - ANTAGONISTAS DE VIT K Dicumarina, Warfarina… - INR objetivo 2.5 ( ). - Retraso efecto completo hasta agotar FC circulantes (5d) primeros días solapar con Heparina (hasta que se alcance INR objetivo 2 días seguidos). - Si inicio de forma aislada durante estado protrombótico POTENCIAL TROMBOGÉNICO PARADÓGICO (por disminución de Proteínas C y S) - COMPLICACIONES: Hemorragia, Necrosis cutánea inducida por Dicumarínicos, Embriopatía dicumarínica (en el embarazo). - NUEVOS ACO Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban - En desarrollo - Independientes de Vit K inhibidores directos de Xa y IIa ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315 Tapson VF. N Engl J Med 2008;358: TRATAMIENTO: Anticoagulación (III) ANTICOAGULANTES ORALES (ACO)

23 HNF / HBPM al menos 5 días (10 d si TEP de alto riesgo) Solapar con ACO 4-5 días ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315 TEP secundario a factor reversible 3 meses (ACO) TEP idiopático al menos 3 meses (ACO) - primer episodio y bajo riesgo de sangrado indefinido (ACO) - más de un episodio indefinido (ACO) TEP y cáncer indefinido o hasta que cáncer se considere curado - primeros 3-6 meses Dalteparina 4-6 semanas 200 UI/kg/d posteriormente 150 UI/kg/d - tras 6 meses ACO ó HBPM * ¿Identificar SUBGRUPOS DE BAJO RIESGO? para suspender la anticoagulación. Ej. Dímeros D normales tras 3 meses de tto ACO TRATAMIENTO: Anticoagulación (IV) DURACIÓN INICIAL DURACIÓN A LARGO PLAZO

24 ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315 Tapson VF. N Engl J Med 2008;358: Resuelve rápidamente la obstrucción y proporciona efectos beneficiosos sobre parámetros hemodinámicos (en 24h mejora perfusión pulmonar y función VD). - Ningún ensayo ha demostrado disminución de mortalidad MAYOR BENEFICIO Inicio en primeras 48h Todavía útil en pacientes sintomáticos tras 6-14 días. INDICACIÓN: - TEP de alto riesgo en Shock cardiogénico o hipotensión persistente - Valorar individualmente TEP de riesgo intermedio con disfunción VD - Ictus hemorrágico / origen desconocido (cualquier edad) - ictus isquémico <6 meses - patología o neoplasia SNC - traumatismo craneal, cirugía mayor <3 sem - sangrado gastrointestinal <1 mes - sangrado activo conocido. - AIT <6 meses - ACO - embarazo o 1ª semana postparto - punciones no compresibles - RCP traumática - HTA refractaria (PAS>180) - hepatopatía avanzada - endocarditis infecciosa - ulcera péptica activa TRATAMIENTO: Trombolisis (I) CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

25 ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315 Konstantinides S. Heart 2008;94: Pautas aprobadas: 1.tPA 100mg iv en 2h ó tPA 0.6 mg/kg en 15 min (máx 50 mg) 2.TTPa 3.Reanudar HNF cuando TTPA es < 2 veces límite superior de normalidad * Primero parar HNF iv. 1.UK UI/kg en 10 min. 2.UK UI/kg/h durante 12-24h. 3.Reanudar HNF cuando TTPA es < 2 veces límite superior de normalidad *RÉGIMEN ACELERADO: 3 millones UI en 2h 1.SK UI durante los primeros 30 min 2.SK UI /h durante 12-24h. 3.Medir TP a las 4 h de iniciada la perfusión 4.Reanudar HNF cuando TTPA es < 2 veces límite superior de normal *RÉGIMEN ACELERADO: 1.5 millones UI en 2h Complicaciones: Sangrado mayor (19%) -H. intracraneal (3%)-, Reacciones alérgicas (SK), Hipotensión. PREFERIDA TRATAMIENTO: Trombolisis (II) tPA UROKINASA (UK) STREPTOKINASA (SK)

26 - INDICACIÓN: TEP de alto riesgo con contraindicación o respuesta inadecuada a Trombolisis. * Trombolisis previa no es contraindicación. ESC Guidelines. European Heart Journal 2008;29: 2276–2315 Konstantinides S. Heart 2008;94: INDICACIÓN: contraindicación absoluta de anticoagulación y alto riesgo de recurrencia valorar en embarazadas en semanas previas al parto - No recomendado uso sistemático * Retirarlo tan pronto como sea seguro anticoagular. - COMPLICACIONES: Relacionadas con la colocación, malposición, migración, erosión VCI, trombosis VCI, TVP. - INDICACIÓN: TEP de alto riesgo con contraindicación o respuesta inadecuada a Trombolisis, cuando la técnica quirúrgica no está inmediatamente disponible. - TÉCNICA: fragmentacíón y dispersión del trombo, únicamente en arterias principales. TRATAMIENTO: otros EMBOLECTOMÍA QUIRÚRGICA EMBOLECTOMÍA PERCUTÁNEA ANGIOGRAFÍA PULMONAR

27 PROFILAXIS - Minidosis de HNF sc (5000 UI / 12 ó 24h) - HBPM: Enoxaparina 40 mg / 24h sc Dalteparina 5000 U / 24h sc - Anticoagulantes orales - Fondaparinux (2.5 mg / 24h) -Medias de compresión graduada -Compresión neumática intermitente -Deambulación precoz MUY IMPORTANTE, pero todavía infrautilizada. MEDIDAS MECÁNICAS MEDIDAS FARMACOLÓGICAS


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