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PROTOCOLOS URG-HAD Nerea Garate Villanueva R3 MFyC.

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1 PROTOCOLOS URG-HAD Nerea Garate Villanueva R3 MFyC

2 OBJETIVO Conocer los protocolos existentes entre el S. Urgencias y el S. HAD. Conocer los protocolos existentes entre el S. Urgencias y el S. HAD. Establecer las pruebas diagnósticas a realizar, el tratamiento a administrar, establecer los criterios de traslado a HAD y los controles a seguir. Establecer las pruebas diagnósticas a realizar, el tratamiento a administrar, establecer los criterios de traslado a HAD y los controles a seguir. Existen dos protocolos: Existen dos protocolos: TVP y TS de la extremidad inferior TVP y TS de la extremidad inferior Diverticulitis aguda no complicada Diverticulitis aguda no complicada

3 TVP Y TROMBOSIS SUPERFICIAL EN EXTREMIDAD INFERIOR

4 RECUERDO ANATÓMICO S. VENOSO SUPERFICIAL: S. VENOSO SUPERFICIAL: Sangre de la piel y tejido subcutáneo. Sangre de la piel y tejido subcutáneo. Safena Interna: cara interna del tobillo asciende por la pierna y cara interna del muslo y confluye en la zona inguinal mediante un cayado en la vena femoral común. Safena Interna: cara interna del tobillo asciende por la pierna y cara interna del muslo y confluye en la zona inguinal mediante un cayado en la vena femoral común. Safena externa: asciende por la cara posterior de la pantorilla y confluye en la vena poplítea. Safena externa: asciende por la cara posterior de la pantorilla y confluye en la vena poplítea. S. VENOSO PROFUNDO: S. VENOSO PROFUNDO: Anatómicamente se diferencia en sistema eje y sistema muscular pero en la evaluación de la TVP no tiene relevancia. Anatómicamente se diferencia en sistema eje y sistema muscular pero en la evaluación de la TVP no tiene relevancia.

5 CLASIFICACIÓN TVP: TVP: PROXIMAL: afecta a ilíaca común, ilíaca externa, femoral profunda, femoral superficial y poplítea. PROXIMAL: afecta a ilíaca común, ilíaca externa, femoral profunda, femoral superficial y poplítea. DISTAL: afecta a venas sóleo-gemelares, tronco tibio-peroneo, tibiales anteriores, tibiales posteriores y peroneales. DISTAL: afecta a venas sóleo-gemelares, tronco tibio-peroneo, tibiales anteriores, tibiales posteriores y peroneales. Afectación de venas perforantes. Afectación de venas perforantes. TS TS

6 Reglas de predicción de Wells para el diagnóstico de TVP Cáncer activo (tratamiento, en los seis meses previos o en paliativos) +1 Parálisis o inmovilización reciente +1 Encamamiento reciente de >3 días o cirugía mayor en el último mes +1 Dolor en el trayecto venoso profundo +1 Aumento del perímetro de la extremidad >3cm +1 Edema con fóvea +1 Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varicosa) +1 Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP -2

7 2 puntos: Probabilidad alta (75% tendrán TVP)2 puntos: Probabilidad alta (75% tendrán TVP) 1-2 puntos: Probabilidad moderada (17% tendrán TVP) 1-2 puntos: Probabilidad moderada (17% tendrán TVP) 0 puntos: Probabilidad baja (3% tendrán TVP) 0 puntos: Probabilidad baja (3% tendrán TVP) Reglas de predicción de Wells para el diagnóstico de TVP

8 ALGORITMO DIAGNÓSTICO TVP con probabilidad baja: TVP con probabilidad baja: Solicitar Dímero D: Solicitar Dímero D: Si negativo: Descarta TVP Si negativo: Descarta TVP Si positivo: Eco- doppler venoso: Si positivo: Eco- doppler venoso: Si negativo: Descarta TVP Si negativo: Descarta TVP Si positivo: confirma TVP Si positivo: confirma TVP TVP con probabilidad moderada/alta: TVP con probabilidad moderada/alta: Dímero D y Eco doppler venoso Dímero D y Eco doppler venoso Eco doppler positiva: Confirma TVP Eco doppler positiva: Confirma TVP Eco doppler negativa: Eco doppler negativa: Dímero D negativo: Descarta TVP Dímero D negativo: Descarta TVP Dímero D positivo: Repetir estudio de imagen en 7-10 días Dímero D positivo: Repetir estudio de imagen en 7-10 días

9 Confirmada la TVP: Confirmada la TVP: Solicitar Antitrombina III (utilizar muestra de coagulación). Destino del resultado será la consulta de Hematología-Sintrom. Solicitar Antitrombina III (utilizar muestra de coagulación). Destino del resultado será la consulta de Hematología-Sintrom.

10 TRATAMIENTO TVP proximal: TVP proximal: Valorar criterios de ingreso/alta Valorar criterios de ingreso/alta Tratamiento con HBPM Tratamiento con HBPM Tratamiento con Sintrom Tratamiento con Sintrom Recomendaciones generales Recomendaciones generales Documentación a entregar Documentación a entregar

11 CRITERIOS DE INGRESO Cirugía: Cirugía: Severidad de presentación: trombosis masiva (+/- componente arterial), trombo flotante, localización atípica, sospecha de afectación íleo-cava, dolor severo con dificultad de control domiciliario. Severidad de presentación: trombosis masiva (+/- componente arterial), trombo flotante, localización atípica, sospecha de afectación íleo-cava, dolor severo con dificultad de control domiciliario. Hemorragia cerebral o digestiva reciente en los 2 últimos meses, evidencia de sangrado activo o alto riesgo de sangrado (ulcus activo, cirugía mayor reciente, HTA severa no controlable) Hemorragia cerebral o digestiva reciente en los 2 últimos meses, evidencia de sangrado activo o alto riesgo de sangrado (ulcus activo, cirugía mayor reciente, HTA severa no controlable) Alergia a la heparina o antecedentes de trombopenia 2ª a heparina Alergia a la heparina o antecedentes de trombopenia 2ª a heparina Trombofilia conocida (déficit AT-III o Proteína C) Trombofilia conocida (déficit AT-III o Proteína C) AF de enfermedad hemorrágica o de coagulopatía AF de enfermedad hemorrágica o de coagulopatía Obesidad mórbida Obesidad mórbida Embarazo Embarazo Riesgo de incumplimiento terapéutico: problema social, falta de colaboración Riesgo de incumplimiento terapéutico: problema social, falta de colaboración Negativa del paciente a tratamiento domiciliario Negativa del paciente a tratamiento domiciliario Residencia fuera del área de cobertura de HAD Residencia fuera del área de cobertura de HAD

12 Medicina: Medicina: Sospecha o diagnóstico de TEP Sospecha o diagnóstico de TEP Cuadros infecciosos o febriles de etiología incierta que cursan con TVP Cuadros infecciosos o febriles de etiología incierta que cursan con TVP Paciente con sospecha de neoplasia oculta Paciente con sospecha de neoplasia oculta Paciente con patología médica descompensada que además presenta TVP Paciente con patología médica descompensada que además presenta TVP CRITERIOS DE INGRESO

13 SEGUIMIENTO EN HAD Diagnóstico de TVP proximal confirmada con indicación de tratamiento anticoagulante ambulatorio o sospecha clínica de TVP no confirmada Diagnóstico de TVP proximal confirmada con indicación de tratamiento anticoagulante ambulatorio o sospecha clínica de TVP no confirmada Residencia en área de cobertura de HAD Residencia en área de cobertura de HAD Irún y Hondarribia Irún y Hondarribia Consentimiento del paciente y/o cuidador Consentimiento del paciente y/o cuidador

14 SOSPECHA DE TVP NO CONFIRMADA Sospecha clínica alta, Dímero D + y Eco-Doppler - Sospecha clínica alta, Dímero D + y Eco-Doppler - Un pequeño porcentaje presenta un trombo en territorio distal Un pequeño porcentaje presenta un trombo en territorio distal Escaso riesgo de embolia a no ser de que progrese a territorio proximal. Escaso riesgo de embolia a no ser de que progrese a territorio proximal. Tiempo de progresión: 1 semana Tiempo de progresión: 1 semana Tiempo que se ha establecido para repetir le Eco-doppler Tiempo que se ha establecido para repetir le Eco-doppler No iniciar tratamiento anticoagulante No iniciar tratamiento anticoagulante Si se decide iniciarlo: HBPM como en las TVP distales Si se decide iniciarlo: HBPM como en las TVP distales

15 TRATAMIENTO TVP proximal: TVP proximal: Valorar criterios de ingreso/alta Valorar criterios de ingreso/alta Tratamiento con HBPM Tratamiento con HBPM Tratamiento con Sintrom Tratamiento con Sintrom Recomendaciones generales Recomendaciones generales Documentación a entregar Documentación a entregar

16 TRATAMIENTO CON HBPM Alta a domicilio con seguimiento por HAD: Alta a domicilio con seguimiento por HAD: Enoxaparina: 1,5mg7kg/24h SC Enoxaparina: 1,5mg7kg/24h SC <54kg: 80mg/24h <54kg: 80mg/24h 54-66kg: 100/24h 54-66kg: 100/24h 67-80kg: 120mg/24h 67-80kg: 120mg/24h : 150mg/24h : 150mg/24h Bemiparina 115UI/kg/24h SC Bemiparina 115UI/kg/24h SC <43kg: 5000UI/24h <43kg: 5000UI/24h 44-65kg: 7500UI/24h 44-65kg: 7500UI/24h 66-87kg: 10000UI/24h 66-87kg: 10000UI/24h A partir de las 18:00h 1 / 2 dosis y próxima dosis completa por la mañana A partir de las 18:00h 1 / 2 dosis y próxima dosis completa por la mañana Ingreso en planta: Ingreso en planta: Enoxaparina: 1mg/kg/12 SC Enoxaparina: 1mg/kg/12 SC <60kg: 60mg/12h <60kg: 60mg/12h 60-80kg: 80mg/12h 60-80kg: 80mg/12h >80kg: 100mg/12h >80kg: 100mg/12h

17 TRATAMIENTO TVP proximal: TVP proximal: Valorar criterios de ingreso/alta Valorar criterios de ingreso/alta Tratamiento con HBPM Tratamiento con HBPM Tratamiento con Sintrom Tratamiento con Sintrom Recomendaciones generales Recomendaciones generales Documentación a entregar Documentación a entregar

18 TRATAMIENTO CON SINTROM Iniciar el tratamiento el día del diagnóstico Iniciar el tratamiento el día del diagnóstico Dosis 2mg/día (comprimido de Sintrom 4mg) Dosis 2mg/día (comprimido de Sintrom 4mg) Control en 2 ó 3 días Control en 2 ó 3 días Si coincide con Sábado, Domingo o festivo, el control se realizará el día siguiente hábil más próximo retrasando convenientemente el comienzo del tratamiento Si coincide con Sábado, Domingo o festivo, el control se realizará el día siguiente hábil más próximo retrasando convenientemente el comienzo del tratamiento

19 TRATAMIENTO TVP proximal: TVP proximal: Valorar criterios de ingreso/alta Valorar criterios de ingreso/alta Tratamiento con HBPM Tratamiento con HBPM Tratamiento con Sintrom Tratamiento con Sintrom Recomendaciones generales Recomendaciones generales Documentación a entregar Documentación a entregar

20 RECOMENDACIONES GENERALES Reposo relativo las primeras 48 h con la extremidad elevada. Reposo relativo las primeras 48 h con la extremidad elevada. Deambulación progresiva con vendaje compresivo o media elástica Deambulación progresiva con vendaje compresivo o media elástica Analgesia según intensidad del dolor Analgesia según intensidad del dolor

21 DOCUMENTACIÓN A ENTREGAR Informe de alta de Urgencias Informe de alta de Urgencias Recetas de analgésicos, HBPM y Sintrom Recetas de analgésicos, HBPM y Sintrom Hoja informativa al paciente con TVP (Anexo1) Hoja informativa al paciente con TVP (Anexo1)

22 TVP DISTAL Trombosis que afectan a las ramas de la vena poplítea, pero sin afectar a la misma, y/o a las venas musculares (sóleo-gemelares) Trombosis que afectan a las ramas de la vena poplítea, pero sin afectar a la misma, y/o a las venas musculares (sóleo-gemelares) No requieren control por HAD No requieren control por HAD No requieren ingreso hospitalario No requieren ingreso hospitalario No se solicitará estudio de trombofilia No se solicitará estudio de trombofilia

23 TRATAMIENTO DE TVP DISTAL HBPM igual que en TVP proximal 1 mes HBPM igual que en TVP proximal 1 mes Control en 1 mes en consulta de Cirugía con Eco- doppler (indicar la fecha de la cita con Cirugía y el teléfono de contacto del paciente) Control en 1 mes en consulta de Cirugía con Eco- doppler (indicar la fecha de la cita con Cirugía y el teléfono de contacto del paciente) No progresión: continuar 4-6 s con HBPM No progresión: continuar 4-6 s con HBPM Progresión: iniciar tratamiento con Sintrom Progresión: iniciar tratamiento con Sintrom Derivar a consulta de Hematología-Sintrom Derivar a consulta de Hematología-Sintrom Nuevo control en Cirugía en 3 meses Nuevo control en Cirugía en 3 meses

24 TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL Criterios clínicos Criterios clínicos Eco-doppler venoso si: Eco-doppler venoso si: Duda si afectación de sistema venoso profundo Duda si afectación de sistema venoso profundo Si la afectación de la safena interna o la externa es próxima a su cayado se manejará y tratará como una TVP distal. Si la afectación de la safena interna o la externa es próxima a su cayado se manejará y tratará como una TVP distal.

25 TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: Reposo relativo con la extremidad elevada Reposo relativo con la extremidad elevada Vendaje compresivo y posteriormente media elástica de compresión fuerte Vendaje compresivo y posteriormente media elástica de compresión fuerte Tratamiento local con Thrombocid® pomada Tratamiento local con Thrombocid® pomada AINE VO AINE VO HBPM SC a dosis profiláctica (según peso y/o riesgo) durante 3 semanas HBPM SC a dosis profiláctica (según peso y/o riesgo) durante 3 semanas Seguimiento en consulta de Cirugía en 1 mes Seguimiento en consulta de Cirugía en 1 mes TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL

26 SITUACIONES DE R PARA TTO CON HBPM Hemorragia cerebral o digestiva reciente (2 últimos meses) Hemorragia cerebral o digestiva reciente (2 últimos meses) Sangrado activo o alto riesgo de sangrado (ulcus activo, cirugía mayor reciente, HTA severa no controlable) Sangrado activo o alto riesgo de sangrado (ulcus activo, cirugía mayor reciente, HTA severa no controlable) Trombofilia conocida (déficit AT-III o Prot C) Trombofilia conocida (déficit AT-III o Prot C) AF de enfermedad hemorrágica o de coagulopatía AF de enfermedad hemorrágica o de coagulopatía Alergia a heparina o trombopenia 2ª a heparina Alergia a heparina o trombopenia 2ª a heparina Obesidad mórbida Obesidad mórbida Embarazo Embarazo Cuadros infecciosos o febriles que cursan con TVP asociada Cuadros infecciosos o febriles que cursan con TVP asociada Pacientes con neoplasias conocidas Pacientes con neoplasias conocidas Pacientes con patologías medico-quirúrgicas descompensadas, que cursan con TVP asociada Pacientes con patologías medico-quirúrgicas descompensadas, que cursan con TVP asociada Nefropatía descompensada (IRC estadio IV-V) Nefropatía descompensada (IRC estadio IV-V) Hepatopatía descompensada con alteración del INR Hepatopatía descompensada con alteración del INR IC con Hematología.

27 DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA

28 PRUEBAS A REALIZAR EN URGENCIAS: PRUEBAS A REALIZAR EN URGENCIAS: Historia clínica y exploración física Historia clínica y exploración física CTS: Tª, TA, FC, FR y SatO2 CTS: Tª, TA, FC, FR y SatO2 Analítica: bioquímica básica, hemograma y coagulación Analítica: bioquímica básica, hemograma y coagulación Rx Tórax y ECG Rx Tórax y ECG ECO/TAC abd-pélvico preferente en h ECO/TAC abd-pélvico preferente en h

29 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Diverticulitis aguda que no se asocie a : Diverticulitis aguda que no se asocie a : Sepsis generalizada Sepsis generalizada Absceso Absceso Fístula Fístula Oclusión Oclusión Perforación libre Perforación libre

30 ESTADIFICACIÓN ESTADIO I: confinada a pared cólica + inflamación de grasa pericólica SIN abscesos ESTADIO I: confinada a pared cólica + inflamación de grasa pericólica SIN abscesos ESTADIO II: ESTADIO II: IIa: + abscesos pericólicos de pequeño tamaño (<3cm) IIa: + abscesos pericólicos de pequeño tamaño (<3cm) IIb: + abscesos pericólicos de gran tamaño (>3cm) IIb: + abscesos pericólicos de gran tamaño (>3cm) ESTADIO III: imágenes compatibles con peritonitis difusa (purulenta o fecaloidea) ESTADIO III: imágenes compatibles con peritonitis difusa (purulenta o fecaloidea)

31 CLASIFICACIÓN DIVERTICULITIS LEVE: DIVERTICULITIS LEVE: Engrosamiento pared cólica (>5mm), inflamación de grasa pericólica Engrosamiento pared cólica (>5mm), inflamación de grasa pericólica DIVERTICULITIS GRAVE: DIVERTICULITIS GRAVE: Engrosamiento pared cólica (>5mm), inflamación de grasa pericólica Engrosamiento pared cólica (>5mm), inflamación de grasa pericólica Asociado a 1 ó +: Asociado a 1 ó +: Absceso, aire extraluminal, gastrografin extraluminal Absceso, aire extraluminal, gastrografin extraluminal

32 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Aceptación por el paciente Aceptación por el paciente Edad <80 años Edad <80 años Radiologicamente Estadio I, leve Radiologicamente Estadio I, leve IIa en casos seleccionados IIa en casos seleccionados Paciente inmunocompetente Paciente inmunocompetente Paciente sin tto con corticoides Paciente sin tto con corticoides Buena tolerancia oral (no vómitos) Buena tolerancia oral (no vómitos) Ausencia se signos de sepsis grave: Ausencia se signos de sepsis grave: Hipotensión (TAS<90mmHg) o hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración aguda de la consciencia) Hipotensión (TAS<90mmHg) o hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, alteración aguda de la consciencia) Cobertura sociofamiliar adecuada Cobertura sociofamiliar adecuada Residencia en área de atención domiciliaria Residencia en área de atención domiciliaria

33 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN No aceptación por el paciente No aceptación por el paciente Diverticulitis complicada o grave (estadios II y III) Diverticulitis complicada o grave (estadios II y III) Paciente inmunocomprometido Paciente inmunocomprometido Paciente en tto corticoideo Paciente en tto corticoideo Intolerancia oral (vómitos) Intolerancia oral (vómitos) Signos de sepsis grave Signos de sepsis grave Patología médica severa Patología médica severa Residencia fuera del área de atención domiciliaria Residencia fuera del área de atención domiciliaria Obesidad mórbida Obesidad mórbida

34 ACTUACIÓN Diverticulitis leve + criterios de inclusión: Diverticulitis leve + criterios de inclusión: Ingreso con ertapenem 1gr/24 h IV 7-10 días Ingreso con ertapenem 1gr/24 h IV 7-10 días Alérgicos a Carbapenemes: Alérgicos a Carbapenemes: Metronidazol + Levofloxacino IV Metronidazol + Levofloxacino IV Si valvulopatía: Si valvulopatía: Piperacilina/tazobactam 4/0,5mg/6 horas IV Piperacilina/tazobactam 4/0,5mg/6 horas IV Dieta líquida 3º día dieta progresiva Dieta líquida 3º día dieta progresiva Confirmada la diverticulitis alta con HAD Confirmada la diverticulitis alta con HAD Diverticulitis fuera de protocolo: Diverticulitis fuera de protocolo: Ingreso con Augmentine 1gr/8h IV Ingreso con Augmentine 1gr/8h IV Si alergia: Metronidazol 500mg/8 horas + Ciprofloxacino 200mg/12 h IV Si alergia: Metronidazol 500mg/8 horas + Ciprofloxacino 200mg/12 h IV

35 INTERCONSULTA A HAD Días laborables: 8:00h a 20:00h Días laborables: 8:00h a 20:00h Sábados, domingos y festivos: 8:00 a 14:00h Sábados, domingos y festivos: 8:00 a 14:00h Teléfonos: Teléfonos: Despacho: 7712 Despacho: 7712 Móvil de guardia: Móvil de guardia:


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