Trinidad López C, Aguilar Arjona J

Presentación del tema: "Trinidad López C, Aguilar Arjona J"— Transcripción de la presentación:

1 VALOR PRONÓSTICO DE LA TC-MULTIDETECTOR EN EL EMBOLISMO AGUDO DE PULMÓN.
Trinidad López C, Aguilar Arjona J.A, Calatayud Moscoso del Prado J, Castellón Plaza D, Prada Gonzalez R, Tardáguila de la Fuente G, Varela Conde R.

2 INTRODUCCION El Tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo es una enfermedad frecuente que afecta cada año a 1.5 millones de personas en Europa y representa 1-2 % de los ingresos hospitalarios. La angio-TC de arterias pulmonares se ha convertido en la técnica diagnóstica de elección en los pacientes con sospecha TEP. La estratificación del pronóstico es importante para definir las estrategias terapéuticas. La presentación clínica es el predictor más importante de riesgo de muerte, sin embargo se esta intentando estratificar el riesgo con los hallazgos en las técnicas de imagen

3 INTRODUCCION La disfunción aguda del ventrículo derecho (VD) es el factor pronóstico más importante. Puede ser identificada en la Angio-TC valorando parámetros como el ratio VD/VI y el desplazamiento del tabique interventricular (TIV). Pueden ser considerados como factores pronósticos la extensión de la trombosis y los diámetros de la arteria pulmonar (AP), vena cava superior (VCS) y ácigos. El valor de estos parámetros como factores predictivos a corto plazo de la severidad y mortalidad, es objeto de discusión en la literatura.

4 OBJETIVOS Determinar cuales son los parámetros valorables en el TCMD en pacientes con TEP agudo. Definir los criterios de severidad en la TC que ayudarían a estratificar el riesgo de los pacientes, guiar la selección del tratamiento y monitorizar la eficacia del mismo.

5 MATERIAL Y METODO Estudio retrospectivo.
Desde junio de 2006 hasta octubre de 2007 se recogen todos los casos de TEP agudo confirmados con Angio-TC de arterias pulmonares. Criterios de inclusión: 1.- Angio-TC de arterias pulmonares con diagnóstico positivo de TEP agudo. Criterios de exclusión: 1.-Signos de TEP crónico. Engrosamiento de la pared de VD > 6 mm. 2.-Presencia de patología concomitante en el tórax que puede interferir en los parámetros analizados. 3.-Estudios de mala calidad técnica (obesidad, artefactos de movimiento, tinción inadecuada de arterias pulmonares). 4.-Hallazgos radiológicos no concluyentes de TEP agudo.

6 MATERIAL Y METODO TCMD de 16 ó 64 filas de detectores: Colimación de detector de mm, 90mAs, 100Kv. 100 cc de contraste iodado no iónico (300 mg/ml) a 4cc/seg. Tiempo de retraso: se calcula de forma automatizada midiendo la densidad en la arteria pulmonar principal. No sincronización con ECG. Cortes axiales, proyección de cuatro cámaras y eje corto. Lectura por dos radiólogos de manera independiente. Tercera lectura consensuada cuando hubo desacuerdo.

7 MATERIAL Y METODO Cuantitativos: Cualitativos: .-Diámetro de VCS.
.-Diámetro de la vena acigos. .-Diámetro de la arteria pulmonar principal. .-Ratio VD/VI. .-Extensión del trombo. Cualitativos: .-Rectificación ó desplazamiento paradójico del TIV. .-Reflujo de contraste a VCI y/ó venas suprahepáticas. .-Signos de fallo cardiaco derecho: derrame pleural, derrame pericárdico, congestión hepática. .-Presencia o ausencia de infarto pulmonar.

8 MATERIAL Y METODO El diámetro de la VCS se mide en cortes axiales cuando se observa la unión con la ácigos. La ácigos se mide cuando aparece la bifurcación traqueal. El diámetro de la arteria pulmonar principal se mide por encima del plano valvular.

9 MATERIAL Y METODO Desplazamiento del tabique interventricular: En el eje corto se considera que está presente cuando hay desplazamiento hacia el ventrículo izquierdo o aparece rectificado. RATIO VD/VI: proyección cuatro cámaras, tomando el diámetro máximo a la altura de las válvulas tricúspide y mitral respectivamente.

10 MATERIAL Y METODO Extension del trombo. Score de Qanadli.
A cada arteria segmentaria se le asigna el valor 1. A cada lobar un valor que se corresponde con el número de segmetarias que salen de ella. Cuando la obstrucción es completa se multiplica por un factor de 2. El valor máximo es de 40. El resultado se expresa en porcentaje.

11 MATERIAL Y METODO Trombo afectando a ambas arterias pulmonares. El porcentaje de extensión es de un 50%.

12 MATERIAL Y METODO Historia clínica: antecedentes HTA, cardiopatía, EPOC y TVP. Ingreso en UCI o en planta. Informe de alta: alta hospitalaria o éxitus. Criterios de gravedad: ingreso en UCI y/o muerte del paciente durante el ingreso atribuible al TEP. Análisis estadístico: SPSS versión para Windows. .-Concordancia interobservador: Coeficiente de Correlación intraclase para variables cuantitativas y el Coeficiente de Correlación kappa para variables cualitativas. .-Relación de cada uno de los parámetros analizados con la gravedad: Coeficiente de correlación de Pearson, Chi-cuadrado o test exacto de Fisher para variables cualitativas y ANOVA para las cuantitativas. Un valor de p< 0,05 se consideró diferencia estadísticamente significativa.

13 Mujer de 83 años que acude a urgencias por disnea.
Presenta émbolos afectando a ambas arterias pulmonares principales. Desviación del tabique interventricular en el eje corto. Ratio VD/VI: 1.8 Reflujo de contraste a VCI. Presenta un TEP agudo con signos de disfunción del VD.

14 RESULTADOS 72 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, 31 hombres y 41 mujeres. Edad media 68 años (rango 16-94). Ingresaron en UCI 8 pacientes (11.1%) y 3 de ellos fallecieron (37.5%). Fueron éxitus 7 (9.7%). Grupo de gravedad 12 (16.6%). Duración del ingreso:10.76 días de media (rango 1-54). Antecedentes: HTA 44.4%, EPOC 13.9% y cardiopatía 16.7%

15 RESULTADOS Diámetro Media (rango) D. Standard Arteria pulmonar
Valores medios de los parámetros cuantitativos estudiados (Media, Rango y Desviación Standard) . Diámetro Media (rango) D. Standard Arteria pulmonar 28.73mm (20-43) 4.8 VCS 17.63mm (10-26) 3.58 Azigos 8.37mm (6-13) 1.72 Ratio VD/VI 1.26 ( ) 0.54 Diámetro medio de AP en grupo de gravedad mm y en el grupo de no gravedad 28,56 mm. Diámetro medio de VCS y mm respectivamente.

16 RESULTADOS Concordancia interobservador Arteria pulmonar 0,925 VCS
0,802 Acigos 0,509 Índice de obstrucción 0,875 Ratio VD/VI 0,878 Desplazamiento TIV 0,486 Reflujo VCI 0,727 Infarto pulmonar 0,557 La concordancia interobservador fue excelente para todos los parámetros excepto para valorar el desplazamiento del TIV, el diámetro de la azigos y la presencia de infarto pulmonar.

17 RESULTADOS RELACIÓN DE LOS PARAMETROS ESTUDIADOS CON LA GRAVEDAD
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas: Sexo: 29% de los hombres sufrieron TEP grave y solo el 7.3 % de las mujeres (p 0.014). Desplazamiento del TIV (p 0.042). Ratio VD/VI: No se encontraron diferencias significativas para valores ≥ 1 ni ≥ 1.5. Un ratio ≥ 2 aunque no es estadísticamente significativo, tiene tendencia a la significación (p 0.055). Ninguno de los otros parámetros analizados mostró relación significativa con la gravedad

18 RESULTADOS Ratio VD/VI y desplazamiento del TIV como predictores de gravedad Sensibilidad Especificidad VPP VPN VD/VI ≥1 75% 30.5% 18% 85.7% VD/VI ≥ 1.5 41.6% 81.3% 31% 87.3% VD/VI ≥ 2 33.3% 90% 40% 87% TIV 50% 78.3% 31.6% 88.7% VD/VI≥1 y TIV 76.7% 30% 88.5%

19 RESULTADOS Ratio VD/VI:
Varios estudios demuestran relación entre el ratio y la mortalidad a corto plazo en los pacientes con TEP agudo. Nosotros no encontramos relación entre gravedad del TEP y el ratio VD/VI para valores ≥ 1 ó 1.5. Cuando situamos el umbral de corte en 2 los resultados tienen tendencia a la significación (p 0.055) probablemente aumentando el tamaño de la muestra obtendríamos significación estadística. Igual que en la mayoría de los estudios publicados encontramos un VPP bajo y un VPN alto. El ratio VD/VI puede ser utilizado como un predictor de gravedad pero, por si solo no puede usarse para indicar el tratamiento.

20 Mujer de 58 años con TEP bilateral.
Presenta: Dilatación de AP: 30mm Índice de obstrucción del 50%. Ratio VD/VI: 2.5 Desviación del tabique interventricular. Recibió terapia anticoagulante y fue dado de alta a los 7 días. No requirió ingreso en UCI.

21 Mismo paciente 4 meses después.
Han desaparecido los signos de severidad. El diámetro de la AP: 20 mm, Ratio VD/VI: 0.8 y no hay desplazamiento del tabique interventricular

22 DISCUSION Desplazamiento del TIV:
El desplazamiento paradójico fue significativamente mas frecuente en los pacientes que fueron éxitus y/ó requirieron ingreso en UCI. Sensibilidad 50%, Especificidad 78.3%, VPP 31.6% y VPN 88.7% Al igual que en la mayoría de los estudios publicados la concordancia interobservador es mala por lo tanto, no mejora a pesar de utilizar la proyección en eje corto y TCMD. Esto lo convierte en un parámetro con valor pronóstico pero de poca utilidad en la práctica clínica.

23 DISCUSION Índice de obstrucción del lecho arterial pulmonar:
Hay controversia e la literatura. Algunos autores demuestran relación entre índice de obstrucción y mortalidad a corto plazo tanto utilizando el score de Qanadli como el de Mastora. Los resultados son significativos para de índices del 40-60%, según los estudios. Otros estudios no encuentran relación entre carga embólica y mortalidad. Nosotros no encontramos relación significativa entre el grado de obstrucción del árbol arterial pulmonar y el ingreso en UCI y /o éxitus .

24 LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Estudio retrospectivo. Sin monitorización con el ECG que puede dar lugar a errores en las medidas. No se analizan parámetros clínicos ni el tratamiento.

25 CONCLUSIONES La concordancia interobservador es buena para todos los parámetros medidos excepto para el desplazamiento paradójico del tabique interventricular, diámetro de la vena acigos o presencia de infarto pulmonar. Los únicos parámetros que mostraron valor estadísticamente significativo para predecir gravedad fueron el sexo varón y el desplazamiento paradójico del TIV. El ratio VD/VI mayor a 1 y el desplazamiento paradójico del TIV tienen una especificidad y un VPN altos por lo que pueden ser utilizados como factores pronóstico.

26 CONCLUSIONES La angio-TC de arterias pulmonares debe de ser evaluado de forma metódica y aportar información no solo de la presencia o ausencia de embolismo pulmonar sino también del índice de obstrucción vascular y de la función del VD.