¿Cómo diagnosticar embolia pulmonar?

Presentación del tema: "¿Cómo diagnosticar embolia pulmonar?"— Transcripción de la presentación:

1 ¿Cómo diagnosticar embolia pulmonar?
Dr. Guillermo Rojas Castillo Emergenciólogo HN “LNS” PNP

2 La investigación diagnóstica en casos de EP permanece problemática y controversial, nadie tiene el protocolo perfecto. Cada hospital debe desarrollar sus propias estrategias para el diagnóstico y manejo. Aproximadamente el 70% de pacientes en los que se sospecha EP no lo tienen. EP es casi siempre una complicación de TVP(81% dx por flebografía).

3 Introducción El tromboembolismo (TEP),trastorno fisiopatológico originado por oclusión del canal arterial pulmonar. Generalmente debido a émbolos sanguíneos procedentes del sistema venoso profundo de los miembros inferiores y raramente a émbolos constituidos por tumores, líquido amniótico, aire, grasa o cuerpos extraños.

4 TEP - etiología Principal fuente de EP es TVP de MIs (90-95% de casos): < 50% de EP tienen síntomas o signos de TVP Sólo en 50% de EP se puede documentar TVP 10% restantes EP: trombos de aurícula, venas yugulares, axilares o subclavias

5 Factores Predisponentes
Estasis venosa por ICC o por insuficiencia venosa crónica Lesión por traumatismo o cirugía mayor Consumo de ACOs Edad > 40 años

6 Factores Predisponentes
Inmovilización prolongada (> 4d) Neoplasias con compresión del sistema venoso profundo. Estados de hipercoagulabilidad primaria Accidente Cerebrovascular

7 Factores Predisponentes
Parto y puerperio Antecedentes de TEP o TVP

8 Fisiopatología Incremento de la resistencia vascular pulmonar.
Falla en intercambio gaseoso. Hiperventilación alveolar. Incremento de la resistencia de las vías aéreas. Disminución de la compliance pulmonar. Disfunción del ventrículo derecho.

9 TEP - Fisiopatología

10 TEP – Cuadro Clínico Síntomas Clásicos de TEP:
dolor torácico de inicio súbito (pleurítico) dificultad respiratoria tos diafóresis ansiedad hemoptisis

11 88 84 53 30 27 13 Síntoma (%) Dolor Torácico Disnea Tos Hemoptisis
Diaforesis 27 Síncope 13

12 TEP – Cuadro Clínico Taquicardia Taquipnea
Signos muy variables, los más frecuentes son: Taquicardia Taquipnea Crépitos, roncos o sibilantes localizados Acentuación componente pulmonar 2º RC

13 Taquípnea Crepitantes Refuerzo 2º Tono Taquicardia
Signos (%) Taquípnea 92 Crepitantes 58 Refuerzo 2º Tono 53 Taquicardia 44 Fiebre (Tº >37.8ºC) 43 Galope 34 Edemas 24 Soplo 23

14 TEP – Cuadro Clínico Tres presentaciones clínicas mayores:
Disnea c/ o s/ dolor torácico pleurítico y hemoptisis Inestabilidad hemodinámica y síncope (usual asociado c/ TEP masivo) Simulando neumonía o IC indolentes, especialmente en el anciano

15 Gases arteriales Hallazgos frecuentes:
Hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria PO2 (< 80 mmHg) y PCO2 Gradiente A-a aumentada (> 20) PIOPED: 26% de casos TEP presentaron PO2 > 80 mmHg Gradiente normal, PO2 >80 y PCO2 >35: TEP en 38% (s/ patología C-P subyacente) y en 14% (c/ patología C-P previa)

16 Dímero D Producto de degradación de la fibrina (lisis de la fibrina por la plasmina) Valor Dx: de exclusión cuando negativo (alta sensibilidad, pero muy baja especificidad) Cifra Positiva: valor predictivo (+) de 44% Cifra Negativa: valor predictivo (-) del 98%.

17 Activación Fibrinolisis Factor XIII Trombina Factor XIIIa Fibrinogeno
Coagulos De Fibrina Monómeros de fibrina Plasmina Productos de Degradación del fibrinógeno D D D – Dimeros (XDP) Fibrinolisis

18 Rx tórax Normal en ~ 60% de casos
40% c/ hallazgos: por lo general inespecíficos Signos clásicos de infarto (infrecuentes): Infiltrado en cuña, (Joroba de Hampton) Areas de oligemia (Signo de WestermarK)

19 Rx tórax Si existe infarto pulmonar: infiltrado alveolar localizado, en forma de cuña, generalmente basal, con borde inferior convexo (joroba de Hampton) . Truncamiento (signo del nudillo) o afilamiento (cola de ratón) de imágenes vasculares.

20 Rx tórax Atelectasias basales (laminares) con elevación de hemidiafragma. Derrame pleural. Ensanchamiento de la silueta cardíaca o de hilios pulmonares.

21 Electrocardiograma En 85% de casos alteraciones no específicas
En pequeño porcentaje puede aportar datos de sobrecarga aguda de cavidades derechas: Clásico patrón S1Q3T3 sólo en 10% de casos > frec muestra taquicardia supraventricular

22 TEP - Diagnóstico TAC Helicoidal c/ contraste:
Detecta émbolos en arterias pulmonares principales, lobares y segmentales Alta especificidad (81-97%), sensibilidad baja (53-60%) para Dx TEP aguda Ventaja: diferencia TEP agudo o crónico

23 TAC Helicoidal c/ contraste
Detecta émbolos en arterias pulmonares principales, lobares y segmentales. Alta especificidad (81-97%), sensibilidad baja (53-60%) para Dx TEP aguda. Ventaja: diferencia TEP agudo o crónico.

24 Gammagrafía Pulmonar V/Q
Scan de Ventilación: paciente inhala gas radiactivo (ej. Tecnecium DTPA), y es medido con cámara gamma en 4 a 6 posiciones. Scan de Perfusión: paciente recibe albúmina marcada con tecnecio, imágenes se toman en las mismas posiciones.

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28 Gammagrafía Pulmonar de Perfusión
Limitaciones: Diagnóstico menor 30 a 50 % de los casos. Falso positivo de alta probabilidad, previo a EP no resuelto. Enfermedad cardiopulmonar previa, prueba menos confiable. EP puede causar broncoconstricción vagal , efusión pleural o infiltrados causando un scan anormal de ventilación.

29 Gammagrafía Pulmonar de Perfusión
Alta sensibilidad, cerca del 100% y baja especificidad, por lo que resultados deben informarse en tres categorias: Exclusión del diagnóstico Confirmación del Diagnóstico Indeterminada

30 Otras exploraciones complementarias
Hematimetría completa Bioquímica sanguinea: U, Cr, Na, K, CK, AST, ALT, BB Perfil de coagulación Arteriografía pulmonar selectiva, única prueba que asegura Dx por demostración directa del trombo Pletismografía, flebografía isotópica y la ultrasonografía (doppler)

31 Angiografia Pulmonar Es el Gold estándar para el DX EP sin embargo 3 % no es diagnótico. Examen invasivo. Complicaciones menores en el 5% usualmente relacionada a la inserción del catéter o reacción a la sustancia de contraste. 1% de los pacientes tienen complicaciones mayores (distress respiratorio, hematomas )

32 Angiografia Pulmonar Indicaciones:
Datos clínicos y tests no invasivos contradictorios. Scan V/Q de alta probabilidad: si tienen alto riesgo de anticoagulación o si se está considerando trombolisis o interrupción de la vena cava Puede ser apropiada como examen diagnóstico inicial en pacientes hemodinamicamentes inestables

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34 Hallazgos Ecocardiográficos en Pacientes con EP
% Dilatación de la arteria pulmonar derecha Ventriculo derecho dilatado  E/F de la valvula mitral  dimensiones del ventriculo izquierdo Motilidad anormal del septum IV Embolo en la arteria pulmonar derecha Trombo en la auricula o ventriculo derechos Normal

35 TEP – Diagnóstico Pruebas básicas: Pruebas Objetivas:
(Soportan Dx de EP y eliminan alternativas) - Gases arteriales - EKG - Rx tórax Pruebas Objetivas: Gammagrafía V/P - TAC helicoidal RMN - Arteriografía pulmonar Ecocardiogradía

36 TEP – Diagnóstico Dx de TEP se basa en:
Sospecha clínica (probabilidad clínica) Datos exámenes auxiliares Resultado estudios diagnósticos específicos

37 Ultrasonografia venosa
Factor de Riesgo Síntomas Signos Sospecha TEP Dimero D Rx Tórax Ecocardio Si es (+) Scan V/P TAC Torax Trate si (+) Pare si (-) Dudoso Pare si es (-) Ultrasonografia venosa Trate si (+) Angiografía Pulmonar

38 Estimación de la Probabilidad de Embolismo Pulmonar
Alta Factor de riesgo presente más (85-100%) Inexplicable disnea, taquípnea o dolor pleurítico, Irexplicale alteración radiográfica o anormalidad en el intercambio gaseoso. Intermedia Ni alta o baja probablidad. (16-84%) Baja Factor de riesgo ausente (1-15%) Disnea, taquípnea o dolor leurítico presnete, pero explicable por otra causa. Alteración radiográfica o el Aga presente pero explicable por otra causa. PIOPED Investigators.JAMA 263: 2753; 1990

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41 Diagnóstico diferencial
Dolor torácico Osteomuscular Coronario Neumotórax Pericarditis Pleuritis Neumonía Disección aórtica Esofágico Disnea Obstrucción bronquial aguda/crónica reagudizada EAP Atelectasia Neumotórax Neumonía

42 Diagnóstico diferencial
Hemoptisis Carcinoma bronquial Tuberculosis Estenosis mitral Bronquitis aguda, Neumonía Shock IMA Neumotórax a tensión Hipovolemia Sepsis