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CALCIOANTAGONISTAS E IVABRADINA Ana García Campos. MIR III Cardiología Tutora : Raquel Marzoa Rivas 13 mayo 2009.

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1 CALCIOANTAGONISTAS E IVABRADINA Ana García Campos. MIR III Cardiología Tutora : Raquel Marzoa Rivas 13 mayo 2009

2 CALCIOANTAGONISTAS Abernethy DR, Schwartz JB. N Engl J Med. 4;341(19):

3 PAPAVERINA Años 60 VERAPAMILO Espasmolítico Vasodilatador Cronotropo (-) Inotropo (-) Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes

4 MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS Inhiben el canal de Calcio dependiente de voltaje tipo L Ca 2+ D D V V DHP Ca 2+ relajación del m liso vascular < contractilidad miocárdica < automaticidad NS < conductividad NAV VASODILATADORES ANTIHIPERTENSIVOS ANTIANGINOSOS ANTIARRÍTMICOS ANTIANGINOSOS EFECTOS m liso vascular miocardio ¿ANTIATEROGÉNICOS? Tulenko TN et al. Am Heart J. 2001;141:S1-11 PREVENT Pitt B et al. Circulation 2000;102: INTACT Lichtlen PR et al. Lancet 1990;335: IMAGEN: Naghavi M. Circulation 2003;108: ELSA Zanchetti A et al. Circulation 2002;106:2422

5 Tulenko TN et al. Am Heart J. 2001;141:S1-11 PREVENT Pitt B et al. Circulation 2000;102: INTACT Lichtlen PR et al. Lancet 1990;335: MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOSX ¿¿ANTIATEROGÉNICOS?? CALCIOANTAGONISTAS IMAGEN: Naghavi M. Circulation 2003;108: ELSA Zanchetti A et al. Circulation 2002;106:2422 X X X X INTACT PREVENT ELSA Nifedipino Amlodipino Lacidipino CAMELOT

6 OFERTA O2DEMANDA O2 MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS Flujo coronario Transporte de O2 Contractilidad Tensión pared VI Frecuencia Cardiaca MIOCARDIO ISQUEMIA Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders.

7 ISQUEMIA OFERTA O2 MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS Flujo coronario Transporte de O2 Contractilidad Tensión pared VI Frecuencia Cardiaca Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders. OFERTA O2 DEMANDA O2 MIOCARDIO CALCIOANTAGONISTAS

8 OFERTA O2DEMANDA O2 MECANISMO DE ACCIÓN Y EFECTOS Flujo coronario Transporte de O2 Contractilidad Tensión pared VI Frecuencia Cardiaca MIOCARDIO Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders. CALCIOANTAGONISTAS

9 TIPOS DIHIDROPIRIDÍNICOS NO DIHIDROPIRIDÍNICOS Nifedipino Amlodipino Nicaripino Nimodipino Felodipino… Nifedipino Amlodipino Nicaripino Nimodipino Felodipino… FENILALQUILAMINAS o Verapamilo BENZOTIAZEPINAS o Diltiazem FENILALQUILAMINAS o Verapamilo BENZOTIAZEPINAS o Diltiazem VERAPAMILO DILTIAZEM AMLODIPINO NIFEDIPINO CALCIOANTAGONISTAS Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes

10 TIPOS CALCIOANTAGONISTAS DIHIDROPIRIDÍNICOS Nifedipino Amlodipino Nicaripino Nimodipino Felodipino… Nifedipino Amlodipino Nicaripino Nimodipino Felodipino… vasodilatación Cronotropismo Dromotropismo Inotropismo Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes NO DIHIDROPIRIDÍNICOS FENILALQUILAMINAS o Verapamilo BENZOTIAZEPINAS o Diltiazem FENILALQUILAMINAS o Verapamilo BENZOTIAZEPINAS o Diltiazem

11 TIPOS CALCIOANTAGONISTAS DIHIDROPIRIDÍNICOS Nifedipino Amlodipino Nicaripino Nimodipino Felodipino… Nifedipino Amlodipino Nicaripino Nimodipino Felodipino… vasodilatación Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes OFERTA O2 DEMANDA O2 Flujo coronario Transporte de O2 Contractilidad Tensión pared VI Frecuencia Cardiaca MIOCARDIO

12 TIPOS CALCIOANTAGONISTAS DIHIDROPIRIDÍNICOS Nifedipino Amlodipino Nicaripino Nimodipino Felodipino… Nifedipino Amlodipino Nicaripino Nimodipino Felodipino… vasodilatación Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes Taquicardia refleja Selectividad vascular Activación adrenérgica -lecho coronario -m esquelético -renales -gastrointestinales -cerebrales + - Vasodilatación < resistencia coronaria > flujo coronario ¿promueve desarrollo de colaterales? Henry PD et al. Am J Cardiol 1979;44:817 Kitakaze M et al. Circulation. 2000;101:

13 TIPOS CALCIOANTAGONISTAS Cronotropismo Dromotropismo Inotropismo Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes OFERTA O2 DEMANDA O2 Flujo coronario Transporte de O2 Contractilidad Tensión pared VI Frecuencia Cardiaca MIOCARDIO NO DIHIDROPIRIDÍNICOS FENILALQUILAMINAS o Verapamilo BENZOTIAZEPINAS o Diltiazem FENILALQUILAMINAS o Verapamilo BENZOTIAZEPINAS o Diltiazem

14 TIPOS CALCIOANTAGONISTAS VERAPAMILO Vasodilatador mucho menos potente que DHP Puede exacerbar IC si disfunción ventricular Vasodilatador mucho menos potente que DHP Puede exacerbar IC si disfunción ventricular Cronotropismo Dromotropismo Inotropismo Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes OFERTA O2 DEMANDA O2 Flujo coronario Transporte de O2 Contractilidad Tensión pared VI Frecuencia Cardiaca MIOCARDIO

15 TIPOS CALCIOANTAGONISTAS DILTIAZEM Vasodilatador coronario potente mejora flujo coronario (epicárdico, colaterales, miocardio isquémico y N ) Vasodilatador periférico ligero Crono/Dromo/Inotropo negativo menos potente que Verapamilo Vasodilatador coronario potente mejora flujo coronario (epicárdico, colaterales, miocardio isquémico y N ) Vasodilatador periférico ligero Crono/Dromo/Inotropo negativo menos potente que Verapamilo Cronotropismo Dromotropismo Inotropismo Bloqueador Canales Ca L voltaje-dependientes OFERTA O2 DEMANDA O2 Flujo coronario Transporte de O2 Contractilidad Tensión pared VI Frecuencia Cardiaca MIOCARDIO Entre las DHP y el Verapamilo Mejor tolerado

16 EFECTOS ADVERSOS Efecto sobre m liso intestinal POR VASODILATACIÓN Reflujo gastroesofágico Estreñimiento Náuseas ( principalmente Verapamilo ) Reflujo gastroesofágico Estreñimiento Náuseas ( principalmente Verapamilo ) Cefalea Rubor facial Mareos Edema periférico Taquicardia refleja Hipotensión (10% pacientes con Nifedipino de acción corta) Cefalea Rubor facial Mareos Edema periférico Taquicardia refleja Hipotensión (10% pacientes con Nifedipino de acción corta) BRADICARDIA (Verapamilo y Diltiazem) OTROS (menos frecuentes) HIPERSENSIBILIDAD Poliuria, disuria Disfunción eréctil Hipertransaminasemia transitoria Hiperplasia gingival (Verapamilo) Poliuria, disuria Disfunción eréctil Hipertransaminasemia transitoria Hiperplasia gingival (Verapamilo)

17 EFECTOS ADVERSOS INTOXICACIÓN BRADICARDIA HIPOTENSIÓN Barrueto F. Calcium channel blocker intoxication. UpToDate 2006 Greene SL et al. Intensive Care Med Nov;33(11): TRATAMIENTO Volumen Lavado gástrico / Carbón activo Atropina iv Calcio iv (Gluconato ó Cloruro) monitorizar calcemia y ECG Glucagón (5 mg / 10 min) AMINAS: Noradrenalina Insulina y Glucosa Hiperinsulinemia / euglucemia Amrinona ¡ojo con hipoTA! MEDIDAS INVASIVAS: Marcapasos provisional BIACP Bypass cardiopulmonar Hemodiálisis no eficaz Salhanick et al. Drug Saf 2003; 26:65. Abernethy DR. N Eng J Med 1999;341:1447

18 FÁRMACO BIODISPONIBI LIDAD INICIO DE ACCIÓN V.O. (horas) (horas)PICO(horas)SEMIVIDAPLASMÁTICA(horas)ELIMINACIÓN VERAPAMILO 20-35% Renal y hepática DILTIAZEM 40-65% Hepática AMLODIPINO 65-90% Hepática NIFEDIPINO Hepática NIFEDIPINO (OROS) 45-70% * 10 Hepática FARMACOCINÉTICA Importante efecto de primer paso hepático Murphy JG, Lloyd MA. Mayo Clinic Cardiology Concise Textbook. 3ª ed.

19 INTERACCIONES FARMACOLÓGICASFÁRMACO AUMENTA LOS NIVELES DE SUS NIVELES AUMENTAN CON SUS NIVELES DISMINUYEN CON VERAPAMILO Digoxina Propranolol, Metoprolol Teofilina Carbamezepina Ciclosporina Carbamezepina Cimetidina Fenobarbital DILTIAZEM Propranolol Ciclosporina Carbamacepina Litio Tacrolimus Flecainida Cimetidina Ranitidina Rifampicina NIFEDIPINO Digoxina Prazosina Cimetidina Fenitoína Rifampicina Metabolismo por Citocromo P450 CYP 3A4 Metabolismo por Citocromo P450 CYP 3A4

20 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INDICACIONES CV CARDIOPATÍA ISQUÉMICA o Angina estable o Sd Coronarios Agudos o Angina vasoespástica HTA ARRITMIAS o Supraventriculares Taquicardia sinusal inapropiada Taquicardia por reentrada (NS, NAV o AV) Taquicardia auricular Flutter Auricular Fibrilación Auricular o Ventriculares TV idiopática del TSVD TV idiopática del VI HTAP primaria Disfunción diastólica MCH Obstructiva Vasoespasmo cerebral tras hemorragia subaracnoidea (Nimodipino) CARDIOPATÍA ISQUÉMICA o Angina estable o Sd Coronarios Agudos o Angina vasoespástica HTA ARRITMIAS o Supraventriculares Taquicardia sinusal inapropiada Taquicardia por reentrada (NS, NAV o AV) Taquicardia auricular Flutter Auricular Fibrilación Auricular o Ventriculares TV idiopática del TSVD TV idiopática del VI HTAP primaria Disfunción diastólica MCH Obstructiva Vasoespasmo cerebral tras hemorragia subaracnoidea (Nimodipino) CONTRAINDICACIONES VERAPAMILO/ DILTIAZEM VERAPAMILO/ DILTIAZEM Sd del seno enfermo Afectación del nodo AV ICC Toxicidad por Digoxina (Verapamilo) Sd del seno enfermo Afectación del nodo AV ICC Toxicidad por Digoxina (Verapamilo) NIFEDIPINO DE ACCIÓN CORTA NIFEDIPINO DE ACCIÓN CORTA SD CORONARIOS AGUDOS Pueden exacerbar la isquemia Disfunción sistólica severa de VI SD CORONARIOS AGUDOS Pueden exacerbar la isquemia Disfunción sistólica severa de VI

21 ANGINA ESTABLE TODOS SON EFECTIVOS

22 ¿Es seguro el uso de DHP en pacientes con EAC? PERO… ANGINA ESTABLE Furberg CD et al. Circulation. 1995;92:

23 DIHIDROPIRIDINAS EVENTOS NO DUROS: MORTALIDAD: IMAGE 208 pacientes con AE Nifedipino R 20 mg/12h vs Metoprolol 200 mg/d durante 6 sem Asociación vs un fármaco + placebo durante 4 sem Mejoría Tº hasta descenso ST 1 mm en ambos y con la asociación IMAGE: Savonitto S et al. J Am Coll Cardiol 1996;27:311 ACTION: Poole-Wilson PA et al. Lancet 2004; 364: 849 CAMELOT: Nissen SE et al. JAMA 2004;292:2217 ACTION 7665 pacientes con AE tratados con BB +/- nitratos Nifedipino GITS de liberación ampliada 60 mg/d vs placebo Mortalidad + evento CV mayor (sin efecto significativo) Menor necesidad de coronariografía, ICP y CABG Nifedipino GITS es seguro ANGINA ESTABLE Episodios de angina Consumo de NTG sl Tº de ej hasta isquemia Amlodipino vs placebo 103 pacientes con AE Amlodipino 10 mg/d vs placebo sem Mejoría Tº de ejercicio, episodios de angina, uso de NTG sl CAMELOT Amlodipino vs Enalapril vs placebo. Similar disminución de eventos Amlodipino y Enalapril. Ezekowitz MD et al. Am Heart J :527

24 VERAPAMILO y DILTIAZEM Múltiples estudios con placebo en AE (años 80s) eficaces Johnson SM et al. Am J Med 1981;71:443 Van Dijk RB et al. Eur Heart J 1988;9:1194 ANGINA ESTABLE Episodios de angina Consumo de NTG sl Tº de ej hasta isquemia Verapamilo vs Propranolol Alternativa a Betabloqueantes eficaz y segura en Angina Estable Diltiazem vs Metoprolol COMPARADOS CON DHP: Mayor Tº de ej con Verapamilo que con Nifedipino Igual Tº de ej con Dialtiazem y Nifedipino, pero mejor tolerado Diltiazem Subramanian VB et al. Am J Cardiol 1982;50:696 Klinke WP et al. JACC 1988;12:1562 EVENTOS NO DUROS:

25 COMBINACIONES Las tres aumentan el Tº de ej Amlodipino solo, es menos efectivo disminuyendo los datos de isquemia en la monitorización Frishman WH et al. Am J Cardiol 1999;83:507 Strauss WE et al. Circulation 1985;71:951 Dunselman PHJM et al. Am J Cardiol 1998;81:128 ANGINA ESTABLE Episodios de angina Consumo de NTG sl Tº de ej hasta isquemia Amlodipino vs Verapamilo vs Amlodipino + Atenolol Verapamilo/Diltiazem + Betabloqueante Probablemente la combinación más efectiva > incidencia de efectos adversos Amlodipino + Atenolol Aumenta el Tº de ej, y disminuye los datos de isquemia en Angina precoz EVENTOS NO DUROS:

26 ANGINA ESTABLE GUÍAS ESC 2006 No hay evidencia para su Uso por motivos pronósticos No hay evidencia para su Uso por motivos pronósticos

27 LAS GUÍAS DICEN En monoterapia (CaA de acción prolongada) si intolerancia o ausencia de eficacia de betabloqeantes (I) (ESC06 y AHA07) En combinación con betabloqueantes si eficacia insuficiente de estos (I) (ESC06 y AHA07) Evitar preparados de acción corta (I) (AHA07) Verapamilo/Diltiazem de acción prolongada en monoterapia en lugar de betabloqueantes como tratamiento inicial (IIa) (AHA07) En monoterapia (CaA de acción prolongada) si intolerancia o ausencia de eficacia de betabloqeantes (I) (ESC06 y AHA07) En combinación con betabloqueantes si eficacia insuficiente de estos (I) (ESC06 y AHA07) Evitar preparados de acción corta (I) (AHA07) Verapamilo/Diltiazem de acción prolongada en monoterapia en lugar de betabloqueantes como tratamiento inicial (IIa) (AHA07) ANGINA ESTABLE TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS

28 SD CORONARIO AGUDO

29 Evitaría la progresión a IAM Limitarían la extensión de la necrosis miocárdica en las zonas isquémicas periinfarto INICIALMENTE SE PENSABA: Estudios sobre BENEFICIO POST-IAM Estudios sobre BENEFICIO POST-IAM Muller JE et al. Circulation. 1984;69:740-7 PROMETEDOR, pero... PROMETEDOR, pero...

30 SD CORONARIO AGUDO NIFEDIPINO de acción corta NO EFECTO EN: Progresión a IAM Tamaño IAM

31 SD CORONARIO AGUDO NIFEDIPINO de acción corta NI DAÑO NI BENEFICIO: AUMENTO MORTALIDAD SIN BENEFICIO: AUMENTO MORTALIDAD SIN BENEFICIO: TRENT SPRINT I 4491 pacientes con IAM Nifedipino 10 mg/6h vs placebo Mortalidad a 1 mes TRENT: Wilcox RG et al. Br Med J 1986;293:1204 SPRINT II: Goldbourt U et al. Arch Intern med 1993;153: pacientes 7-21 días tras IAM Nifedipino 30 mg/d vs placebo No beneficio SPRINT II 1300 pacientes con IAM Nifedipino 60 mg/d vs placebo > mortalidad primeros 6 días Mortalidad a 6 meses similar HINT Angina Inestable: 338 pac sin BB, 177 pac con BB Grupo sin BB: Nifedipino vs Metoprolol vs Nifedipino + Metoprolol Metoprolol beneficioso, Nifedipino perjudicial Grupo con BB: Nifedipino vs Placebo (Nifedipino beneficioso) HINT: Br Heart J 1986;56: SPRINT I: Eur Heart J 1988;9:354 EVITAR EN EL IAM (no uso profiláctico) EVITAR EN EL IAM (no uso profiláctico)

32 SD CORONARIO AGUDO The effect of diltiazem on mortality and reinfarction after myocardial infarction. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group. DILTIAZEM 1988 Aug 18;319(7): pacientes 3-15 días tras IAM (SCACEST o SCASEST) Diltiazem 240 mg/d vs placebo Seguimiento 25 meses Mortalidad similar Reducción de eventos CV en subgrupo de FEVI preservada Más eventos y mortalidad si Disfunción Ventricular Diltiazem in acute myocardial infarction treated with thrombolytic agents: a randomised placebo-controlled trial. Incomplete Infarction Trial of European Research Collaborators Evaluating Prognosis post-Thrombolysis (INTERCEPT) 2000;355:1751. Boden WE et al. 874 pacientes con IAMEST sin IC lisados. Diltiazem 300 mg/d vs placebo Globalmente : Sin diferencias a 6 meses. Reduce mortalidad y eventos en FEVI >40% Aumenta mortalidad y eventos en FEVI <40%

33 SD CORONARIO AGUDO VERAPAMILO Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction (the Danish Verapamil Infarction Trial II--DAVIT II) 1990 Oct 1;66(10): pacientes 2 sem tras IAM Verapamilo R 360 mg/d vs placebo Seguimiento 18 meses Reducción de eventos CV en subgrupo de FEVI preservada

34 SD CORONARIO AGUDO Held, PH, Yusuf, S. In: Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics, Singh, BN, Dzau, V, Vanhoutte, PM, Woosley, RL Eds, Churchill Livingstone, New York, 1993, p MORTALIDAD TRAS IAM No reducen la mortalidad tras el IAM

35 SD CORONARIO AGUDO LAS GUÍAS DICEN EN SCACEST Fase Aguda: Contraindicado su uso profiláctico (ESC08) Nifedipino de acción corta está contraindicado (III) (AHA04) Verapamilo/Diltiazem contraindicados si disfunción sistólica VI e IC (III) (AHA04) Considerar Verapamilo/Diltiazem para tratar isquemia persistente cuando Betabloqueantes no son efectivos o están contraindicados (IIa) (AHA04) Verapamilo/Diltiazem para control de frecuencia ventricular en FA/Flutter Auricular en ausencia de IC, disfunción ventricular o BAV (IIa) (AHA04) EN SCACEST Prevención Secundaria: Considerar Verapamilo / Diltiazem cuando Betabloqueantes contraindicados (Asma, EPOC), precaución si Disfunción VI. (ESC08) No usar DHP en ausencia de otra indicación (ESC08) EN SCACEST Fase Aguda: Contraindicado su uso profiláctico (ESC08) Nifedipino de acción corta está contraindicado (III) (AHA04) Verapamilo/Diltiazem contraindicados si disfunción sistólica VI e IC (III) (AHA04) Considerar Verapamilo/Diltiazem para tratar isquemia persistente cuando Betabloqueantes no son efectivos o están contraindicados (IIa) (AHA04) Verapamilo/Diltiazem para control de frecuencia ventricular en FA/Flutter Auricular en ausencia de IC, disfunción ventricular o BAV (IIa) (AHA04) EN SCACEST Prevención Secundaria: Considerar Verapamilo / Diltiazem cuando Betabloqueantes contraindicados (Asma, EPOC), precaución si Disfunción VI. (ESC08) No usar DHP en ausencia de otra indicación (ESC08) ESC Guidelines 2008 for managemente of STEMI ACC/AHA Guidelines for the Management of STEMI 2004

36 SD CORONARIO AGUDO LAS GUÍAS DICEN EN SCASEST Fase Aguda: No DHP, Indicados para tratar isquemia recurrente cuando Betabloqueantes no son efectivos o están contraindicados (I) (AHA07) DHP de acción larga en pacientes tratados con Betabloqueantes y nitratos para control de isquemia recurrente (IIa) (AHA07) DHP de acción larga en vez de un Betabloqueante (IIb) (AHA07) Nifedipino de acción corta en presencia de BB (IIb) (AHA07) Nifedipino de acción corta está contraindicado en ausencia de BB (III) (AHA07) EN SCASEST Fase Aguda: No DHP, Indicados para tratar isquemia recurrente cuando Betabloqueantes no son efectivos o están contraindicados (I) (AHA07) DHP de acción larga en pacientes tratados con Betabloqueantes y nitratos para control de isquemia recurrente (IIa) (AHA07) DHP de acción larga en vez de un Betabloqueante (IIb) (AHA07) Nifedipino de acción corta en presencia de BB (IIb) (AHA07) Nifedipino de acción corta está contraindicado en ausencia de BB (III) (AHA07) ESC Guidelines 2007 for Non-ST-segment elevation acute coronary syndormes ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST- Elevation Myocardial Infarction

37 ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL Chen HSV, Pinto DS. N Eng J Med 2003;349:e1

38 OFERTA O2DEMANDA O2 Flujo coronario Transporte de O2 Contractilidad Tensión pared VI Frecuencia Cardiaca MIOCARDIO Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders. ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL ISQUEMIA

39 OFERTA O2 Flujo coronario Transporte de O2 Contractilidad Tensión pared VI Frecuencia Cardiaca Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders. OFERTA O2 DEMANDA O2 MIOCARDIO CALCIOANTAGONISTAS ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL

40 OFERTA O2DEMANDA O2 Flujo coronario Transporte de O2 Contractilidad Tensión pared VI Frecuencia Cardiaca MIOCARDIO Antman et al. N Engl J Med. 1980,302: Conti CR et al. Am J Cardiol 1985 ;110:251-6 Morikami Y, Yasue H. Am J Cardiol Sep 1;68(6):580-4 ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL CALCIOANTAGONISTAS 1980

41 Algunos pacientes responden mejor a uno de ellos En ocasiones necesaria asociación (CaA + Nitratos de acción larga) mejora el pronóstico y la necesidad de revascularización Antman et al. N Engl J Med. 1980,302: Lombardi M et al. Eur Heart J Jun;14(6): Conti et al. Am Heart J. 1985;110:251-6 ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL CALCIOANTAGONISTAS AMBOS SON EFICACES NITRATOS vs EFECTO SINÉRGICO

42 ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL CALCIOANTAGONISTAS vs Fukumoto I et al. J Cardiovasc Pharmacol Mar;51(3):253-7 Mayer S et al. Clin Cardiol 1998;21:243-6 Morikami Y, Yasue H. Am J Cardiol Sep 1;68(6):580-4 CALCIOANTAGONISTAS EFICACIA SIMILAR Alivio sintomatología. Supresión isquemia asintomática Nifedipino (acción corta y larga) Verapamilo, Diltiazem Amlodipino, Benidipino

43 ANGINA VARIANTE o de PRINZMETAL ESC Guidelines 2007 for Non-ST-segment elevation acute coronary syndormes ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST- Elevation Myocardial Infarction Abandono TABACO Abandono TABACO CALCIOANTAGONISTAS Control FRCV Control FRCV NITRATOS de acción prolongada NITRATOS de acción prolongada Prazosina Nicorandil ICP + DHP + Verapamilo / Diltiazem DHP + Verapamilo / Diltiazem

44 IVABRADINA

45 Bucchi A, Baruscotti M, DiFrancesco D. J Gen Physiol. 2002; 120: Inhibidor selectivo de la corriente I f RR 0 mV -40 mV -70 mV Reducción exclusiva de la frecuencia cardiaca Ivabradina IfIf IfIf CONTRAINDICACIONES BRADICARDIA (FC<60 lpm) Trastornos de la conducción IAM /SCASEST Shock HipoTA BRADICARDIA (FC<60 lpm) Trastornos de la conducción IAM /SCASEST Shock HipoTA EFECTOS SECUNDARIOS ALT. VISUALES (fosfenos) BRADICARDIA ALT. VISUALES (fosfenos) BRADICARDIA Metabolismo por Citocromo 450 CYP 3A4 Metabolismo por Citocromo 450 CYP 3A4

46 ISQUEMIA OFERTA O2 Flujo coronario Transporte de O2 Contractilidad Tensión pared VI Frecuencia Cardiaca Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders. OFERTA O2 DEMANDA O2 MIOCARDIO ANGINA ESTABLE IVABRADINA

47 OFERTA O2DEMANDA O2 Flujo coronario Transporte de O2 Contractilidad Tensión pared VI Frecuencia Cardiaca MIOCARDIO Braunwald Tratado de Cardiología. 7ª ed. Elsevier Saunders. ISQUEMIA ANGINA ESTABLE IVABRADINA

48 MORTALIDAD: INITIATIVE 939 pacientes con AE Ivabradina 5 a 10 mg/12h vs Atenolol 50 a 100 mg/d durante 16 sem No inferioridad de Ivabradina. Segura. INITIATIVE: Tardif JC et al. Eur Heart J 2005;26: ASSOCIATE: Tardif JC et al. Eur Heart J 2009;30:540-8 BEAUTIFUL: Fox K et al. Lancet 2008;372: BEAUTIFUL pacientes con AE y FEVI <40% en situación estable. Ivabradina vs Placebo No diferencias en el objetivo primario (mortalidad CV e ingreso por IAM o ICC) Reduce significativamente la FC (5-6 lpm). Segura y bien tolerada. ANGINA ESTABLE Episodios de angina Consumo de NTG sl Duración de ej (Ergometría) ASSOCIATE 889 pacientes con AE tratados con Atenolol 50 mg/d Ivabradina mg/12h durante 2 m Eficacia adicional al Atenolol, segura y bien tolerada. EVENTOS NO DUROS:

49 ANGINA ESTABLE GUÍAS ESC 2006

50 LAS GUÍAS DICEN Se podrá probar en caso de intolerancia a betabloqueantes (IIa) (ESC06) ANGINA ESTABLE TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS


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