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CARDIOPATÍA ISQUÉMICA E INSUFICIENCIA CARDÍACA. PARA LOS BUENOS MÉDICOS, LA INSUFICIENCIA CARDÍACA SERÁ SIEMPRE UNA ASIGNATURA AÚN PENDIENTE. Dr. Jorge.

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1 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA E INSUFICIENCIA CARDÍACA. PARA LOS BUENOS MÉDICOS, LA INSUFICIENCIA CARDÍACA SERÁ SIEMPRE UNA ASIGNATURA AÚN PENDIENTE. Dr. Jorge O. Mandina Dr. William Aguilar Brigada Medica Cubana Guatemala Trabajo publicado en La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

2 INSUFICIENCIA CARDÍACA En el mundo según la OMS: Su prevalencia es de un 1%. Su prevalencia es de un 1%. Su incidencia es de 1 a 5 casos x 1000 hab. Su incidencia es de 1 a 5 casos x 1000 hab. La padecen 30 millones de personas. La padecen 30 millones de personas. Su causa más frecuente es: Su causa más frecuente es: LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.

3 MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA ICC POR ISQUEMIA MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA ICC POR ISQUEMIA CASCADA ISQUÉMICA. PÉRDIDA DE MIOCARDIOCITOS. CASCADA ISQUÉMICA. PÉRDIDA DE MIOCARDIOCITOS. DISFUNCIÓN VENTRICULAR SISTÓLICA Y DIASTÓLICA. DISFUNCIÓN VENTRICULAR SISTÓLICA Y DIASTÓLICA. DISMINUCIÓN DEL GC Y LA TA. ESTIMULO BARORRECEPTORES. DISMINUCIÓN DEL GC Y LA TA. ESTIMULO BARORRECEPTORES. ACTIVACIÓN DE LOS SISTEMAS: N.S, R.A.A y AV. ACTIVACIÓN DE LOS SISTEMAS: N.S, R.A.A y AV. LIBERACIÓN DE : ANGIOTENSINA I, ALDOSTERONA, LIBERACIÓN DE : ANGIOTENSINA I, ALDOSTERONA, ENDOTELINA, FNT, PGE 2 y PG12 ENDOTELINA, FNT, PGE 2 y PG12 AUMENTO DE LA FC Y LA CONTRACTILIDAD. AUMENTO DE LA FC Y LA CONTRACTILIDAD. RETENCIÓN DE AGUA Y SAL. VASOCONSTRICCIÓN. RETENCIÓN DE AGUA Y SAL. VASOCONSTRICCIÓN. LIBERACIÓN DE PÉPTIDOS NATRURÉTICOS A, B, y C. LIBERACIÓN DE PÉPTIDOS NATRURÉTICOS A, B, y C. REMODELADO VENTRICULAR. APOPTOSIS, HIPERTROFIA Y FIBROSIS REMODELADO VENTRICULAR. APOPTOSIS, HIPERTROFIA Y FIBROSIS SINTOMAS Y SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA. SINTOMAS Y SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.

4 Hace 6 décadas Tomas Lewis sentenció: El meollo del tratamiento de la IC está en tratarla desde los primeros síntomas. En los inicios del tercer milenio de nuestra era, el meollo ha pasado a ser: Prevenir la progresión para mejorar el PRONÓSTICO. PRONÓSTICO.

5 Arsenal Terapéutico para la Insuficiencia Cardiaca. Arsenal Terapéutico para la Insuficiencia Cardiaca. Diuréticos. Diuréticos. Digitálicos. Digitálicos. Vasodilatadores. Vasodilatadores. Beta bloqueadores. Beta bloqueadores. IECA. IECA. Antagonistas del Calcio. Antagonistas del Calcio. ARA II. ARA II. Antagonistas de la endotelial. Antagonistas de la endotelial. Nuevos fármacos. Nuevos fármacos.

6 SE HA DICHO Y PUBLICADO: ESTO: No es un dogma. No es un apotegma. No puede constituir la globalización de la terapéutica médica. Todo paciente con insuficiencia cardiaca debe ser tratado con un IECA siempre que lo tolere y no esté contraindicado.

7 Papel de los IECA en la IC según Swedberg y Sharper. Sociedad Europea de Cardiología. INDICACIÓN DEMOSTRADA. SIEMPRE ACEPTABLE INDICACIÓN DEMOSTRADA. SIEMPRE ACEPTABLE IC sintomática y disfunción sistólica documentada. Disfunción sistólica post-IMA. Disfunción sistólica post-IMA. IMA con IC y FE menor de un 40%. IMA con IC y FE menor de un 40%. INDICACIÓN ACEPTABLE. EFICACIA INCIERTA y CONTROVERTIDA. INDICACIÓN ACEPTABLE. EFICACIA INCIERTA y CONTROVERTIDA. IC por disfunción diastólica. INDICACIÓN NO DEMOSTRADA, POTENCIALMENTE PELIGROSA. INDICACIÓN NO DEMOSTRADA, POTENCIALMENTE PELIGROSA. IC por estenosis aórtica o mitral IC con disfunción renal avanzada. IC con disfunción renal avanzada.

8 MEDICINA BASADA EN LAS EVIDENCIAS. REFLEXIONES.

9 Surge como propuesta de epidemiólogos. Surge como propuesta de epidemiólogos. Se basa en estudios de poblaciones. Es útil para estar bien informado. Es útil para estar bien informado. Vivimos en un mundo de mucha información. No puede ser un dogma. No puede ser un dogma. Cada paciente tiene su individualidad. En la práctica médica nada sustituye a la experiencia médica. En la práctica médica nada sustituye a la experiencia médica. Alerta con los intereses del mercado. Alerta con los intereses del mercado. Ninguna evidencia habla de costo-beneficio. ¿Qué tan evidentes son las evidencias? ¿Qué tan evidentes son las evidencias?

10 Evidencias sobre los IECA en la IC. Evidencias sobre los IECA en la IC. Estudio CONSENSUS. Estudio CONSENSUS. Enalapril disminuye mortalidad vs. placebo. Estudio SOLVD. Estudio SOLVD. Enalapril disminuye mortalidad vs. placebo. Estudio SAVE. Estudio SAVE. Captopril disminuye mortalidad vs. placebo. Captopril disminuye mortalidad vs. placebo. Estudio CONSENSUS II. Estudio CONSENSUS II. Aumento de supervivencia IECA+Digoxina.

11 Otras evidencias que respaldan a los IECA Otras evidencias que respaldan a los IECA Los estudios: CONSENSUS I CONSENSUS I ISIS IV GISSI III ISIS IV GISSI III SMILE CATS SMILE CATS TRACE AIRE TRACE AIRE Han demostrado que los IECA aumentan la supervivencia en pacientes con IC.

12 Evidencias sobre los ARA II en la IC. Evidencias sobre los ARA II en la IC. Estudio ELITE Losartán disminuyó mortalidad vs. Captopril. Estudio ELITE II Losartán vs. Captopril, no diferencias.

13 Evidencias sobre los Beta bloqueadores en la Insuficiencia Cardiaca. Evidencias sobre los Beta bloqueadores en la Insuficiencia Cardiaca. Estudio CIBIS II Estudio CIBIS II Bisoprolol disminuyó mortalidad 34% vs. placebo. Estudio MERIT-HF Estudio MERIT-HF Metoprolol disminuyó mortalidad 34% vs. placebo. Estudio US Carvedilol Heart Failure. Estudio US Carvedilol Heart Failure. Carvedilol disminuyó mortalidad 65% vs. placebo.

14 Evidencias sobre la Digoxina en la IC. Estudio DIG Estudio DIG Mejoría clínica y menos ingreso vs. placebo. Estudio PROVED Estudio PROVED Útil en la IC con ritmo sinusal. Estudio RADIANCE Estudio RADIANCE Mejoría clínica asociada a IECA. Estudio CONSENSUS II. Estudio CONSENSUS II. Aumento de supervivencia asociada a IECA.

15 Evidencias sobre la Espironolactona en la IC Estudio RALE Disminuyó mortalidad 30% vs. placebo.

16 Evidencias clase I en el tratamiento de la IC. Los IECA son útiles en todos los pacientes con FE disminuida. Los IECA son útiles en todos los pacientes con FE disminuida. Los Beta bloqueadores son muy útiles en la IC post IMA. Los Beta bloqueadores son muy útiles en la IC post IMA. Los Diuréticos son útiles en la IC con sobrecarga de volumen. Los Diuréticos son útiles en la IC con sobrecarga de volumen. La Digoxina es muy útil en la IC con fibrilación auricular, útil en la IC con ritmo sinusal y en pacientes que no mejoran con IECA y diuréticos. La Digoxina es muy útil en la IC con fibrilación auricular, útil en la IC con ritmo sinusal y en pacientes que no mejoran con IECA y diuréticos. La Espironolactona es útil para detener la progresión de la IC La Espironolactona es útil para detener la progresión de la IC

17 Fármacos que no soportaron la prueba del tiempo. Milrinona. Milrinona. Amrinona. Amrinona. Flosequinan. Flosequinan. Epoprostenol. Epoprostenol. Ibopamina. Ibopamina.

18 Nuevos fármacos para la IC. Inhibidores de la vasopeptidasa neutra. Inhibidores de la vasopeptidasa neutra. Péptidos Natruréticos. Péptidos Natruréticos. Antagonistas de la endotelina. Antagonistas de la endotelina. Metaloproteínas de la matriz. Metaloproteínas de la matriz. Agentes sensibilizadores del calcio. Agentes sensibilizadores del calcio. Inhibidores del factor de necrosis tumoral. Inhibidores del factor de necrosis tumoral.

19 Consideraciones Finales Para tratar la IC existen: Muchos medicamentos. Muchos medicamentos. Muchas evidencias. Muchas evidencias. Mucha incertidumbre. Mucha incertidumbre. POR TANTO POR TANTO

20 Haga un uso adecuado de las evidencias. Haga un uso adecuado de las evidencias. No se deje llevar por cantos de sirena. No se deje llevar por cantos de sirena. Respete los medicamentos tradicionales. Respete los medicamentos tradicionales. Espere el aval de los nuevos medicamentos. Espere el aval de los nuevos medicamentos. Acumule una experiencia personal Acumule una experiencia personal y

21 Saquen ustedes sus propias conclusiones 2006

22 Correo electrónico


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