La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Medicamento cardiovascular seleccionado: Ivabradina Posicionamiento de los medicamentos en guías y protocolos clínicos 8 Abril de 2008.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Medicamento cardiovascular seleccionado: Ivabradina Posicionamiento de los medicamentos en guías y protocolos clínicos 8 Abril de 2008."— Transcripción de la presentación:

1 Medicamento cardiovascular seleccionado: Ivabradina Posicionamiento de los medicamentos en guías y protocolos clínicos 8 Abril de 2008

2 1.Ivabradina es el primer inhibidor de la corriente I f del nódulo seno auricular y, por tanto, ocasiona bradicardia sinusal 2.Está indicada en pacientes con angina de pecho que no pueden tomar beta-bloqueantes ni antagonistas del calcio 3.Es un fármaco con acción específica y no hay otros disponibles Justificación de la solicitud

3

4 Comparación frente a estándar

5

6

7

8

9 AEMyPS Y EMEA: Tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con ritmo sinusal normal, que presentan una contraindicación o intolerancia a los beta-bloqueantes Fecha aprobación: 25/10/05Indicaciones clínicas aprobadas

10 FDA: NO FDA: NO aprobadoIndicaciones clínicas aprobadas

11 Criterios primarios: Eficacia y efectividad

12 Informe EPAR de la EMEA Informe EPAR de la EMEA (2005): 3 ensayos pivotales fase III 2 ensayos de fase II No se dispone del informe CEDER de la FDA, publicados y no publicados Para la evaluación de la eficacia se han tenido en cuenta los ensayos clínicos publicados y no publicados Evaluación de la eficacia

13

14 Evaluación de la eficacia a corto plazo Efficacy of ivabradine, a new selective If inhibitor, compared with con atenolol in patients with chronic stable angina. Referencia: Eur Heart J Dec;26 (23) : (CL3-017) (4)

15 Variable evaluada en el estudio Amlodipino 10 mg (n=398) Ivabradina 7,5 mg/12h (n=381) Diferencia vs amlodipi no, E (DE) a (IC 95%) pIvabradina 10 mg/12h (n=376) Diferencia vs amlodipin o, E (DE) a (IC 95%) p Resultado principal TED a los 3 meses de tto con respecto a la línea base, analizada en el valle de la actividad (seg) 31,2 92,027,6 91,7 -1,8 (6,6) [-11,6, 11,1] < ,7 94,5 -6,6 (6,6) [-19,5, 6,3] <0,001 Resultados secundarios interés TLA (seg) TAO (seg) TST (seg) 32,7 92,1 66,6 99,1 39, ,9 93,3 64,7 104,9 44,9 98,6 -1,20 (6,59) [-14,1, 11,74] -0,6 (7,4) [-15,2, 14,0] 6,5 (7,2) [-7,6, 20,6] < ,9 94,7 59,7 110,8 34,7 104,5 -6,96 (6,63) [-19,97, 6,04] -4,6 (7,5) [-19,3, 10,1] -1,8 (7,2) [-16,0, 12,3] <0.001 LÍMITE DE NO-INFERIORIDAD –30 seg a E (DE): desviación estándar estimada; b p-value < 0,001 = no-inferioridad. Evaluación de la eficacia a corto plazo Antianginal efficacy anf safety of ivabradine compared with amlodipino in patients with stable effort angina pectoris. Referencia: Drugs 2007: 67 (3): (CL3-023) (5)

16 Evaluación de la eficacia a largo plazo (1 año de seguimiento)

17

18 Paso 1 Identificar fuentes de información base para elaborar el esquema terapéutico inicial

19 Sociedad Europea de Cardiología (ESC): http: //www.sac.org.ar/ Ivabradina nuevo agente alternativo en pacientes que no toleran los beta- bloqueantes (indicación de la EMEA) No aparece en ninguna de las recomendaciones para mejorar los síntomas o reducir la isquemia en pacientes con angina estable, ni siquiera en tercera línea. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J. 2006;27: Guías de práctica clínica:

20 SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network, Febrero de 2007) manejo de la angina estable; recomendación: 1. Beta-bloqueantes 2. Calcio-antagonistas, nitratos de larga acción o nicorandilo (intolerantes a bb). Ivabradina no se incluye en ninguna recomendación 3. Comentario: ivabradina eficacia equivalente a atenolol en pacientes con la angina estable, pero añaden que mientras la ventaja sintomática ha sido demostrada claramente, la protección a largo plazo contra acontecimientos cardiovasculares aún tiene que ser determinada" Guías de práctica clínica:

21 Más de lo mismo,… Recomendaciones Año 2008

22 Fuentes secundarias Sólo presenta los artículos comentados

23 Ivabradine Ivabradine inhibits a specific sinus node pacemaker current, thereby lowering the heart rate. In a double-blind, placebo-controlled trial, ivabradine therapy was associated with an increase in the exercise time to 1 mm ST segment depression and limiting angina [26]. Randomized withdrawal in these patients led to deterioration in all exercise parameters, but there was no evidence of rebound as can be seen with beta blockers. (See "Withdrawal syndromes with antihypertensive therapy").26See "Withdrawal syndromes with antihypertensive therapy" In a subsequent double-blind trial comparing ivabradine to atenolol in 939 patients with stable angina, the clinical improvements were similar with the two drugs, including a reduction in the number of anginal episodes by about two-thirds and increases in total exercise duration [27].atenolol27 Fuentes secundarias

24 En caso de que el CEI e impacto económico sea muy alto aunque el medicamento tenga mejor balance beneficio-riesgo, resulta adecuado asegurar su máxima eficiencia, utilizándolo en el subgrupo de pacientes que sabemos se van a beneficiar de los efectos positivos del fármaco y que no obtienen el mismo efecto con otras alternativas terapéuticas equivalente terapéutico Sólo hay uno: Seleccionar cuando la diferencia de beneficio-riesgo sea relevante, y esté bien documentada. En base a las evidencias de eficacia y seguridad hay que preguntarse: ¿Hay más de un posible fármaco de elección ? Más de un posible fármaco de elección: Criterios primarios de relación beneficio-riesgo a priori similares superior al de referencia

25 Criterio primario: Seguridad

26 Seguridad: Informe EPAR EMEA Informe europeo público de evaluación (EPAR): Scientific discussion for Procoralan.

27 Criterios secundarios: Adecuación y coste

28 Adecuación De hecho se debe tomar cada 12 horas

29 Ivabradina Comp. 5 mg Ivabradina Comp. 7,5 mg Amlodipino Comp 10 mg Verapamilo Comp retard 240 mg Precio unitario (PVL+IVA) 44,80 / 56 comp 0,8/comp 46,20 / 56 comp 0,825/comp 0.01/comp0,26/comp Posología5 mg/12h7,5 mg /12h10 mg / 24h240 mg/día Coste día1,60 1, ,26 Coste tratamiento/año584 /año602,25 /año3,65 /año94,9 /año Coste incremental respecto a la terapia de referencia + 580,35 vs amlodipino + 489,1 vs verapamilo +598,60 vs amlodipino +507,35 vs verapamiloTRATAMIENTO REFERENCIA 1 TRATAMIENTO REFERENCIA 2 Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a los tratamientos de referencia

30 Estimación del impacto económico sobre la prescripción de Atención Primaria

31 Jerarquización de los criterios primarios y secundarios en segundas líneas de tratamiento y subgrupos especiales criterios Indicación del medicamento estudiado en segundas líneas de tratamiento y subgrupos especiales (Comparando con el medicamento de 2ª línea) (Comparando con no tratamiento) Pacientes con patologia asociada ( Ej Diabetes, HTA,..) Pacientes con alteración metabólica(Ej IR, IH) Pacientes edad (Ej: ancianos, pediátria) Otros casos especiales (Ej: embarazo,...) (Ej: Alergia,...) En estos subgrupos: ¿ Existe una medicación de segunda línea, que es de elección sobre la de 1º línea? SINo (Comparando con el medicamento de 2ª línea) (Comparando con no tratamiento)

32 Conclusiones En función de la indicación solicitada para el tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con ritmo sinusal normal, que presentan una contraindicación o intolerancia a los beta-bloqueantes y calcio antagonistas y según resolución de la Comisión de Farmacia y Terapéutica: procede a su clasificación en categoría A3.- NO SE INCLUYE EN LA GFT por estar indicado en una patología que no se atiende desde la hospitalización o las unidades de díaSe procede a su clasificación en categoría A3.- NO SE INCLUYE EN LA GFT por estar indicado en una patología que no se atiende desde la hospitalización o las unidades de día

33

34 Ivabradina ¿Por qué tanto interés clínico en este nuevo grupo terapéutico? ¿Es tan importante el control de la frecuencia cardíaca? Podría establecerse otras indicaciones fuera de guía Justificación de su uso.

35 Bloqueo de los receptores If conlleva: –Reducción frecuencia cardiaca –No depresión miocárdica –Ni afectación de pre-postcarga... A diferencia del resto de fármacos utilizados para el control de la frecuencia cardíaca Ivabradina

36 Frecuencia Cardíaca: ¿Factor pronóstico? Se asocia a todas las causas de mortalidad cardiovascular en estudios epidemiológicos Predictor independiente de mortalidad, incluso tras corregirse por datos demográficos y variables clínicas (incluida la TA). Tanto en la población general, como en pacientes con enfermedad cardiovascular previa 1.Palatini P, Julius S. Elevated heart rate: a major risk factor for cardiovascular disease. Clin Exp Hypertens 2004;26:637– Palatini P, Benetos A, Julius S. Impact of increased heart rate on clinical outcomes in hypertension: implications for antihypertensive drug therapy. Drugs 2006;66:133– Kovar D, Cannon CP, Bentley JH, Charlesworth A, Rogers WJ. Does initial and delayed heart rate predict mortality in patients with acute coronary syndromes? Clin Cardiol 2004;27:80–6.

37 Jouven X et alt. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death. N Engl J Med 2005;352:1951– p varones sin enf.cardiaca conocida o sospechada Seguimiento 23 años Frecuencia cardiaca y mortalidad la población sana

38 Diaz A, et al. Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease. Eur Heart J 2005;26:967–74. Frecuencia cardiaca y mortalidad con enfermedad coronaria conocida o sospechada Seguimiento 14,7 años H y M Independiente de: HTA DM Tabaquismo FE IMC Nºvasos coronarios

39 FC y Pronóstico: impacto del género Cuando ajustamos por edad la FC en la mujer en mayor (2-7 lpm más) 1,2 No diferencias e todas las causas de mortalidad y la mortalidad de origen cardiovascular 1 (1)Palatini P, et al. Predictive power of clinical and ambulatory heart rate for mortality in elderly subjects with systolic hypertension. Arch Intern Med 2002;162:2313–21. (2)Bonnemeier H, et al. Circadian profile of cardiac autonomic nervous modulation in healthy subjects: differing effects of aging and gender on heart rate variability. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:791–9.

40 ¿Si modificamos la FC modificamos el pronóstico? ? Cuestión clínicamente importante porque puede justificar la conveniencia de evaluar el efecto de la reducción en la mortalidad y morbilidad

41 Reducción de la Mortalidad Kjekshus JK..Am J Cardiol 1986;57:43F-9F. Gundersen T,et al. Am J Cardiol 1986;58:20–4. Norwegian Timolol Multcenter Study Boissel JP, et al. Am J Cardiol 1990;66:251– 60. APSI Study Reducción FC y mortalidad después de un IAM Betabloqueantes Reducción de la FC: Posibles beneficios

42 Reducción Angina e isquemia inducida por el esfuerzo Reducción FC e isquemia miocárdica Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1997;18:394–413. Gibbons RJ, et al. ACC/AHA 2002 Accessed May 3, van der Vring JA, et al. Br J Clin Pharmacol 1999;47:493– 8. Reducción de la FC: Posibles beneficios Antaconistas Ca ++

43 Reducción Mortalidad en pacientes con insuf.cardíaca Kjekshus J, et al. Eur Heart J Suppl 1999;1 Suppl H:H64–9. Lechat P, et al. Study (CIBIS). Circulation 1997;96: 2197–205. Lechat P, et al. CIBIS II trial. Circulation 2001;103:1428 –33. Metra M, et al. COMET trial. Eur Heart J 2005;26:2259–68. Gullestad L, et al. (MERIT-HF). J Am Coll Cardiol 2005;45:252–9. Reducción de la FC: Posibles beneficios Metoprolol Carvedilol Bisoprolol

44 Reducción reingreso por insuf.cardíaca Díaz A et al. Valor pronóstico a largo plazo de la frecuencia cardíaca en reposo en pacienteCon sospecha o enfermedad arterial coronaria demostrada. European Heart Journal (2005) 26, p Coronary Artery Study (CASS) Reducción de la FC: Posibles beneficios

45 Reducción rehospitalización por otra causa Díaz A et al. Valor pronóstico a largo plazo de la frecuencia cardíaca en reposo en pacienteCon sospecha o enfermedad arterial coronaria demostrada. European Heart Journal (2005) 26, Coronary Artery Study (CASS) p Reducción de la FC: Posibles beneficios

46 La reducción de la FC por ablación del nodo sinusal reduce tanto la severidad como el grado de estenosis de las placas ateroscleróticas Beere PA, Glagov S, Zarins CK. Experimental atherosclerosis at the carotid bifurcation of the cynomolgus monkey. Localization, compensatory enlargement, and the sparing effect of lowered heart rate. Arterioscler Thromb 1992;12:1245–53. Otros beneficios

47 Se asocia a la progresión de la aterosclerosis coronaria...y a la probabilidad de disrrupción de una placa preexistente. Huikuri HV, Jokinen V, Syvänne M, et al. Heart rate variability and progression of coronary atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1979–85. Heidland UE, Strauer BE. Left ventricular muscle mass and elevated heart rate are associated with coronary plaque disruption. Circulation 2001;104:1477– 82. Otros beneficios

48 La FC se asocia a la rigidez arterial en pacientes hipertensos, independientemente de la edad y la TA Sa Cunha R, Pannier B, Benetos A, et al. Association between high heart rate and high arterial rigidity in normotensive and hypertensive subjects. J Hypertens 1997;15:1423–30. Traub O, Berk BC. Laminar shear stress: mechanisms by which endothelial cells transduce an atheroprotective force. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:677– 85. Otros beneficios

49 Conclusión La reducción del consumo miocárdico tras el control de la FC La mejoría de la perfusión diastólica coronaria por el aumento del tiempo diastólico La no afectación directa a nivel de la contractibilidad ni a nivel de precarga ni postcarga. Podría justificar su uso en situaciones clínicas actualmente no aprobadas.


Descargar ppt "Medicamento cardiovascular seleccionado: Ivabradina Posicionamiento de los medicamentos en guías y protocolos clínicos 8 Abril de 2008."

Presentaciones similares


Anuncios Google