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MONITORÍA VENOSA CENTRAL Santiago Medina Ramírez Residente de Anestesiología Universidad de Antioquia.

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1 MONITORÍA VENOSA CENTRAL Santiago Medina Ramírez Residente de Anestesiología Universidad de Antioquia

2 INTRODUCCIÓN Cateterización venosa central. Monitorización venosa central: PVC – SvO2. PVC: Evaluación de precarga y volemia –> 90 % de los intensivistas alemanes. Es útil la medición de la PVC como indicador de precarga? Magder S. How to use central venous pressure measurents. Curr Opin Crit Care 2005; 11:

3 CONTENIDO HISTORIA. PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS. UTILIZACIÓN PERIOPERATORIA. EVIDENCIA. CONCLUSIONES.

4 HISTORIA 1929: El residente alemán Werner Forsmann. 1956: Premio Nobel en ciencia. Puri N. Puri V. Dellinger R,P. History of technology in the intensive care unit. Crit Care Clin 25 (2009) 185–200

5 HISTORIA 1960: John N. Wilson describe la presión venosa central. Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg 1962;85:563–78.

6 INDICACIONES Durante una insuficiencia circulatoria aguda de origen desconocido o que no ha respondido al tratamiento inicial. Durante el reemplazo masivo de volumen de sangre o líquido. Durante los períodos en que el volemia o la dinámica cardiaca se puede volver inestable. Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg 1962;85:563–78.

7 INDICACIONES Durante oliguria o anuria con la presión arterial aparentemente adecuada. Durante el tratamiento de los defectos combinados del volumen sanguíneo, la acción cardíaca y el tono vascular. Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg 1962;85:563–78.

8 PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS PRECARGA Principio de Frank – Starling La fuerza de contracción cardiaca es directamente proporcional a la longitud de la fibra muscular al final de la diástole con cualquier grado determinado de contractilidad intrínseca o inotropismo.

9 PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS PRECARGA La precarga es proporcional al volumen telediastólico del ventrículo. Presión como estimación de volumen. PTDVDPADPVC

10 PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS CURVA PRESIÓN/VOLUMEN Tomado de Anestesiología de Miller. 7 edición. Capitulo 40: Monitoreo cardiovascular.

11 PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS CURVA DE STARLING Magder S. The clinical role of central venous pressure measurements. J Intensive Care Med 2007; 22; 44.

12 PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS Referencia externa de medición. Efectos del ciclo cardiaco. Efectos del ciclo respiratorio. Alteraciones patológicas C-V. Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305

13 PRINCIPIOS DE FISIOLÓGICOS REFERENCIA EXTERNA DE MEDICIÓN Punto cero: Donde la PVC varía poco. Teóricamente yace en la A.D. Eje flebostático: LMA con 4 to EI. Punto alternativo: Grupo de Magder. Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305

14 PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS REFERENCIA EXTERNA DE MEDICIÓN Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305

15 PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS EFECTOS DEL CICLO CARDIACO

16 PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS EFECTOS DEL CICLO RESPIRATORIO Presión transmural. Respiración espontanea: Inspiración. Ventilación con presión positiva: Final de la espiración. Aumento de la presión pleural. Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305

17 PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS ALTERACIONES PATOLOGICAS C-V Cambios en la distensibilidad del V.D. Cambios en el tono venoso. Hipertensión Pulmonar. Valvulopatías. Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305

18 UTILIZACIÓN PERIOPERATORIA ES ÚTIL LA PVC PARA DETERMNIAR LA RESPUESTA A LíQUIDOS EN EL PACIENTE INESTABLE HEMODINÁMICAMENTE ? ES ÚTIL LA PVC PARA GUIAR LA FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA?

19 UTILIZACIÓN PERIOPERATORIA

20 EVIDENCIA Revisión sistemática: 1966 – estudios (Total 803 pacientes) que evaluaron básicamente: Relación entre PVC y volumen sanguíneo. Habilidad de la PVC para predecir respuesta a líquidos. Habilidad del cambio en PVC en predecir respuesta a líquidos.

21 CONCLUSIONES: 1.No hay asociación entre PVC y volumen sanguíneo. 2.La PVC no predice respuesta hemodinámica al reto con líquidos. LA PVC NO DEBERÍA SER USADA PARA TOMAR DECISIONES CLÍNICAS RESPECTO AL MANEJO DE LÍQUIDOS

22 EVIDENCIA Revisión sistemática Estudios que compararan doppler esofágico vs parámetros clínicos convencionales en el reemplazo de LEV en cx abdominal mayor electiva 5 estudios (Total 420 pacientes)

23 EVIDENCIA 160 pacientes RESULTADOS: 1.Menos complicaciones relacionadas. 2.Menor estancia hospitalaria. 3.Menos admisiones a UCI. 4.Retorno mas rápido de la función intestinal. 5.Mejor control hemodinámico. 6.Sin diferencias en la mortalidad.

24 EVIDENCIA RCT, MULTICÉNTRICO. 135 PACIENTES SOMETIDOS A CX ABDOMINAL MAYOR O CX AORTA ABDOMINAL 2 GRUPOS OBJETIVO: COMPARAR FALLA ORGÁNICA Y ESTANCIA HOSPITALARIA.

25 EVIDENCIA Línea venosa central y línea arterial Evaluar SaO 2 – SvcO 2 – Calcular TEO 2 Grupo AGrupo B Manejo estándar PAM – PVC - Diuresis TEO 2 (c/hora) < 27 %> 27 % No cambioPVC > 10 cms H 2 O< 10 cms H 2 O Reto de líquidos * Coloides (Hb > 10) * GRE (Hb< 10) Si TEO 2 > 27 % DOBU T0 T1 T2: Manejo similar al intraoperatorio: TEO2 al final de la Cx, a los 30 mins, 1, 2, 6, 24 horas

26 EVIDENCIA Morbilidad: A (n=9) vs B (n=27). Estancia hospitalaria: A (11.3 ± 3.8 días) vs (13.4 ± 6.1 días). Mortalidad: A (2.9 %) vs B (3 %).

27 CONCLUSIONES La monitoria venosa central no es solo PVC. Es una medida con muchas limitaciones. Un valor de corte que nos indique el punto en el que se encuentra el paciente en la curva de starling no tiene utilidad.

28 CONCLUSIONES La PVC no es útil para determinar respuesta a volumen. La PVC no es útil para guiar la fluidoterapia intraoperatoria. La PVC puede ser útil para guiar el manejo de la perfusión tisular intraoperatoria.

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