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Choque Iliana González Pezzat Residente segundo año Cirugía General.

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Presentación del tema: "Choque Iliana González Pezzat Residente segundo año Cirugía General."— Transcripción de la presentación:

1 Choque Iliana González Pezzat Residente segundo año Cirugía General

2 Choque Patología muy frecuente en la unidad de cuidados intensivos Elevada morbilidad y mortalidad Emergencia médica La primera hora de oro Identificación del estado de choque

3 Definición del Choque Estado de hipoperfusión orgánica múltiple Incapacidad para mantener la oxigenación de la sangre y remover los productos de desecho celular Aspectos fisiopatológicos del choque

4 Aspectos fisiopatológicos del Choque Cardiovasculares Bioquímicos Inmunológicos

5 Fisiología cardiovascular Gasto cardiaco; Volumen de sangre bombeado por minuto Volumen sistólico; Precarga Contractilidad Poscarga

6 Precarga Volumen de sangre del retorno venoso al corazón (70%) Capacitancia venosa Estado de volemia Diferencia de presiones venosa y arterial

7 Poscarga Resistencia vascular periférica

8 Puntos cruciales Diagnóstico rápido Sensibilidad y especificidad de cada signo La hipotensión y el choque Medir la importancia de cada signo Medidas de resucitación como paso inicial

9 Diagnóstico clínico Hipotensión arterial Hipoperfusión Disfunción orgánica

10 Presentación clásica del estado de choque Taquicardia Taquipnea Hipotensión Presión arterial media baja Diaforesis Mal llenado capilar Cianosis Alteraciones del estado mental Bajo gasto urinario

11 Evaluación de los mecanismos del choque Medidas iniciales: Tele de Tórax, Electrocardiograma, laboratorios, Gases arteriales y venosos Monitorización de la Presión Venosa Central Saturación venosa central de oxígeno Pulso arterial SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER

12 Presión Venosa Central Valora la cantidad de líquidos administrados Importante poder interpretarlo 10-12mmhg SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER

13 Saturación Venosa Central de Oxígeno Parte importante de la terapia dirigida Factor pronóstico SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER

14 Parámetros importantes Saturación venosa central de oxigeno >70% Presión arterial media >65mmhg Gasto urinario >0.5ml/Kg/hr Lactato Presión de pulso SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER

15 Nuevos métodos Ecocardiografía Doppler: Función cardiaca y presiones de llenado, determina la etiología. Transtorácico/Transesofágico Respuesta de la terapia con líquidos Monitorización con doppler esofágico: el tamaño y la forma de las ondas permite modificar la terapia con líquidos y vasopresores SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER

16 Nuevos métodos Presión de CO2 venosa y tisular: Sublingual. Puede predecir un estado de choque Variaciones de la presión arterial Bioimpedancia eléctrica torácica SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER

17 Manejo del choque Terapia inicial Resucitación con líquidos Manejo específico de la etiología del Choque SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE/VOLUME 27, NUMBER

18 Etiología del estado de Choque Hipovolémico Cardiogénico Distributivo Séptico Anafilactico Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS Séptima edición pps

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20 Choque hipovolémico

21 Fisiología de la pérdida de sangre Respuestas compensatorias: Vasoconstricción Taquicardia Liberación de catecolaminas Edema del retículo endoplásmico

22 Evaluación inicial del paciente Reconocimiento del estado de choque Diferenciación clínica de la etiología Manejo integral Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS Séptima edición pps

23 Choque hemorrágico Perdida aguda del volumen de sangre circulante 7% del peso del cuerpo es sangre Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS Séptima edición pps

24 Hemorragia Grado IGrado IIGrado IIIGrado IV Pérdida de sangre ml Hasta 750ml ml ml>2000ml Perdida de sangre % Hasta 15%15-30%30-40%>40% Frecuencia cardiaca <100>100>120>140 Presión arterial Normal Disminuida Frecuencia respiratoria >35 Gasto urinario >30ml/hr20-30ml/hr5-15ml/hrMínimo Presión de pulso Normal o aumentada Disminuida Estado mental Ligeramente ansioso Medianamente ansioso Ansioso, confuso Confuso- letárgico Reemplazo de líquidos Cristaloides Cristaloides y sangre

25 Tratamiento inicial del choque hipovolémico Examen físico Vía aérea y ventilación Circulación y control de la hemorragia Examen neurológico Exposición Descompresión gástrica Colocación de sonda urinaria Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS Séptima edición pps

26 Tratamiento inicial del choque hipovolémico Líneas de acceso vasculares Terapia inicial con líquidos (1 a 2Lts como bolo inicial calentado) Evaluación de la reanimación con volumen y la reperfusión Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos ATLS Séptima edición pps

27 Decisiones terapéuticas en el choque hipovolémico Respuesta rápida Respuesta transitoria No respuesta Signos vitalesRegreso a la normalidad Mejoría transitoria y disminución Permanece anormal Perdida de sangre estimada Mínima 10 a 20%Moderada 20-40%Grave > 40 Necesidad de más líquidos BajaAlta Necesidad de más sangre BajaModeradaInmediata Preparación de la sangre Tipo y pruebas cruzadas Tipo-específicaAdministración urgente Intervención quirúrgica PosibleMas probableMuy probable Presencia de un cirujano Si

28 Reto de Líquidos Los pacientes graves casi siempre necesitan líquidos. Hipovolemia; perdidas internas o externas Disminución de la capacitancia venosa Restituir el gasto cardiaco Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

29 Beneficios de la reposición agresiva del líquidos La hipovolemia persistente puede ocasionar falla orgánica múltiple Favorecer la perfusión tisular Reponer líquidos mediante cargas es más eficiente que reponerlos en varias horas Evaluar la respuesta a la reposición con líquidos. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

30 ¿Qué pacientes van a responder a la administración de líquidos? Evaluación clínica Basarse en la evolución temprana del paciente al lado de su cama Prueba de la declinación Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

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32 Errores en la resucitación con líquidos La reposición de líquidos debe suspenderse cuando la presión venosa central se encuentra elevada No se deben administrar líquidos en pacientes con edema agudo pulmonar No se debe administrar muchos líquidos en poco tiempo Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

33 Errores en la resucitación con líquidos La taquicardia es indicación para reponer líquidos Se administran líquidos hasta que se tiene una PVC de 12mmhg. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

34 ¿Qué es un reto de líquidos? Solo en pacientes hemodinámicamente inestables Ventajas: Cuantificación de la respuesta cardiovascular durante la reposición Correción pronta del déficit Disminución de las complicaciones respiratorias Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

35 Técnica del reto de líquidos Tipo de líquidos; cristaloides o coloides Cantidad de líquidos: 500cc cada 30min. Valorar datos de reperfusión tisular para medir nuestra terapia Establecer límites: edema agudo de pulmón; presiones de llenado cada 10min. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

36 Monitoreo hemodinámico en pacientes quirúrgicos Para pacientes inestables hemodinámicamente Principios básicos Cualquier cirujano debe manejarlo Invasivo, no invasivo, continuo o permanente Surg Clin N Am 86 (2006) 1431–1456

37 Indicación para colocar catéteres arteriales Para guiar un balón intracardiaco Para manejar infusiones de vasopresores En pacientes con indicación para varias tomas de sangre para laboratorios Inestabilidad cardiaca Diferenciar el tamponade y la hipovolemia de la falla cardiaca. Surg Clin N Am 86 (2006) 1431–1456

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39 Choque séptico Sepsis severa: Disfunción orgánica secundaria a infección Choque séptico: Sepsis severa mas hipotensión que no responde a la administración de líquidos.

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41 Definición de sepsis Sepsis severa más; Hipotensión


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