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Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo Presión Intraabdominal en el Paciente Crítico utilidad, importancia.

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1 Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo Presión Intraabdominal en el Paciente Crítico utilidad, importancia y relevancia de la medición de la PIA

2 HIA SCA

3 ¿ Por qué ? ¿ Como monitorizar ? ¿ Cómo controlarla ? PIA

4 PIA: presión intra-abdominal HIA: hipertensión intra-abdominal SCA: síndrome compartimental intraabdominal

5 Presión Intra-Abdominal (PIA) En pacientes críticos 5 – 7 mm Hg La PIA normal es de 0-6 mmHg en respiración espontánea y de 9 ± 2,4 mmHg en ventilación mecánica

6 Hipertensión Intra-Abdominal (HIA) Se define HIA como una presión intraabdominal igual o mayor a 12 mmHg

7 Síndrome Compartimental (intra)Abdominal (SCA)... progresivo y no claro aumento de la presión intra-abdominal ( 20 mmHg), a partir de una miríada de alteraciones, que conduce a disfunción multiorgánica

8 Causas de HIA-SCA Médicas Quirúrgicas Traumáticas Quemados

9 SCA - Clasificación Tipo Causa Grado de HIA Duración

10 Tipo Primario: agresión o lesión en la región abdomino-pélvica que frecuentemente requiere cirugía precoz o radiología intervencionista Secundario: no originado en la región abdomino-pélvica Recurrente: nueva presentación tras cirugía o tratamiento médico de un SCA primario o secundario

11 Posibles (causas) factores de riesgo

12 Posibles causas

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17 Grado –Grado I < 15 mmHg no SCA –Grado II mmHg Pulmón y hemodinámica –Grado III mmHg Renal + P&H –Grado IV > 25 mmHg R&P&H ….

18 Duración Agudo Subagudo Crónico

19 Malbrain Intensive Care Med 2007

20 Diagnóstico de SCA

21 Presión intrabdominal 20 mmHg + Uno o más de los siguientes datos de deterioro clínico: Oliguria Aumento Ppico torácica Hipoxia/hipercarbia Disminución GC Hipotension Acidosis Aumento de PIC y (confirmación) Mejoría clínica tras tratamiento (descompresión intrabdominal?)

22 Pickhardt, AJR 1999 Razón diámetro anteroposterior/diámetro transverso (nivel en el que la vena renal cruza la aorta; no se incluye la grasa subcutánea) SCA si > 1:0,80 1:0,64 1:0,76 PIA = 18

23 Incidencia del SCA Del 4 al 36 % (tipo de pacientes y definición) Malbrain Crit Care Med 2005

24 Mortalidad 8,4 % HIA sin SCA 64,8 % HIA con SCA Predictor Independiente de mortalidad: UCI + Hospital Duración de VM FRA Estancia UCI Costos

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26 33 pacientes. H:M 2:1 media de edad: 50 años (20-86) SCTQ: 37,6 % (20-93)VM: 61,8 % ABSI score: 8,8 (5-16) [mortalidad esperada = 30 – 50 %] PIA inicial : 10,6 mmHg PIA 32 h :12,6 mmHg Correlación + entre HIA y volumen aportado (300 vs. 200 ml/kg) Correlación – entre HIA y oliguria No correlación de la HIA con: ABSI, VM, PaO 2 /FiO 2, lactato, déficit de bases e inotropos ns

27 Grado IIIIIIIV Incidencia % 35,338,29123 Mortalidad % 16,723,133, ,7 %

28 SCA en el 8,8 % de los pacientes [ABSI 13; SCTQ 53 %] Grado III y Grado IV, con PPA < 50 mmHg Oliguria VM Acidosis láctica Déficit de bases Mortalidad = 66 %

29 SCA - Clínica Cursa con distensión abdominal (baja sensibilidad) Presenta efectos adversos sobre: –funciones orgánicas –sobre la herida quirúrgica

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31 Fisiopatología del incremento de la PIA

32 Presión Sistema Cardiovascular PVC tm = PVC – 0,5 x PIA PCP tm = PCP – 0,5 x PIA

33 Presiones Pulmonares Pplateu tm = Pplateu - PIA Mejor PEEP = ¿0,5 x PIA?

34 Presión de Perfusión Renal y Gradiente de Filtración Presión de Perfusión Renal = TAM-PIA Gradiente de Filtración = PFG – PPT = PAM – 2 x PIA PFG = presión de filtración glomerular; PPT = presión proximal tubular

35 Presión de Perfusión Abdominal PPA = PAM – PIA PPA correcta 50 mmHg Distensibilidad abdominal & Volumen IntraAbdominal

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37 Presión de perfusión cerebral PPC = PAM – PIC

38 ¿ que hacer ? Primer paso: Identificar al paciente en riesgo Escasa validez del diagnóstico clínico ¡¡¡ Medir !!!

39 –Volumen de resucitación > 3,5 l –Coagulopatía / Politransfusión –Acidosis / Hipotermia –Disfunción renal, pulmonar, hepática –Íleo –Cirugía abdominal / Cierre primario de la fascia Se debe valorar al ingreso la presencia de factores de riesgo para desarrollar HIA/SCA y cuando se presente nuevo o progresivo fallo orgánico. Son factores de riesgo independientes:

40 Pacientes ¿NO tributarios de medición?: –Intervenidos de vejiga –Vejiga neurógena –Hepatopatía crónica con ascitis –Embarazadas –Trauma vesical o de sínfisis púbica –Insuficiencia Renal Crónica

41 Medida de la PIA

42 Vejiga urinaria Foley salino N 25 ml Trasductor de Presión supino; final de la espiración; sin contracción de la musculatura abdominal; transductor 0 línea axilar

43 Sistema cerrado Conectado a sonda vesical Filtro antibacteriano Buena correlación con el gold estándar (r 2 = 0,71 p<0,0001)

44 Otras Formas de Medida de la PIA Presión intra-gástrica vía sonda NG Presión vena cava inferior Presión directa intra-peritoneal via catéter Flujo venoso femoral Rectal Uterina Malbrain MLNG. Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re- appraisal. Intensive Care Med 2004; 30:357-71

45 Manejo de HIA - SCA Prevención vs. Tratamiento

46 Según el grado de HIA –Grado I < 15 mmHg Vol. intravascular adecuado –Grado II mmHg Vol. Intravascular adecuado y monitorización estricta –Grado III mmHg Considerar descompresión –Grado IV > 25 mmHg Cirugía descompresora

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49 Descompresión Abdominal Una PIA > 20 mmHg (y/o PPA < 50 mmHg) que condiciona un SCA debe [puede] de ser manejada con descompresión abdominal (Grados III-IV) Recomendación Grado C Orgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns. J Burn Care Res 2009; 30:

50 ¿suficiente ?

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52 Clin Chest Med 30 (2009) 45–70

53 Muchas gracias por su atención GdL


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