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ACOMPAÑAMIENTO A PACIENTES COINFECTADOS Dra. Muñoz Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital de Basurto.

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1 ACOMPAÑAMIENTO A PACIENTES COINFECTADOS Dra. Muñoz Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital de Basurto

2 ¿Cómo influye la infeccion por VIH en la Hepatopatía crónica por VHC? Amenta el riesgo de cronificación ( 90-95%)Amenta el riesgo de cronificación ( 90-95%) Acelera la progresión de la fibrosis.Acelera la progresión de la fibrosis. Aumenta el riesgo de descompensación de la cirrosisAumenta el riesgo de descompensación de la cirrosis Disminuye la supervivencia tras el primer episodio de descompensación RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

3 Acompañamiento al paciente coinfectado InformaciónInformación ComunicaciónComunicación ConocimientoConocimiento ComprensiónComprensión AdecuaciónAdecuación Ayudar a la toma de decisiones bien informadasAyudar a la toma de decisiones bien informadas Respetar la decisión tomadaRespetar la decisión tomada

4 Smith C, et al. CROI Oral presentation 145 Causas de muerte en la era de tratamiento antirretroviral de alta eficacia: resultados del estudio D.A.D.

5 ¿ Qué es el Virus de la hepatitis C ? Virus hepatotropoVirus hepatotropo Comparte las vías de trasmisión del VIHComparte las vías de trasmisión del VIH ADVPADVP Relaciones sexualesRelaciones sexuales Trasmisión madre hijoTrasmisión madre hijo Asintomático hasta la enfermedad avanzadaAsintomático hasta la enfermedad avanzada RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

6 Prevalencia de coinfección por VHC y/o VHB en la población española infectada por VIH Nº de pacientes 6,1%69,2%4.709 VACH Cohorte VHBVHC 3%59% SAEI Cohorte ,8%64%2.820 GESIDA 29/02 2 Prevalencia 1. Roca B, et al. J Infect 2003; 47: González-García J. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: Merchante N, et al. AIDS 2006; 20: 49-57

7 ¿Que complicaciones produce? Inflamación crónica hepáticaInflamación crónica hepática Cirrosis hepáticaCirrosis hepática Enfermedad hepática terminalEnfermedad hepática terminal HepatocarcinomaHepatocarcinoma Extrahepáticas: Vasculitis, poliarteritis nodosa…Extrahepáticas: Vasculitis, poliarteritis nodosa… RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

8 Poynard, T. et al., (2003) A comparison of fibrosis progression in chronic liver disease. Journal of Hepatology 38: HIV-HCV Alcohol HBV HaemochromatosisHCV Steatosis BMI>25 2PBC Hazard function 4682 patients Edad en años Progresion a cirrosis

9 HIV/HCV – Supervivencia en la cirrosis Pineda et al. Hepatology 2005

10 ¿Cómo se diagnostica ? Analítica: PCR VHCAnalítica: PCR VHC Genotipo Genotipo Biomarcadores Biomarcadores Pruebas de imagen: FibroScan ( Elastografía) Pruebas de imagen: FibroScan ( Elastografía) Ecografía Abdominal, Otras Ecografía Abdominal, Otras Punción biopsia hepáticaPunción biopsia hepática

11 ¿Cuándo tratar? Hepatopatía crónicaHepatopatía crónica Grado de fibrosis 2 Grado de fibrosis 2 Según genotipo ( El G2 y 3 ) Según genotipo ( El G2 y 3 ) Cirrosis grado A de Cirrosis grado A de Child-Pugh VIH Niveles de CD4 >500 Tto VHC Tto VIH Tto VHC <350 Tto VIH Tto VHC <200 Tto VIH ??? RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

12 ¿Cuándo tratar? PacientePaciente Situación personal Situación personal Tto sustitutivo con metadona Tto sustitutivo con metadona Adicto activo ??? Adicto activo ??? EN UN PACIENTE CONTROLADO LA TOMA DE DECISIÓN DE TRATAR NUNCA ES URGENTE EN UN PACIENTE CONTROLADO LA TOMA DE DECISIÓN DE TRATAR NUNCA ES URGENTE RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

13 Contraindicaciones para el tratamiento del VHC Síndrome depresivo no controlado Dependencia de alcohol o de otras sustancia de abuso y negativa a entrar en programas de tratamiento sustitutivo o de apoyo Trasplante renal, cardíaco o pulmonar Enfermedades de etiología autoinmune que puedan exacerbarse con la administración de interferón (como la hepatitis autoinmune) Hipertiroidismo no tratado

14 Contraindicaciones para el tratamiento Embarazo, lactancia e incapacidad de cumplir con una contracepción adecuada Cirrosis hepática descompensada Co-morbilidades graves o mal controladas como la hipertensión, la insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica Hipersensibilidad conocida a los fármacos que se van a utilizar para tratar la infeccióncrónica por el VHC

15 Tratamiento VHC Objetivo: Erradicar el virusObjetivo: Erradicar el virus Fármacos: Interferón pegilado y RibavirinaFármacos: Interferón pegilado y Ribavirina Tiempo: 48 semanasTiempo: 48 semanas 72 semanas en G1-4 si respuesta en S12 mayor de 2 log y negatividad en S24 72 semanas en G1-4 si respuesta en S12 mayor de 2 log y negatividad en S24 Efectos adversos: Sindrome gripal Psiquiátricos (36%) Psiquiátricos (36%) Hematológico (29%) Hematológico (29%) Otros: Adelgazamiento, caida del pelo… Otros: Adelgazamiento, caida del pelo… RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

16 Control efectos secundarios Ante la aparición de efectos secundarios y con el fin de mantener la eficacia del tratamiento es recomendable evitar la disminución de las dosis de peginterferon y/o ribavirina por debajo del 80% del total prescrito (A-Ib). La motivación del paciente resulta fundamental para conseguir la máxima adherencia al tratamiento. La motivación mejora con la información al paciente y aplicando medidas de soporte sí es posible con un enfoque multidisciplinar (A-IIIb). Entre las medidas recomendables para un correcto manejo de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento pueden citarse las siguientes: – –o Síndrome seudogripal y fatiga: Administración de paracetamol y anti-inflamatorios no esteroideos (A-IIb) – –o Anemia severa: Administración de eritropoyetina (B-Ib) – –o Neutropenia: Administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos (C-IIIb) – –o Trastornos psiquiátricos: Detección precoz y tratamiento con ansiolíticos y/o antidepresivos con control por especialista (A-IIb) – –o Hipotiroidismo: Tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea y control por especialista (A-IIb) – –o Hipertiroidismo: Control por especialista

17 Pronóstico Factores del VHC Genotipo Genotipo Carga viral Carga viral Factores relacionados con la hepatopatía Grado de fibrosis Grado de fibrosis Esteatosis hepática Esteatosis hepática Hepatopatías de otro origen Hepatopatías de otro origen

18 Pronóstico Factores relacionados con el pacienteFactores relacionados con el paciente Edad Edad Raza Raza Peso corporal Peso corporal Ingesta de alcohol Ingesta de alcohol Factores relacionados con VIH Recuento de CD4 Recuento de CD4 Carga viral Carga viral Tratamiento antirretroviral Tratamiento antirretroviral

19 Pronóstico Factores tras el inicio del tratamiento – –1. Respuesta virológica rápida – –2. Respuesta virológica precoz Adherencia al tratamiento

20 Profilaxis Las medidas de profilaxis de infección por VHC deben mantenerse en los portadores del anti-VHC con ARN VHC negativo independientemente de si dicha situación se produjo de forma espontánea o como consecuencia de un tratamiento antivirico.

21 Control efectos secundarios Ante la aparición de efectos secundarios y con el fin de mantener la eficacia del tratamiento es recomendable evitar la disminución de las dosis de peginterferon y/o ribavirina por debajo del 80% del total prescrito (A-Ib). La motivación del paciente resulta fundamental para conseguir la máxima adherencia al tratamiento. La motivación mejora con la información al paciente y aplicando medidas de soporte sí es posible con un enfoque multidisciplinar (A-IIIb). Entre las medidas recomendables para un correcto manejo de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento pueden citarse las siguientes: – –o Síndrome seudogripal y fatiga: Administración de paracetamol y anti-inflamatorios no esteroideos (A-IIb) – –o Anemia severa: Administración de eritropoyetina (B-Ib) – –o Neutropenia: Administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos (C-IIIb) – –o Trastornos psiquiátricos: Detección precoz y tratamiento con ansiolíticos y/o antidepresivos con control por especialista (A-IIb) – –o Hipotiroidismo: Tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea y control por especialista (A-IIb) – –o Hipertiroidismo: Control por especialista

22 Contraindicaciones para el tratamiento del VHC Síndrome depresivo no controlado Dependencia de alcohol o de otras sustancia de abuso y negativa a entrar en programas de tratamiento sustitutivo o de apoyo Trasplante renal, cardíaco o pulmonar Enfermedades de etiología autoinmune que puedan exacerbarse con la administración de interferón (como la hepatitis autoinmune) Hipertiroidismo no tratado

23 Control efectos secundarios Ante la aparición de efectos secundarios y con el fin de mantener la eficacia del tratamiento es recomendable evitar la disminución de las dosis de peginterferon y/o ribavirina por debajo del 80% del total prescrito (A-Ib). La motivación del paciente resulta fundamental para conseguir la máxima adherencia al tratamiento. La motivación mejora con la información al paciente y aplicando medidas de soporte sí es posible con un enfoque multidisciplinar (A-IIIb). Entre las medidas recomendables para un correcto manejo de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento pueden citarse las siguientes: – –o Síndrome seudogripal y fatiga: Administración de paracetamol y anti-inflamatorios no esteroideos (A-IIb) – –o Anemia severa: Administración de eritropoyetina (B-Ib) – –o Neutropenia: Administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos (C-IIIb) – –o Trastornos psiquiátricos: Detección precoz y tratamiento con ansiolíticos y/o antidepresivos con control por especialista (A-IIb) – –o Hipotiroidismo: Tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea y control por especialista (A-IIb) – –o Hipertiroidismo: Control por especialista

24 Contraindicaciones para el tratamiento Embarazo, lactancia e incapacidad de cumplir con una contracepción adecuada Cirrosis hepática descompensada Co-morbilidades graves o mal controladas como la hipertensión, la insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica Hipersensibilidad conocida a los fármacos que se van a utilizar para tratar la infeccióncrónica por el VHC

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26 % LEE by co-infection status Benhamou Y, Mats V, Walcak D. Systemic overview of HAART associated liver enzyme elevations in patients infected with HIV and co-infected with HCV. CROI 2006;#88 Interactions were not significant between drug CLASS and CO (p=0.800) N arms N patients NNRTIPIMixedBPINRTIOverall Drug Class % Patients with LEE All PatientsHCV Co-infHIV Only

27 p=0.89 p=0.004 p=0.005 Bräu N, et al. J Hepatol 2006;44:47–55 Impact of HIV RNA, CD4 or Both on Liver Fibrosis Progression Rate 274 HIV/HCV coinfected patients Fibrosis progression rate (IshFU/yr) IshFU/yr, Ishak fibrosis units per year < <400400< n=124n=150n=100n=88n=53n=83 CD4 (cells/ L) HIV RNA (c/mL) <

28 Impact of ART on Overall Liver Mortality in HIV/HCV Coinfected Patients Bonn cohort (1990–2002)Bonn cohort (1990–2002) –285 HIV/HCV coinfected patients Liver-related mortality rates per 100 person-yearsLiver-related mortality rates per 100 person-years –HAART: 0.45 –ART: 0.69 –No therapy: 1.70 Predictors for liver-related mortalityPredictors for liver-related mortality –No HAART –Low CD4 cell count –Increasing age Qurishi N, et al. Lancet 2003:362:1708–1713 Overall mortality Cumulative survival ART HAART* No therapy *p<0.001 Time (days) Liver-related mortality Cumulative survival ART HAART* No therapy *p=0.018 Time (days)

29 PIs, NNRTIs not Associated With ESLD in HIV/HCV Patients Cross-sectional analysis of 2669 HIV/HCV- coinfected patients in Spanish VACH cohortCross-sectional analysis of 2669 HIV/HCV- coinfected patients in Spanish VACH cohort –128 (4.4%) developed ESLD Length of exposure to either PIs or NNRTIs not associated with ESLD diagnosisLength of exposure to either PIs or NNRTIs not associated with ESLD diagnosis Time to ESLD diagnosis similar among patients exposed to PIs vs NNRTIsTime to ESLD diagnosis similar among patients exposed to PIs vs NNRTIs In multivariate regression model, HBsAg, older age, lower CD4+ nadir associated with ESLDIn multivariate regression model, HBsAg, older age, lower CD4+ nadir associated with ESLD Teira R, et al. Glasgow Abstract P134.

30 Interaction of Antiretrovirals (NRTIs) with HCV Therapy ddI (avoid) 1ddI (avoid) 1 –Hepatic decompensation in patients with cirrhosis –Pancreatitis –Lactic acidosis d4T (avoid) 1d4T (avoid) 1 –Lactic acidosis –Increase in lipoatrophy ZDV (exchange where possible) 1,2ZDV (exchange where possible) 1,2 –Anaemia more severe/more frequent dose reduction of RBV –Reduced efficacy of HCV therapy ABC (cohort data, or retrospective analysis of controlled trial) 3,4ABC (cohort data, or retrospective analysis of controlled trial) 3,4 –Reduced efficacy of HCV therapy Moreno A, et al. 15th CROI, Boston, USA 2008, Abstract No Mira J, et al. 15th CROI, Boston, USA 2008, Abstract No Bani-Sadr F. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;45:123–125

31 G, genotype a In patients with baseline low viral load and minimal liver fibrosis BMS CONFIDENTIAL: For internal use only. Not for distribution. MSM Slide Deck DRAFT Sem Week 12 Sem Week 24 Sem Week 48 Sem 72 HCV-RNA positive >2 log 10 decrease in HCV-RNA <2 log 10 decrease in HCV-RNA HCV-RNA negative HCV-RNA positive Stop G2/3 G1/4 48 weeks therapy 72 weeks therapy G2/3 24 weeks therapy a HCV-RNA negative Sem 4 Rockstroh J, et al. HIV Med 2008;9:82–88 Tratamiento VHC


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