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Papel de la Biopsia Hepática en Pacientes con Coinfección VIH/VHC Santiago Moreno Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

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1 Papel de la Biopsia Hepática en Pacientes con Coinfección VIH/VHC Santiago Moreno Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

2 2 Coinfección VHC-VIH Papel Potencial de la Biopsia nDecisiones de Tratamiento ¿Ayuda a decidir quién debe recibir tratamiento para VHC? ¿Ayuda a modificar el tratamiento? ¿Es útil para evaluar la eficacia del tratamiento? n Otros Aspectos Excluir otras enfermedades Establecer el pronóstico de la enfermedad hepática Modificar el seguimiento

3 3 Coinfección VHC-VIH ¿Quién debe recibir tratamiento? nLa decisión sobre a quién tratar debe basarse en el equilibrio razonable de riesgos y beneficios nPara las personas infectadas por VIH no se dispone todavía de datos que permitan establecer recomendaciones firmes nMuchas de las recomendaciones se basan en extrapolaciones de estudios en personas no infectadas por VIH. Estas extrapolaciones pueden verse limitadas por diferencias en la eficacia y toxicidad de los medicamentos

4 4 Coinfección VHC-VIH ¿Quién debe recibir tratamiento? nCriterios de tratamiento Situación de la infección por VIH Situación de la infección por VHC nCriterios de no tratamiento nDiscusión de algunos aspectos Genotipo Fibrosis Viremia plasmática del VHC Recuento de linfocitos CD4 Tratamiento Antirretroviral

5 5 Buena situación clínica CD4 >200/mm 3 Criterios de Tratamiento del VHC en Pacientes Coinfectados n Situación del VHC Situación del VIH VHC+ PCR VHC + GPT persistentemente elevada Hepatopatía no descompensada

6 6 Contraindicaciones al Tratamiento del VHC en Pacientes Coinfectados No buena disposición al tratamiento Consumo de alcohol/drogas Embarazadas Inf. oportunista activa AP enfermedad psiquiátrica grave Enfermedad cardiaca Diabetes mal controlada Enfermedad tiroidea descompensada Retinopatía severa EPOC importante Hemoglobinopatía

7 7 Progresión de la fibrosis Duración de la infección VHC (años) VIH positivo (n = 122) Controles reales (n = 122) Controles simulados (n = 122) La progresión de la fibrosis parece estar acelerada en pacientes coinfectados por VIH-VHC Referencia: Benhamou Y. Hepatology 1999;30:

8 8 El riesgo relativo de enfermedad hepática descompensada o cirrosis histológica está incrementado en pacientes coinfectados por VIH y VHC Enfermedad hepática descompensada Refereancia: Graham CS. CID 2001;33:562-9

9 9 Referencia: Benhamou Y. Hepatology 1999;30: PoblaciónVIH-VHCVHC SOLO F0 No fibrosis11 (9.0%)15 (12.3%) F1 Fibrosis portal38 (31.1%)50 (41.0%) F2 Pocos septos32 (26.2%)36 (29.5%) F3 Muchos septos22 (18.0%)8 (6.5%) F4 Cirrosis19 (15.6%)13 (10.6%)

10 10 Determinantes de progresión de la fibrosis Referencia: Benhamou Y. Hepatology 1999;30:

11 11 Tiempo hasta Cirrosis VIH+/VHC+ alcohol > 50 gr/día++-- Linfocitos CD4+ < tiempo medio cirrosis (años) VIH-/VHC+ alcohol > 50 gr/día+- tiempo medio cirrosis (años) Referencia: Benhamou Y et al. Hepatology 1999; 30:

12 12 Estudio Ribavic Respuesta a las 48 semanas % Respuesta

13 13 Peg-Interferon + Ribavirina en VIH+ Respuesta Virológica Sostenida % Respuesta Referencia: L. Moreno. AIDS 2003

14 14 Experiencia con interferon pegilado + ribavirina en VIH (-) Roche 1 G G1 G2,3 IFN + RBV 45% 37% 76% Pegasys30% 21% 56% Pegasys + RBV56% 46% 76% Schering-Plough 2 G G1 G2,3 IFN + RBV47% 33% 79% Peg-Intron 1.5/0.5 + RBV47% 34% 80% Peg-Intron RBV54% 42% 82% 1 Fried M. Dig Dis Week Manns M. Lancet 2001 Respuesta sostenida

15 15 Estudios con Peg-Interferon alfa-2b Comparación VIH+/VIH- % Respuesta

16 16 Predictores del éxito de la terapia con Peg-IFN alfa-2b + RBV GlobalGenotipoHCV 10 6 /ml Fibrosis 12/34-6>2<2 0/minBdg/cirrh Manns et al. Lancet, 2001 Probabilidad de respuesta viral sostenida: Peginterferon alfa-2b ( dosis) más ribavirina (HIV -)

17 17 Fibrosis en 112 Biopsias Hepáticas de Pacientes Coinfectados por VHC-VIH

18 18 Lesión Histológica (Metavir) en Biopsias Hepáticas de Pacientes Coinfectados AutornFOF1F2F3F4 Benhamou Quereda Martín-Carbonero Gesida

19 19 Lesión Histológica (Metavir) en Biopsias Hepáticas de Pacientes Coinfectados AutornFOF1F2F3F4 Benhamou Quereda Martín-Carbonero Gesida

20 20 Lesión Histológica (Metavir) en Biopsias Hepáticas de Pacientes Coinfectados AutornFOF1F2F3F4 Benhamou Quereda Martín-Carbonero Gesida %

21 21 Lesión Histológica (Metavir) en Biopsias Hepáticas de Pacientes Coinfectados AutornFOF1F2F3F4 Benhamou Quereda Martín-Carbonero Gesida %

22 22 Fibrosis en 112 Biopsias Hepáticas de Pacientes Coinfectados por VHC-VIH n Predicción Prebiopsia29(26%) n Combinación Clínica/Lab/Eco Sensibilidad 50% Especificidad90% VPP76% VPN73% n Cambio de decisiones19 (17%) Predicción de Fibrosis Severa-Cirrosis

23 23 HEPATITIS CRÓNICA VÍRICA Métodos alternativos a la Biopsia Hepática Biopsia Hepática Estándar oro La Biopsia Hepática no es sustituible por estos métodos Clin – Lab - ECO Estadio Fibrosis SE 32% Clínica 40% Bioq. 40% Bioq % PPIII, AH 45-79% ECo Existencia cirrosis Ningún valor Estándar oro

24 24 Criterios de Tratamiento del VHC en Pacientes Coinfectados n Alternativas Futuras a la Biopsia Marcadores Bioquímicos de Fibrosis Predicción rápida de respuesta

25 25 Coinfección VHC-VIH ¿Quién debe recibir tratamiento? nEntiende/quiere tratamiento, no alcohol/drogas nNo descompensaciones previas nVHC+, PCR+ (cualquier carga viral) nTransaminasas elevadas (cualquier cifra) nLinfocitos CD4> nTratamiento antirretroviral adecuado nBiopsia hepática: F2/F3-F4

26 26 Coinfección VHC-VIH Papel Potencial de la Biopsia n¿Ayuda a modificar el tratamiento? Puede ayudar a tomar decisiones durante el tratamiento n¿Es útil para evaluar la eficacia del tratamiento? Puede evaluar el impacto sobre la fibrosis y el grado de inflamación. No es necesaria en este sentido (la respuesta al tratamiento es virológica)

27 27 Coinfección VHC-VIH Papel Potencial de la Biopsia nDecisiones de Tratamiento ¿Ayuda a decidir quién debe recibir tratamiento para VHC? ¿Ayuda a modificar el tratamiento? ¿Es útil para evaluar la eficacia del tratamiento? n Otros Aspectos Excluir otras enfermedades Establecer el pronóstico de la enfermedad hepática Modificar el seguimiento

28 28 ¿La biopsia hepática sirve para identificar nuevos diagnósticos? n Andriulli et al: 21/535 (4%). n Saadeh et al: Diagnósticos alternativos 0/126 Diagnósticos adicionales 3/126 (2%) Andriulli et al. Dig Dis Sci 2001;46:1409. Saadeh et al. Hepatology 2001;33:

29 29 Biopsia Hepática Valor Pronóstico Factores Predictivos Progresión Varón > 40 años Alcohol IMS (VIH, Tx) Genotipo 1 Carga alta VHB (+) VIH (+) Inflam. intensa (A3) Fibrosis severa (F3) Esteatosis

30 30 HEPATITIS CRÓNICA VÍRICA Biopsia Hepática - Información Pronóstica Progresión a cirrosis (%) Años Hepatology 1996; 23:

31 31 Programa detección precoz VE-alarma Programa detección precoz Hepatoca. Biopsia Hepática Pronóstico-Cirrosis (F4) Compensada

32 32 HEPATITIS CRÓNICA VÍRICA ¿Biopsia Hepática rutinaria o selectiva? Factores en contra Factores a favor 1.Morbilidad y mortalidad 2.Coste directo e indirecto 3.Análisis coste-eficacia 4.Tratamiento universal 1.Exclusión otras hepatop. 2.Diag. exacto de la lesión 3.Información pronóstica 4.Información terapéutica

33 33 HEPATITIS CRÓNICA VÍRICA Biopsia Hepática - Complicaciones MENORES Dolor local – 50% Ansiedad – 30% R. Vaso-vagal – 6% MAYORES Hemorragia Neumotórax Peritonitis biliar Punción otras visceras MUERTE % Sedación Atropina E. Coag. ECO ECO ECO Hepatology 2000; 32: Analgesia 0.3 – 0.5%

34 34 Conclusiones n La biopsia hepática es útil en el manejo de los pacientes coinfectados por HCV/HIV. n Además de permitir el estadiaje de la enfermedad mejor que cualquier otro método o combinación de métodos, es importante para la toma de decisiones en los pacientes coinfectados.


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