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Juan Carlos Restrepo G. MD.,Esp.,MSc.,PhD Profesor UdeA Grupo de Gastrohepatología-Departamento de Medicina interna. UdeA Unidad de Hepatología, Cx Hepatobiliar.

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1 Juan Carlos Restrepo G. MD.,Esp.,MSc.,PhD Profesor UdeA Grupo de Gastrohepatología-Departamento de Medicina interna. UdeA Unidad de Hepatología, Cx Hepatobiliar y Pancreática. HPTU Programa de Trasplante Hepático HPTU-UdeA MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCION POR VIRUS B Y VIRUS C

2 Hepadnaviridae Existen varios genotipos: A-F Virus envuelto HBsAg 22 nm HBsAg HBV DNA HBcAg 42 nm ESTRUCTURA

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4 Epidemiología Portadores 350 millones en el 90 Año 2000: 400 millones Mueren 40 millones/año 6 millones hepatocarcinoma

5 Mapa de Riesgo Hepatitis B y D en Colombia ESPINAL C. Alto Riesgo > 8% HBsAg Mediano Riesgo 2-7% HBsAg + VHD Virus Delta) Panamá

6 Hepatitis B (VHB) La prevalencia de portadores en Colombia esta entre el 1% al 10% de la población, en Antioquia en donantes sanos del Urabá se reportan prevalencias hasta del 28%.

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10 Según el GGH actualmente existen activos con hepatitis crónica aproximadamente 60 pacientes de los cuales 10% tienen CH.

11 Se han trasplantado por enfermedad asociada al VHB de la serie del Grupo de Trasplante hepático de la UdeA (en el HUSVP y en el HPTU) de una serie de 279 Trasplantes Hepáticos (TH) (11.8%).

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15 Manejo farmacológico Objetivos. Supresión de la replicación viral Seroconversión de HBeAg a anti-HBe Seroconversión de HBsAg a anti-HBs Negativización de HBV DNA Normalización de ALT Mejoría histológica Observar respuesta durante el tto y 6-12 meses después de finalizarlo

16 Otros objetivos del tratamiento Estabilizar la progresión de la enfermedad Reducir la infectividad Inducir la remisión de la enfermedad La prolongación de supervivencia Disminuir riesgo de hepatocarcinoma

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26 Introducción Hepatitis C es la causa principal de mortalidad y morbilidad asociada a enfermedad hepática en el mundo En la última década grandes avances en diagnóstico y tratamiento Siguen puntos sin resolver Especialmente en patogénesis Manejo de los no-respondedores Detección y manejo de la hepatitis aguda

27 Factores de riesgo Hoy en día OMS: millones infección crónica x VHC Europa/Mediterráneo: mayor prevalencia a mayor edad USA: mayor prevalencia años Nuevas infecciones: en países desarrollados ( c/año), no varía en países en vía de desarrollo

28 Prevalencia de infección por VHC en donantes de sangre

29 PROBLEMÁTICA DE HEPATITIS C ESTIMADA PARA COLOMBIA POBLACIÓN: PREVALENCIA HCV 1% POBLACIÓN: PREVALENCIA HCV 1% ( con Serología +) Remisión Espontanea (20%) Remisión Espontanea (20%) Pacientes Infección Persistente (80%) Infección Persistente (80%) Pacientes Hepatitis Crónica Leve (70%) Hepatitis Crónica Leve (70%) Pac. Hep.Crónica Moderada-Severa (30%) Hep.Crónica Moderada-Severa (30%) Pac. Cirrosis (25%) Cirrosis (25%) Pacientes Hepatocarcinoma Insuficiencia Hep. Muerte Trasplante Hepático COLOMBIA Pacientes Conocidos, Diagnosticados y Estudiados para Tratamiento : 500 (0.5%) Pacientes Tratados: 250 (0.25%)

30 Aproximadamente 40 han recibido tratamiento antiviral con respuesta viral sostenida mas o menos en 11(55%).

31 Se han trasplantado por CH asociada al VHC de la serie del TOH-UdeA de una serie de 250 TH (11.7%) lo cual esta muy distante de las estadísticas mundiales,

32 Período de incubación: Promedio sem Rango sem Enfermedad aguda (ictericia) 20% Infección crónica 60%-85% Hepatitis crónica 70% Cirrosis 5%-20% Características clínicas de la Hepatitis C

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35 Historia natural Hepatitis aguda Hepatitis crónica 50 – 85% Cirrosis 20-30% Muerte 5 – 10% Descompensación 6 – 10% Carcinoma hepatocelular 5 – 10% J of hepatology 2003; 38:S

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41 Nuevos estándares de terapia para hepatitis C Progresiva mejoría en los últimos 10 años NIH: sugiere combinar IFN PEG + Ribavirina Existen en el mercado 2 presentaciones: PEG-INF 2 a (40 KDa) PEG-INF 2 b (12 KDa) Ambas formas están aprobadas en USA

42 Nuevos estándares de terapia para hepatitis C INF-PEG-Alfa 2a : 180 Micogramos/sem INF-PEG-Alfa 2b : 1.5 Micogramos/k/sem Ribavirina (800 Mgr/d VHC 2 o 3; Mgr/d VHC 1). 24 Semanas a los fáciles de tratar (VHC 2 ó 3) 48 semanas a los difíciles de tratar (VHC 1 ó 4) + enfermedad metabólica – inmunosupresión– comorbilidad

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44 IFN PEG + Ribavirina PCR Negativa PCR positiva Caída > 2 log PCR - ContinúaContinúa PCR positva Caída< 2 log Stop PCR + StopContinúa StopStop

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58 Virus C y ALT normales 30% de los pacientes con infección crónica por el VHC tiene ALT normales independientes de edad y sexo. (Hepatology 2002; 36: S ) Algunos de estos pacientes con ALT normales tienen fibrosis ó cirrosis en la Bx NIH en junio-1992 (hepatology 2002; 36 S3-20)Se deberán tratar con base en: Bx, edad, motivación, genotipo, carga viral, contraindicación y comorbilidad

59 Hepatitis C leve Bx con poca fibrosis y ALT casi normales La mayoría muestran progresión a fibrosis en 3-10 años NIH sugiere tto a:..pacientes jóvenes, altamente motivados e infectados con VHC 2 ó 3 y sin contraindicaciones..

60 Re-tratamiento Su beneficio depende de: Tto inicial (solo el que recibió monoterapia) malo. Tipo de respuesta alcanzado en el primer mes La respuesta antiviral es igual en Naive que en re-tratamiento

61 Terapia en no respondedores......Por ahora debe considerarse la observación clínica..... REPEAT

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63 Vacunación y Virus C Problema no resuelto Por qué? Se desconoce la inmunología de los que se recuperen en forma espontánea después de la infección aguda VHC heterogénea, supera a la respuesta inmune No se ha podido cultivar el virus Intentos con proteinas estructurales (E1-E2) y las no estructurales Por último esperar y no adelantar en vacuna sino en alternativas de potencializar la respuesta inmunológica

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72 Universidad de Antioquia Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Facultad de Medicina 137 Años de historia, ciencia e investigación


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