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Cronograma del grupo de trabajo 1ª reunión: 1ª reunión: composición del grupo composición del grupo definición de objetivos definición de objetivos definición.

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2 Cronograma del grupo de trabajo 1ª reunión: 1ª reunión: composición del grupo composición del grupo definición de objetivos definición de objetivos definición de metodología de trabajo definición de metodología de trabajo distribución de tareas (revisión) distribución de tareas (revisión) Elaboración de borradores por grupos Elaboración de borradores por grupos Estructuración del primer borrador (coordinadores) Estructuración del primer borrador (coordinadores) 2ª reunión: 2ª reunión: Discusión de los contenidos Discusión de los contenidos Elaboración del segundo borrador por grupos Elaboración del segundo borrador por grupos Estructuración del segundo borrador y difusión a los miembros (coordinadores) Estructuración del segundo borrador y difusión a los miembros (coordinadores) 3ª reunión: 3ª reunión: Consenso de puntos clave Consenso de puntos clave Valoración de niveles de evidencia Valoración de niveles de evidencia Elaboración de tercer borrador Elaboración de tercer borrador Difusión a los miembros para su aprobación-corrección Difusión a los miembros para su aprobación-corrección Elaboración del documento final Elaboración del documento final

3 Principios Generales Compromiso con la mejor ciencia disponible Compromiso con la mejor ciencia disponible Amplia consciencia de que las evidencias disponibles para el manejo de las hepatitis viales en pacientes con VIH no permiten recomendaciones definitivas Amplia consciencia de que las evidencias disponibles para el manejo de las hepatitis viales en pacientes con VIH no permiten recomendaciones definitivas Necesidad de extrapolar las evidencias obtenidas en estudios con pacientes no coinfectados Necesidad de extrapolar las evidencias obtenidas en estudios con pacientes no coinfectados Realizar un revisión exhaustiva sobre la que fundamentar un documento vivo de recomendaciones Realizar un revisión exhaustiva sobre la que fundamentar un documento vivo de recomendaciones

4 Evidencias Epidemiológicas Disminución de la incidencia de hepatitis virales en la población general y en pacientes VIH Disminución de la incidencia de hepatitis virales en la población general y en pacientes VIH Alta prevalencia de infección por virus de hepatitis en pacientes VIH al compartir vías de transmisión: Alta prevalencia de infección por virus de hepatitis en pacientes VIH al compartir vías de transmisión: Parenteral y vertical: VHB y VHC Parenteral y vertical: VHB y VHC Sexual: VHA y VHB Sexual: VHA y VHB Incremento de la morbimortalidad por hepatitis crónica B o C en el futuro Incremento de la morbimortalidad por hepatitis crónica B o C en el futuro

5 CARACTERÍSTICAS CLÍNICO- EPIDEMIOLÓGICAS DE LA COINFECCIÓN VHC-VIH EN ESPAÑA. RESULTADOS FINALES Estudio GeSIDA 29/02 Estudio Fipse 12185/

6 PREVALENCIA VIRUS HEPATOTROPOS FIGURA 1 (cohorte 1) 1260 pacientes VIH+ N * 1144** 379 * Asumiendo negativos los no realizados con HBsAg negativo **Determinación restringida a HBsAg+

7 PREVALENCIA VIRUS HEPATOTROPOS FIGURA 2 (cohorte 2) 1560 pacientes VIH+ y N * 1560** 1161 * Asumiendo negativos los no realizados con HBsAg negativo **Determinación restringida a HBsAg+

8 VHC Y ADVP EN VIH+ FIGURA 8 (Cohorte 1) ADVP VHC+

9 VHC Y ADVP EN VIH+ FIGURA 9 (Cohorte 2) ADVP VHC+

10 Recomendaciones desde la epidemiología (I) Realizar un estudio sistemático de infección por virus de hepatitis B y C en todos los pacientes con VIH Realizar un estudio sistemático de infección por virus de hepatitis B y C en todos los pacientes con VIH De VHC por su alta prevalencia entre pacientes infectados por el VIH De VHC por su alta prevalencia entre pacientes infectados por el VIH De VHB por su concordancia en la vía de transmisión con el VIH De VHB por su concordancia en la vía de transmisión con el VIH

11 Recomendaciones desde la epidemiología (II) Realizar un estudio sistemático de exposición a virus de hepatitis A en todos los pacientes con VIH con alto riesgo de infección por VHA y en aquellos con hepatopatías crónicas Realizar un estudio sistemático de exposición a virus de hepatitis A en todos los pacientes con VIH con alto riesgo de infección por VHA y en aquellos con hepatopatías crónicas La determinación en población de alta prevalencia es coste-efectivo si se programa su vacunación La determinación en población de alta prevalencia es coste-efectivo si se programa su vacunación

12 Diagnóstico de la hepatitis A en pacientes infectados por el VIH Principios-evidencias: Principios-evidencias: El diagnóstico es siempre serológico El diagnóstico es siempre serológico Excepcionalmente falsos negativos en VIH Excepcionalmente falsos negativos en VIH Recomendaciones: Recomendaciones: Utilizar la misma estrategia diagnóstica en VIH+ que en el resto de la población Utilizar la misma estrategia diagnóstica en VIH+ que en el resto de la población

13 Diagnóstico de la hepatitis B en pacientes infectados por el VIH Principios-evidencias: Principios-evidencias: El diagnóstico se basa en el patrón resultante de la determinación de antígenos (HBsAg, HBeAg), anticuerpos (antiHBc, antiHBe, AntiHBs) y´determinación de DNA viral (técnicas moleculares) El diagnóstico se basa en el patrón resultante de la determinación de antígenos (HBsAg, HBeAg), anticuerpos (antiHBc, antiHBe, AntiHBs) y´determinación de DNA viral (técnicas moleculares) Los pacientes con infección VIH con frecuencia presentan patrones menos típicos, especialmente antiHBc aislado Los pacientes con infección VIH con frecuencia presentan patrones menos típicos, especialmente antiHBc aislado Los pacientes HBsAg+ con historia de ADVP tienen una alta prevalencia de infección por virus delta Los pacientes HBsAg+ con historia de ADVP tienen una alta prevalencia de infección por virus delta Recomendaciones: Recomendaciones: Utilizar la misma estrategia diagnóstica en VIH+ que en el resto de la población Utilizar la misma estrategia diagnóstica en VIH+ que en el resto de la población Considerar a los pacientes con antiHBc aislado expuestos a infección por VHB Considerar a los pacientes con antiHBc aislado expuestos a infección por VHB Determinar serología a VHD en todo paciente VIH+/ HBsAg+ con historia de ADVP Determinar serología a VHD en todo paciente VIH+/ HBsAg+ con historia de ADVP

14 Diagnóstico de la hepatitis C en pacientes infectados por el VIH Principios-evidencias: Principios-evidencias: El diagnóstico de la infección por VHC es fundamentalmente serológico con alta sensibilidad y alta especificidad, especialmente si se trata de una población de alto riesgo El diagnóstico de la infección por VHC es fundamentalmente serológico con alta sensibilidad y alta especificidad, especialmente si se trata de una población de alto riesgo La población VIH debe ser considerada en nuestro medio como población de alto riesgo La población VIH debe ser considerada en nuestro medio como población de alto riesgo Excepcionalemnte los pacientes muy inmunodeprimidos pueden presentar serología antiVHC falsamente negativa Excepcionalemnte los pacientes muy inmunodeprimidos pueden presentar serología antiVHC falsamente negativa Recomendaciones: Recomendaciones: Utilizar la misma estrategia diagnóstica en VIH+ que en cualquier población de alto riesgo Utilizar la misma estrategia diagnóstica en VIH+ que en cualquier población de alto riesgo En pacientes VIH+/antiVHC- muy inmunodeprimidos con sospecha o alta probabilidad de coinfección por VHC (ADVP, hemofilia) el diagnóstico final se basará en el resultado de las pruebas moleculares En pacientes VIH+/antiVHC- muy inmunodeprimidos con sospecha o alta probabilidad de coinfección por VHC (ADVP, hemofilia) el diagnóstico final se basará en el resultado de las pruebas moleculares

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16 Evidencias en la historia natural de las coinfecciones En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHB el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHB el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHC el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHC el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados Los pacientes con consumo de alcohol tienen un curso más acelerado de la hepatopatía por VHC, también demostrado en la población infectada por el VIH Los pacientes con consumo de alcohol tienen un curso más acelerado de la hepatopatía por VHC, también demostrado en la población infectada por el VIH Los pacientes con cirrosis hepática VIH+ tienen un mayor riesgo de complicaciones y una supervivencia más corta que los pacientes sin infección por VIH Los pacientes con cirrosis hepática VIH+ tienen un mayor riesgo de complicaciones y una supervivencia más corta que los pacientes sin infección por VIH

17 Liver Fibrosis Progression Rate Benhamou et al. Hepatology 1999;30: Duration of HCV Infection (years) Duration of HCV Infection (years) Fibrosis Grades (METAVIR Score) HIV+ (n = 122) Controls (n = 122) F4 en 50% a 25 años X

18 AÑO DE INFECCIÓN VHC FIGURA 7

19 VHC-VIH: BIOPSIA HEPÁTICA FIGURA 11 Cohorte 2 n = 212 INDICACIÓN BIOPSIA: TTO VHC 91,3% Cohorte 1 n = 139 INDICACIÓN BIOPSIA: TTO VHC 93,6%

20 PORCENTAJE DE PACIENTES CON CIRROSIS. FIGURA 12 P<0,001

21 Evidencias en la historia natural de las coinfecciones En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHB el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHB el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHC el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHC el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados Los pacientes con consumo de alcohol tienen un curso más acelerado de la hepatopatía por VHC, también demostrado en la población infectada por el VIH Los pacientes con consumo de alcohol tienen un curso más acelerado de la hepatopatía por VHC, también demostrado en la población infectada por el VIH Los pacientes con cirrosis hepática VIH+ tienen un mayor riesgo de complicaciones y una supervivencia más corta que los pacientes sin infección por VIH Los pacientes con cirrosis hepática VIH+ tienen un mayor riesgo de complicaciones y una supervivencia más corta que los pacientes sin infección por VIH

22 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS (II) Tabla 5 (Cohorte 1) TodosVHC+VHC-P N (%) (60,8) 494 (39,2) TABACO (%) 69,382,648,5 < 0,001 CONSUMO ALCOHOL (%) Nunca34,725,549,1 < 0,001 < Exbebedor26,635,612,6 Bebedor38,738,938,4 <50 g/día 28,927,332,5 >50 g/día 9,711,65,9 CONSUMO DROGAS (%) Si TIPO Metadona /cannabis 19,2 Otras drogas 5,2 Pareja VIH+ 37,836,140,4NS Pareja con antiVHC+ 25,133,512,5 < 0.001

23 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS (II) Tabla 6 (Cohorte 2) TodosVHC+VHC-P N (%) (64,6) 552 (35,4) TABACO (%) 72,383,651,6 < 0,001 CONSUMO ALCOHOL (%) Nunca38,428,157,1 < 0,001 = Exbebedor22,227,811,7 Bebedor39,544,031,1 <50 g/día 31,433,827,1 >50 g/día 8,110,24,0 CONSUMO DROGAS (%) Si31,543,310,0 < 0,001 TIPO Metadona /cannabis 24,6374 Otras drogas 5,865 Pareja VIH+ 34,231,938,9NS Pareja con antiVHC+ 26,932,016,4<0.001

24 Recomendación desde la historia natural de las coinfecciones Control de los factores secundarios de progresión modificables: Control de los factores secundarios de progresión modificables: Abstinencia de alcohol Abstinencia de alcohol Vacunación de VHB en coinfectados por VHC Vacunación de VHB en coinfectados por VHC Vacunación de VHA en coinfectados por VHB y/o VHC Vacunación de VHA en coinfectados por VHB y/o VHC Considerar el tratamiento antiviral en todos los pacientes con hepatitis crónica B o C Considerar el tratamiento antiviral en todos los pacientes con hepatitis crónica B o C

25 VACUNACIÓN FRENTE A VHA Y VHB EN VIH+ FIGURA 6 (Cohorte 2) IgGVHA - AntiHBc -

26 Recomendación desde la historia natural de las coinfecciones Control de los factores secundarios de progresión modificables: Control de los factores secundarios de progresión modificables: Abstinencia de alcohol Abstinencia de alcohol Vacunación de VHB en coinfectados por VHC Vacunación de VHB en coinfectados por VHC Vacunación de VHA en coinfectados por VHB y/o VHC Vacunación de VHA en coinfectados por VHB y/o VHC Considerar el tratamiento antiviral en todos los pacientes con hepatitis crónica B o C coinfectados por el VIH Considerar el tratamiento antiviral en todos los pacientes con hepatitis crónica B o C coinfectados por el VIH

27 Evidencias en la historia natural de las coinfecciones En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHB el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHB el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHC el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados En pacientes VIH+ con hepatitis crónica por VHC el riesgo de progresión a cirrosis es mayor que en no coinfectados Los pacientes con consumo de alcohol tienen un curso más acelerado de la hepatopatía por VHC, también demostrado en la población infectada por el VIH Los pacientes con consumo de alcohol tienen un curso más acelerado de la hepatopatía por VHC, también demostrado en la población infectada por el VIH Los pacientes con cirrosis hepática VIH+ probablemente tienen un mayor riesgo de complicaciones y una supervivencia más corta que los pacientes sin infección por VIH Los pacientes con cirrosis hepática VIH+ probablemente tienen un mayor riesgo de complicaciones y una supervivencia más corta que los pacientes sin infección por VIH

28 Tratamiento antirretroviral en pacientes con hepatitis crónicas virales Evidencias (I): Evidencias (I): La mayoría de los ARV son potencialmente hepatotóxicos, aunque el potencial hepatotóxico no es igual en todos los casos La mayoría de los ARV son potencialmente hepatotóxicos, aunque el potencial hepatotóxico no es igual en todos los casos Los mecanismos de hepatotoxicidad son diferentes dependiendo del fármaco o familia de ARV Los mecanismos de hepatotoxicidad son diferentes dependiendo del fármaco o familia de ARV La interrupción del tratamiento con lamivudina puede ser causa de hepatonecrosis o de descompensación hepática en pacientes con hepatitis crónica La interrupción del tratamiento con lamivudina puede ser causa de hepatonecrosis o de descompensación hepática en pacientes con hepatitis crónica

29 Tratamiento antirretroviral en pacientes con hepatitis crónicas virales Evidencias (II): Evidencias (II): Los pacientes con hepatopatías crónicas virales son en general más susceptibles a la toxicidad hepática por ARV Los pacientes con hepatopatías crónicas virales son en general más susceptibles a la toxicidad hepática por ARV La mayoría de los pacientes coinfectados por VHB y VHC (90%) tolerarán el TARV sin desarrollar hepatotoxicidad La mayoría de los pacientes coinfectados por VHB y VHC (90%) tolerarán el TARV sin desarrollar hepatotoxicidad No existen estudios suficientes para determinar el ajuste de dosis de ARV en pacientes con cirrosis No existen estudios suficientes para determinar el ajuste de dosis de ARV en pacientes con cirrosis El tratamiento ARV es igualmente efectivo en pacientes coinfectados como en no coinfectados El tratamiento ARV es igualmente efectivo en pacientes coinfectados como en no coinfectados

30 CARACTERÍSTICAS INFECCIÓN VIH Tabla 12 (cohorte 2) TodosVHC+VHC-P N (%) (64,6) 552 (35,4) ADVP (%) ,22,9 < 0,001 HETEROSEXUAL (%) 21,88,047,1 HOMOSEXUAL (%) 18,22,147,5 HEMODERIVADOS (%) 1,11,50,4 ESTADIO VIH (%) A37,833,046,5 < 0,001 B30,734,723,3 C31,632,330,2 >5007,04,910,9 0,001 0, ,034,538,7 <20057,060,650,4 CD4 ACTUAL (media + DS) mediana mediana ,001 0,001 VIREMIA VIH (<50) 48,949,250.0NS VIREMIA VIH (<400) 64,765,363,9NS

31 Tratamiento antirretroviral en pacientes con hepatitis crónicas virales Recomendaciones (I): Recomendaciones (I): En pacientes coinfectados por VHB o VHC no están contraindicados ninguno de los ARV utilizados en la actualidad en la práctica clínica y deben ser utilizados a las dosis habituales. En pacientes coinfectados por VHB o VHC no están contraindicados ninguno de los ARV utilizados en la actualidad en la práctica clínica y deben ser utilizados a las dosis habituales. En pacientes que desarrollan hepatotoxicidad subclínica no debe indicarse la interrupción del TARV. En todo caso se considerará la conveniencia de sustituir por fármacos con menor potencial hepatotóxico. En pacientes que desarrollan hepatotoxicidad subclínica no debe indicarse la interrupción del TARV. En todo caso se considerará la conveniencia de sustituir por fármacos con menor potencial hepatotóxico. En pacientes con hepatotoxicidad sintomática se interrumpirá el TARV y en la reintroducción se utilizará si es posible fármacos diferentes al causante de la hepatotoxicidad. En pacientes con hepatotoxicidad sintomática se interrumpirá el TARV y en la reintroducción se utilizará si es posible fármacos diferentes al causante de la hepatotoxicidad.

32 Tratamiento antirretroviral en pacientes con hepatitis crónicas virales Recomendaciones (II): Recomendaciones (II): En pacientes con hepatitis aguda de otra etiología se recomienda interrumpir el TARV y reintroducirlo tras su resolución En pacientes con hepatitis aguda de otra etiología se recomienda interrumpir el TARV y reintroducirlo tras su resolución En pacientes con cirrosis en general se utilizarán los ARV a las dosis habituales pero se recomienda una estrecha vigilancia de sus efectos secundarios En pacientes con cirrosis en general se utilizarán los ARV a las dosis habituales pero se recomienda una estrecha vigilancia de sus efectos secundarios En pacientes con VHB en los que se esté considerando la interrupción de lamivudina (resistencia de VIH, etc) deberá realizarse un control frecuente de la función hepática si se interrumpe, o bien optar por mantener el tratamiento con 3TC o bien procurar la introducción de otro fármaco ARV con actividad frente a VHB En pacientes con VHB en los que se esté considerando la interrupción de lamivudina (resistencia de VIH, etc) deberá realizarse un control frecuente de la función hepática si se interrumpe, o bien optar por mantener el tratamiento con 3TC o bien procurar la introducción de otro fármaco ARV con actividad frente a VHB

33 Tratamiento de la hepatitis crónica B Evidencias: Evidencias: Objetivo: supresión permanente de la replicación viral Objetivo: supresión permanente de la replicación viral Interferón alfa es un tratamiento eficaz en pacientes HBeAg+ sin infección VIH. Su eficacia en pacientes VIH+ es menor, los estudios escasos y la tolerancia peor Interferón alfa es un tratamiento eficaz en pacientes HBeAg+ sin infección VIH. Su eficacia en pacientes VIH+ es menor, los estudios escasos y la tolerancia peor La lamivudina es un tratamiento igualmente eficaz en pacientes con y sin infección VIH. La lamivudina es un tratamiento igualmente eficaz en pacientes con y sin infección VIH. Adefovir es un tratamiento eficaz en pacientes sin infección VIH. Adefovir es un tratamiento eficaz en pacientes sin infección VIH. Tenofovir tiene actividad similar a adefovir frente a VHB, menor toxicidad y actividad antirretroviral Tenofovir tiene actividad similar a adefovir frente a VHB, menor toxicidad y actividad antirretroviral En pacientes con hepatopatía crónica avanzada (cirrosis) por VHB no está demostrado el beneficio del tratamiento antiviral En pacientes con hepatopatía crónica avanzada (cirrosis) por VHB no está demostrado el beneficio del tratamiento antiviral

34 Tratamiento de la hepatitis crónica B en coinfectados Recomendaciones-consideraciones (I): Recomendaciones-consideraciones (I): Evitar la monoterapia con 3TC o tenofovir. Considerar si no hay indicación de TARV el tratamiento con interferón alfa Evitar la monoterapia con 3TC o tenofovir. Considerar si no hay indicación de TARV el tratamiento con interferón alfa Si se inicia TARV en coinfección y no hay indicación de tratamiento de la hepatitis crónica B evitar, si hay alternativas razonables, 3TC y tenofovir Si se inicia TARV en coinfección y no hay indicación de tratamiento de la hepatitis crónica B evitar, si hay alternativas razonables, 3TC y tenofovir Si se inicia TARV en coinfección y hay indicación de tratamiento de la hepatitis crónica B incluir 3TC. En el futuro también se puede considerar tenofovir. Si se inicia TARV en coinfección y hay indicación de tratamiento de la hepatitis crónica B incluir 3TC. En el futuro también se puede considerar tenofovir. Si la infección por VIH es resistente a 3TC pero no la infección por VHB se considerará utilizar la dosis de lamivudina de 100 mg/día asociado a la pauta antirretroviral adecuada Si la infección por VIH es resistente a 3TC pero no la infección por VHB se considerará utilizar la dosis de lamivudina de 100 mg/día asociado a la pauta antirretroviral adecuada

35 Tratamiento de la hepatitis crónica B en coinfectados Recomendaciones-consideraciones (II): Recomendaciones-consideraciones (II): Si la infección por VHB es resistente a 3TC pero no la infección por VIH se mantendrá el tratamiento con lamivudina y se considerará añadir tenofovir o adefovir Si la infección por VHB es resistente a 3TC pero no la infección por VIH se mantendrá el tratamiento con lamivudina y se considerará añadir tenofovir o adefovir Si se suspende 3TC en un paciente coinfectado por VIH y VHB sin incluir otro fármaco con actividad antiVHB se debe vigilar estrechamente la aparición de hepatonecrosis Si se suspende 3TC en un paciente coinfectado por VIH y VHB sin incluir otro fármaco con actividad antiVHB se debe vigilar estrechamente la aparición de hepatonecrosis En pacientes con cirrosis por VHB se valorará la posibilidad de reservar fármacos activos frente a VHB para utilizar en la fase pretrasplante para disminuir el riesgo de infección del injerto En pacientes con cirrosis por VHB se valorará la posibilidad de reservar fármacos activos frente a VHB para utilizar en la fase pretrasplante para disminuir el riesgo de infección del injerto

36 Tratamiento de la hepatitis crónica C en coinfectados Evidencias (I): Pacientes sin VIH Evidencias (I): Pacientes sin VIH Objetivo: Erradicación de la infección por VHC Objetivo: Erradicación de la infección por VHC El tratamiento es eficaz en más del 50% de los casos. El tratamiento es eficaz en más del 50% de los casos. El tratamiento de elección es interferón pegilado y ribavirina, especialmente en genotipo 1 El tratamiento de elección es interferón pegilado y ribavirina, especialmente en genotipo 1 Los pacientes con genotipo 2 y 3 tienen mejor respuesta Los pacientes con genotipo 2 y 3 tienen mejor respuesta La duración del tratamiento debe ser de 48 semanas en genotipo 1 y 4 y 24 semanas en genotipo 2 y 3. La duración del tratamiento debe ser de 48 semanas en genotipo 1 y 4 y 24 semanas en genotipo 2 y 3. La dosis de ribavirina en gentipo 1 debe ser superior a 10.6 mg/k/día ( mg/día) La dosis de ribavirina en gentipo 1 debe ser superior a 10.6 mg/k/día ( mg/día) La respuesta virológica en semana 12 (viremia indetectable o disminuición del 99%) tiene un alto valor predictivo negativo de la respuesta final en pacientes con genotipo 1 (>97%) La respuesta virológica en semana 12 (viremia indetectable o disminuición del 99%) tiene un alto valor predictivo negativo de la respuesta final en pacientes con genotipo 1 (>97%)

37 Tratamiento de la hepatitis crónica C en coinfectados Evidencias (II): Pacientes con VIH Evidencias (II): Pacientes con VIH Objetivo: Erradicación de la infección por VHC Objetivo: Erradicación de la infección por VHC El tratamiento es menos eficaz que en pacientes sin infección por VIH. El tratamiento es menos eficaz que en pacientes sin infección por VIH. La velocidad de aclaramiento de la viremia VHC con IF es más lenta en pacientes coinfectados por VIH La velocidad de aclaramiento de la viremia VHC con IF es más lenta en pacientes coinfectados por VIH El tratamiento antiVHC es más eficaz en pacientes con > 500 CD4+/mcl y no hay experiencia en pacientes con 500 CD4+/mcl y no hay experiencia en pacientes con < 200 CD4+/mcl El tratamiento combinado IF+RBV es más eficaz que la monoterapia de IF El tratamiento combinado IF+RBV es más eficaz que la monoterapia de IF Resultados de respuesta inicial (24 semanas) indican que la combinación con IF pegilado es más eficaz que con IF clásico Resultados de respuesta inicial (24 semanas) indican que la combinación con IF pegilado es más eficaz que con IF clásico Los pacientes con genotipo 2 y 3 tienen mejor respuesta Los pacientes con genotipo 2 y 3 tienen mejor respuesta No hay estudios para definir la dosis de ribavirina más adecuada No hay estudios para definir la dosis de ribavirina más adecuada

38 Tratamiento de la hepatitis crónica C en coinfectados Recomendaciones (I): Pacientes con VIH Recomendaciones (I): Pacientes con VIH Indicación de forma individualizada Indicación de forma individualizada Criterios mínimos para considerar el tratamiento: Criterios mínimos para considerar el tratamiento: Elevación persistente de GPTElevación persistente de GPT PCRVHC positivaPCRVHC positiva Cifra de linfocitos CD4+ superior a 200 cel/mclCifra de linfocitos CD4+ superior a 200 cel/mcl TARV estable o no necesarioTARV estable o no necesario Ausencia de infecciones oportunistas activasAusencia de infecciones oportunistas activas Adicción a drogas o consumo de alcohol activoAdicción a drogas o consumo de alcohol activo Ausencia de contraindicaciones absolutas de tto antiVHCAusencia de contraindicaciones absolutas de tto antiVHC Disponer de biopsia hepática antes de iniciar tto, especialmente en pacientes con genotipo 1 Disponer de biopsia hepática antes de iniciar tto, especialmente en pacientes con genotipo 1

39 CARACTERÍSTICAS VHC EN VIH+ Tabla 1 (cohorte 1) VHC+ N (%) 739 (60,8) PCR + 88,8 * PCR - 11,2 * GENOTIPO ** 153,1 21,9 327,0 418,3 * Sobre 520 pacientes ** de 367 pacientes 54,0 % VIH+/ VHC+/ PCRVHC +

40 CARACTERÍSTICAS VHC EN VIH+ Tabla 2 (cohorte 2) VHC+ N (%) 1008 (64,6) PCR + 84,6 * PCR - 15,4 * GENOTIPO ** 154,2 22,4 328,2 415,3 * Sobre 919 pacientes ** de 745 pacientes 54,7 % VIH+/ VHC+/ PCRVHC +

41 INDICACIÓN TRATAMIENTO VHC FIGURA 17 (Cohorte 1) NO SI VHC-VIH (N=589, evaluables) VHC-VIH (N=589, evaluables) CRITERIOS MÍNIMOS TTO VHC NO 210 (35,7%) NO 210 (35,7%) SI 379 (64,3%) SI 379 (64,3%) PCR VHC - GPT NORMAL > 60 AÑOS CIRROSIS B o C PCR VHC - GPT NORMAL > 60 AÑOS CIRROSIS B o C CONTRAINDICACIÓN DEL TRATAMIENTO CONTRAINDICACIÓN DEL TRATAMIENTO SI 126 (33,2%) SI 126 (33,2%) NO 253 (66,8%) NO 253 (66,8%) Tto ofertado antiVHC 75% Tto iniciado antiVHC 50%

42 INDICACIÓN TRATAMIENTO VHC FIGURA 18 (cohorte 2) NO SI Tto ofertado antiVHC 79% Tto iniciado antiVHC 48%

43 Tratamiento de la hepatitis crónica C en coinfectados Recomendaciones (II): Pacientes con VIH Recomendaciones (II): Pacientes con VIH El tratamiento de elección es la combinación de IF alfa pegilado (PegIF alfa 2a 180 ug/semana o PegIF alfa2b 1,5 ug/K/semana) más ribavirina ( mg según peso y genotipo) El tratamiento de elección es la combinación de IF alfa pegilado (PegIF alfa 2a 180 ug/semana o PegIF alfa2b 1,5 ug/K/semana) más ribavirina ( mg según peso y genotipo) Duración del tratamiento: seis meses en genotipo 2 y 3. Doce meses en genotipo 1 y 4. Duración del tratamiento: seis meses en genotipo 2 y 3. Doce meses en genotipo 1 y 4. Si PCRVHC positiva a las 24 semanas de tto se considerará la interrupción. Si PCRVHC positiva a las 24 semanas de tto se considerará la interrupción. Se considerará la determinación de una viremia cuantitativa al mes y/o tercer mes de forma individualizada en aquellos pacientes en quienes se haya decidido que el resultado favorecerá la decisión del médico y/o del paciente de continuar o interrumpir en ese momento el tratamiento antiVHC Se considerará la determinación de una viremia cuantitativa al mes y/o tercer mes de forma individualizada en aquellos pacientes en quienes se haya decidido que el resultado favorecerá la decisión del médico y/o del paciente de continuar o interrumpir en ese momento el tratamiento antiVHC Monitorización estrecha de viremia VIH y recuento de linfocitos CD4+ (1º mes y cada tres meses durante el tratmiento) además de los controles habituales de seguridad Monitorización estrecha de viremia VIH y recuento de linfocitos CD4+ (1º mes y cada tres meses durante el tratmiento) además de los controles habituales de seguridad

44 Revisión del documento Recomendaciones sobre prevención de transmisión vertical de VHC en coinfectadas en era HAART Recomendaciones sobre prevención de transmisión vertical de VHC en coinfectadas en era HAART Utilidad de nuevas pruebas diagnósticas y de monitorización terapéutica (Ej Ag del core,...) Utilidad de nuevas pruebas diagnósticas y de monitorización terapéutica (Ej Ag del core,...) Actualización de evidencias en el tratamiento de la infección crónica por VHB en coinfectados y no coinfectados (nuevos fármacos, nuevas estrategias, nuevas opiniones) Actualización de evidencias en el tratamiento de la infección crónica por VHB en coinfectados y no coinfectados (nuevos fármacos, nuevas estrategias, nuevas opiniones) Valoración de nuevas evidencias sobre eficacia y seguridad del tratamiento de la infección crónica por VHC en coinfectados Valoración de nuevas evidencias sobre eficacia y seguridad del tratamiento de la infección crónica por VHC en coinfectados Valoración de la predictibilidad de la respuesta al tratamiento antiVHC en coinfectados Valoración de la predictibilidad de la respuesta al tratamiento antiVHC en coinfectados Estudios farmacocinéticos en pacientes con insuficiencia hepatocelular severa Estudios farmacocinéticos en pacientes con insuficiencia hepatocelular severa Inclusión de recomendaciones sobre el manejo de la cirrosis hepática Inclusión de recomendaciones sobre el manejo de la cirrosis hepática


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