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Etiopatogenia, diagnóstico y clasificación de la Diabetes Mellitus Dr. Jesús Zacarías Villarreal Pérez Jefe del Servicio de Endocrinología Departamento.

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1 Etiopatogenia, diagnóstico y clasificación de la Diabetes Mellitus Dr. Jesús Zacarías Villarreal Pérez Jefe del Servicio de Endocrinología Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina UANL Tema 1.9

2 DIABETES MELLITUS Definición Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia la cual es resultado de defectos en la secrecìón de insulina, en la acción de la misma o en ambos.

3 DIABETES MELLITUS Definición La Hiperglicemia crónica de la Diabetes Mellitus se asocia a largo plazo con daño, disfunción e insuficiencia de varios órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

4 300 Millones 366 Millones * 135 Millones Millones1985 EPIDEMIOLOGÍGA DE LA DIABETES MELLITUS Prevalencia de la Diabetes Mellitus en el Mundo * DIABETES CARE 27:1047, 2004.

5 EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS En % de las defunciones en el mundo (56 millones) fueron debidas a Diabetes Mellitus. En América se estima que este porcentaje es de 5.1% (300,000 defunciones por año).

6 EPIDEMIOLOGÍA DE DIABETES MELLITUS ENEC 1993 Nacional: 8.2% 9.0% 6.9% 6.6% 6.4% 140 mg/dl ENEC 2000 Nacional: 10.9% 11.6% 9.8% 12.7% 11.2% 126 mg/dl Fuente: ENEC 1993 / ENSA 2000 / CNVE /SSA Comparación regional de prevalencias de diabetes según ENEC 1993 ENSA 2000

7 PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS EN MÉXICO

8 EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS El riesgo de mortalidad es 3-4 veces mayor en hombres y mujeres con Diabetes Mellitus.

9 Fuente: INEGI/DGEI-DG. EPID SSA. *Datos preliminares Diarreas Neumonías Enf. 1ª Infancia Diabetes Accidentes y violencias Cáncer Enf. Corazón % Defunciones Paludismo Accidentes Cirrosis % TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS CINCO PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN MÉXICO

10 COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS Primera causa de: Amputaciones no traumáticas en Ms Is Ceguera en el adulto Insuficiencia renal crónica

11 PATOGENIA DE LA D.M. Destrucción autoinmune de células (Deficiencia de insulina) Resistencia tisular a la Acción de la insulina Acción deficiente de la insulina en los tejidos blanco Metabolismo deficiente Carbohidratos Grasas Proteínas

12 SÍNTOMAS DE LA HIPERGLICEMIA MARCADA Poliuria Polidipsia Polifagia Pérdida de peso Visión Borrosa Disminución del crecimiento Susceptibilidad a ciertas infecciones

13 COMPLICACIONES AGUDAS DE D.M. Cetoacidosis Diabética Síndrome Hiperosmolar no Cetócico

14 COMPLICACIONES CRÓNICAS DE D.M. MICROVASCULARES Retinopatía Ceguera Nefropatía I.R.C. NeuropatíaPeriféricaÚlceras en pies Amputaciones Art. Charcot AutonómicaAlt. G-I Alt. C.V. Alt. G-U (D.S.) MACROVASCULARES Arteriosclerosis Cardiopatía Isquémica Enf. Vascular Periférica A.C.V.

15 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE D.M. D.M. Tipo 1 (Destrucción células Deficiencia absoluta de insulina) Autoinmune Idiopática I.D.M. Tipo 2 (Resistencia a insulina Deficiencia en la secreción de insulina) (5 – 10 %) (90 – 95 %)

16 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE D.M. I.Otros tipos específicos Defectos genéticos en la función de la célula Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exócrino Endocrinopatías Inducida por medicamentos o químicos Infecciones Formas raras de D.M. Inmunológica Síndromes genéticos asociados a D.M II.D.M. Gestacional

17 MARCADORES DE LA D.M. Tipo % de los pacientes con hiperglicemia de ayuno Anticuerpos Anti-Islote Anticuerpos Anti-Insulina Anticuerpos Anti-GAD 65 Anticuerpos Anti-Fosfatasas de Tirosina (IA-2, IA-2 HLA DQA DQB DRB

18 GENÉTICA DE LA D.M. 1 –Relación antígenos clase II de histocompatibilidad mayor o HLA en Mexicanos del Noreste de México : DR3, DR4, DR3/4:90 % DR3/DR4 OR DQß no Asp codon 57:77 % DQß*0201OR 2.54 DR3 asociado a DQß*0201 DR4 asociado a DQß*0302 DQß*0302OR 9.01 J.L. Ampudia, F.J. Lavalle, L. Cardenas XXXIV Reunión SMNE Ixtapa 1994

19 ICA IAA MCB GA Respuesta de Insulina a la glucosa normal Pérdida progresiva de la respuesta de insulina a glucosa Diabetes Franca Péptido-C presente No Péptido-C Años ¿Eventos precipitantes? ICA + IAA + CTG anormal Masa células (MCB) Glucosa de ayuno (GA) ETIOPATOGENIA D.M. 1

20 FACTORES PRECIPITANTES DE D.M. Tipo 1 Virus: Parotiditis Retrovirus Rubéola Reovirus CMV EMV Coxsackie B 4, B 5 A.Toxinas de la célula beta: Compuestos Nitrosos VACOR Otros?

21 CARACTERISTICAS DE LA Hx NATURAL DE LA D.M. Tipo 1 La velocidad de destrucción de la célula es variable Rápida: Niños y adolescentes Lenta: Adultos A.La cetoacidosis puede ser la primera manifestación clínica B.Más frecuente en niños y adolescentes, pero puede presentarse en cualquier edad. C.La mayoría son delgados

22 CARACTERÍSTICAS DE LA Hx NATURAL DE D.M. Tipo 1 A.Son susceptibles a otras enfermedades autoinmunes Enf. Graves Tiroiditis de Hashimoto Enf. Addison Vitiligo Enf. Celíaca Hepatitis Autoinmune Miastenia Gravis Anemia Perniciosa

23 CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE DIABETES MELLITUS Tipo 1 Idiopática No se conoce la etiología Tendencia a la Cetoacidosis Hereditaria La mayoría son de origen africano o asiático Ausencia de marcadores inmunológicos No asociada con antígenos HLA

24 PATOGENIA DE LA D.M. 2 Obesidad Factores Genéticos Resistencia a insulina D.M. 2 Disminución en la secreción de insulina

25 RESISTENCIA A INSULINA EN D.M. 2 Defectos del receptor Defectos post-receptor Defectos en el metabolismo de la glucosa Acúmulo de lípidos intracelulares Disfunción mitocondrial

26 DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL LÍPIDOS INTRACELULARES Musculo Esqueletico CÉLULA INSULINA DM 2 R.I.

27 ¿CUÁL ES EL ORIGEN DE LA DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL? En la actividad del receptor PPAR- Defecto -oxidación Acúmulo de lípidos Intracelulares ( coactivador PGC-1)

28 HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES Genética Factores adquiridos: Envejecimiento Nutrición inadecuada Sedentarismo Obesidad Dislipidemia Hipertensión Disfunción Endotelial NormoglucemiaHiperglucemia IGA ITC Ateroesclerosis ECV RetinopatíaCeguera NefropatíaIRC NeuropatíaAmputación Resistencia a la Insulina Disfunción de la Célula

29 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA D.M. 2 A.Se asocia con una fuerte predisposición genética (Poligénica). B.La mayoría de los pacientes son obesos. C.La Cetoacidosis es rara (infecciones, stress). D.Suele ser asintomática por varios años.

30 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA D.M. 2 A.El riesgo para la enfermedad aumenta con la edad, obesidad y sedentarismo B.Ocurre con mayor frecuencia en mujeres que tuvieron diabetes gestacional, pacientes hipertensos o con dislipidemias C.Los marcadores inmunológicos son negativos

31 III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M. DEFECTOS GENÉTICOS DE LA CÉLULA : MODY 3(FNH-1. Cromosoma 12) MODY 2 (Glucocinasa. Cromosoma 7) MODY 1 (FNH-4. Cromosoma 20) MODY 4 (Factor Promotor de Insulina-1 Comosoma 13) MODY 5 (FNH-1. Cromosoma 17) MODY 6 (Neuro D1. Cromosoma 2) DNA Mitocondrial (Sordera) Otros Inicio a edad temprana (< 25 años) Se deben a disminución en la secreción de insulina Herencia autosómica dominante Se comportan como la D.M. Tipo 2

32 III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M. A.DEFECTOS GENÉTICOS EN LA ACCIÓN DE INSULINA: 1.Resistencia a insulina tipo A 2.Leprecaunismo (fatal en la infancia) 3.Síndrome de Rabson-Mendenhall (dientes, uñas, pineal) 4.Diabetes lipoatrófica (Post-receptor) 5.Otros

33 III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M. ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS EXÓCRINO 1.Pancreatitis 2.Trauma / Pancreatectomía 3.Neoplasia 4.Fibrosis Quística 5.Hemocromatosis 6.Pancreatopatía Fribrocalculosa

34 A.ENDOCRINOPATÍAS III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M. 1.Acromegalia 2.Síndrome de Cushing 3.Glucagonoma 4.Feocromocitoma 1.Hipertiroidismo 2.Somatostatinoma 3.Aldosteronoma 4.Otros

35 1.VACOR 2.Pentamidina 3.Ácido Nicotinico 4.Glucocorticoides 5.Hormona tiroidea 6.Diazóxido III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M. E. MEDICAMENTOS Y QUÍMICOS Agonistas adrenérgicos Tiazidas Hidantoinatos -Interferon Otros

36 A.INFECCIONES 1.Rubéola CMV Otros (Parotiditis, Adenovirus) III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.

37 A.FORMAS INMUNOLÓGICAS RARAS. 1.Síndrome del hombre rígido 2.ACS Anti-receptor de la insulina (Tipo B) 3.Otras III.- TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M.

38 A.OTROS SÍNDROMES GENÉTICOS ASOCIADOS CON D.M. TIPOS ESPECÍFICOS DE D.M. 1.S. Down 2.S. Klinefelter 3.S. Turner 4.S. Wolfram 5.Ataxia de Friedreich 6.Corea de Huntington 1.S. Laurence Moon Biedl 2.Distrofia Miotónica 3.Porfiria 4.Prader – Willi 5.Otros

39 IV.- DIABETES MELLITUS GESTACIONAL Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que inicia o se diagnostica por primera vez en el embarazo. Prevalencia 1 – 14% En México 7 – 10 %

40 PREDIABETES Glucosa en ayuno anormal (IGA) Intolerancia a la glucosa (ITG) 100 – 126 mg/dl (5.6 – 7.0 mmol/l) Glucosa a 2 hr. >140 mg/dl (7.8 mmol/l) pero < 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

41 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA D.M. 1.Síntomas clásicos de D.M. más glucosa casual > 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 1.Glucosa plasmática en ayuno >126.0 mg/dl (7 mmol/l) 1.Glucosa plasmática 2h después de *carga de glucosa > 200 mg/dl (11.1 mmol/l) * 75 gm de glucosa anhídrica disuelta en agua 2 y 3 deben repetirse en otro día diferente para confirmar el diagnóstico de D.M.

42 CATEGORIAS DE ACUERDO A LA GLUCOSA DE AYUNO Glucosa ayuno normal: <100 mg/dl (5.6 mmol/l) Glucosa ayuno anormal: 100–125 mg/dl (5.6 – 6.9 mmol/l) *Diabetes mellitus: > 126 mg/dl (7.0 mmol/l) * En dos días diferentes (IGA)

43 CATEGORIAS DE ACUERDO A LA CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA Normal: Glicemia 2 Hr post-carga <140 mg/dl (7.8 mmol/l) Intolerancia a la Glucosa: Glicemia 2 hr. post-carga 140 – 199 mg/dl (7.8 – 11.1 mmol/l) *Diabetes Mellitus: Glicemia 2 hr. post-carga >200 mg/dl (11.1 mmol/l) * En dos ocasiones diferentes

44 DIAGNÓSTICO DE D.M. GESTACIONAL DETECCIÓN: Glicemia >140 mg/dl 1 hr. Después de carga de glucosa De 50 mg. CONFIRMACIÓN: Curva de Tolerancia a la Glucosa de 3 hrs. con 100 mg. de glucosa anhídrica El diagnóstico se establece con 2 ó más valores anormales Riesgo alto: en la primera visita prenatal Riesgo promedio: 24 – 28 semanas de gestación 6-8mes Ayuno 95 1 hr hr hr.140

45 Diabetes gestacional** Tipo 1* Tipo 2 Tipos específicos Diabetes Mellitus ITG o IGA Regulación de glucosa normal HiperglicemiaNormoglicemia Estadios Tipos No se requiere insulina Se requiere Insulina para control Se requiere Insulina para vivir TIPOS Y ESTADIOS DE LA D.M. (Prediabetes) **


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