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Dra. María Matumay Agapíto SERVICIO DE MEDICINA INTERNA HEG.

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1 Dra. María Matumay Agapíto SERVICIO DE MEDICINA INTERNA HEG

2 ENVEJECIMIENTO CARDIOVASCULAR : HVI Procesos degenerativos,. Valvulas : < tejido elástico y de fibrosis y calcificación de las valvas. Fase sistólica se prolonga > rigidez de la pared ventricular Alteración de la fx. Diastólica < Adaptaciòn al ejercicio < Nº barorreceptores

3 ARTERIOSCLEROSIS - DEFINICION E Engrosamiento y endurecimiento de la pared de las arterias, enf. degenerativa caracterizada por el estrechamiento de las arterias y es la base del desencadenamiento de muchos problemas del corazón y grandes vasos. Relacionado con cambios del envejecimiento.

4 ARTERIOSCLEROSIS Envejecimiento - cambios art. elásticas y - > compromiso C. media, y - la aorta torácica Arteriosclerosis - cambios art. musculares, - > compromiso C. íntima, y - las alt. aorta abdominal Muchas veces estos procesos se superponen, y también estos cambios van a predisponer a que la arteriosclerosis suceda con mayor facilidad.

5 ATEROTROMBOSIS: UN PROCESO GENERALIZADO Y PROGRESIVO Normal Fatty streak Fibrous plaque Athero- sclerotic plaque Plaque rupture/ fissure & thrombosis MI Ischemicstroke/TIA Critical leg ischemia Clinically silent Cardiovascular death Increasing age Stable angina Intermittent claudication Unstableangina } ACS ACS, acute coronary syndrome; TIA, transient ischemic attack

6 ARTERIOSCLEROSIS - FACTORES DE RIESGO INMODIFICABLES Edad: lesiones iniciales en la aorta en la 1º dèc., en las coronarias en la 2º y en las cerebrales en la 3º. Sexo : > masculino Carga genètica Raza: > blancaMODIFICABLES Tabaco ( > 10 cig./d ) HTA Hiperlipidemia Colesterol elevado, especialmente LDL DM Obesidad Sedentarismo Estrés

7 ARTERIOSCLEROSIS - CLINICA

8 ARTERIOSCLEROSIS – DG Y TTO Las personas c/ factores de riesgo : Las personas c/ factores de riesgo : (colesterol, triglicéridos). (colesterol, triglicéridos). Dg: angiografía Dg: angiografía Controlar los niveles de colesterol. Tto.directo: - angioplastía y la implantación de stens.

9 ARTERIOSCLEROSIS - PREVENCION Actividad física Dieta cardiosaludable Controlar el estrés Combatir el exceso de peso Control HTA Dejar de fumar

10 HIPERTENSION ARTERIAL Cuando la PAS y la PAD caen en diferentes categorías, use la más alta CATEGORÍA Normal Pre-HTA HTA Estadío 1 Estadío 2 PAS (mmHg) < PAD (mmHg) < yoooyooo * JNC VII – PREVENTION, DETECTION, EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE 2003

11 HIPERTENSION ARTERIAL - EPIDEMIOLOGIA PERU -Prevalencia : 10 – 40% Geronte : 47.1 – 66% > edad, se incrementa. Afecta aprox. 50 millones en los EEUU y a 1 billón en todo el mundo. Más 2/3 de las personas > 65 años sufren HTA. Población < índices de control de PA

12 HTA - FISIOPATOLOGIA PRESION ARTERIAL NORMAL GASTO RESISTENCIA CARDIACO y / o PERIFERICA GASTO RESISTENCIA CARDIACO X PERIFERICA HIPERTENSION ARTERIAL AUTORREGULACION PERDIDA DE AUTORREGULACION

13 HTA - FACTORES DE RIESGO HTA es FR Normotensos > 55 a. Tienen 90% probablidad de riesgo de Framinghan Herat Study :....) desarrollar HTA ( Framinghan Herat Study :....) Pac. 40 – 70 a., c/ incremento de 20 PAS ò 10 mmHg PAD,dobla Riesgo de ECV

14 HTA - FACTORES DE RIESGO

15 HTA - CAUSAS IDENTIFICABLES Apnea del Sueño Inducidas o relaciònadas c/ fàrmacos Enf. Renal Crònica Adosteronismo 1º Enf. Renovascular Corticoterapia crònica y Sd. Cushing Feocromocitoma Coartaciòn de Aorta Enf. Tiroidea ò Paratiroidea

16 ANAMNESIS OTROS EXAMEN FISICO EVALUACION INICIAL * ESTILO VIDA / FRCV / ENF. CONCOMITANTES CAUSAS CONCOMITANTES DAÑO ORGANOS DIANA Y ECV. LABORATORIO

17 HTA – OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Reducir morbilidad y mortalidad CV y renal. PAS / PAD < 140/90 mmHg ( asociado con < Nº CMP CV). HTA - diabéticos o enf. renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg.

18 HTA - TRATAMIENTO HTA en ancianos, incluyendo los HTA sistòlica aislada deberían seguir los mismos criterios que en la población general hipertensa. Iniciar con dosis bajas para evitar sínt.; Sin embargo, son necesarios múltiples fármacos y dosis estándar en la mayoría de los ancianos. * JNC 7 Report- 2003

19 HTA - TRATAMIENTO ** Tto. combinado inicial debe iniciarse con precauciòn cuando exista riesgo de hipotensiòn ortostàtica *** Tto en enf. Renal crònica ò DM con objetivo de PA < 130 / 80 mmHg CATEGORÍA NORMAL Estimular PRE-HTA SI HTA ESTADIO 1 SI ESTADIO 2 SI S/ INDICACION No tto farmacologico TIAZIDAS IECAs, ARA II,BBs,BCC ò combinaciòn ** Combinaciones (2) C/ INDICACION Tto Indicado *** Fàrmacos segùn las indicaciones presentes.*** Otros, segùn necesidad E.VIDA

20 EPOCGeneral Estadio evolutivo inicial Persisten cia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineum ocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolonga da pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolin érgicos de acción corta pautados Moderad a Beta 2 de acción prolonga da + Anticolin érgicos de acción prolonga da Valorar uso de corticoide s inhalados Rehabilit ación pulmonar Grave Asociar metilxant inas Uso de corticoide s inhalados Rehabilit ación pulmonar Oxigenot erapia domicilia ria Ciclos de corticoide s orales Valorar tratamien to quirúrgic o EPOCGeneral Estadio evoluti vo inicial Persiste ncia de síntoma s Leve Supresi ón tabaco Vacuna antigrip al Vacuna antineu mocóci ca Beta 2 de acción corta a demand a Beta 2 de acción prolong ada pautado s o Beta 2 de acción corta + Anticol inérgic os de acción corta pautado s Modera da Beta 2 de acción prolong ada + Anticol inérgic os de acción prolong ada Valorar uso de corticoi des inhalad os Rehabil itación pulmon ar Grave Asociar metilxa ntinas Uso de corticoi des inhalad os Rehabil itación pulmon ar Oxigen oterapi a domicil iaria Ciclos de corticoi des orales Valorar tratami ento quirúrg ico EPOC G e n er al E st a di o e v ol ut iv o in ic ia l Per sist enc ia de sínt om as Leve S u pr es ió n ta b a c o V a c u n a a nt ig ri p al V a c u n a a nt in e u m o c ó ci c a B et a 2 d e a c ci ó n c or ta a d e m a n d a Bet a 2 de acc ión pro lon gad a pau tad os o Bet a 2 de acc ión cor ta + An tic oli nér gic os de acc ión cor ta pau tad os Moderada B et a 2 d e a c ci ó n pr ol o n g a d a + A nt ic ol in ér gi c o s d e a c ci ó n pr ol o n g a d a Val ora r uso de cor tic oid es inh ala dos Re hab ilit aci ón pul mo nar Grave A s o ci ar m et il x a nt in as U s o d e c or ti c oi d es in h al a d o s R e h a bi lit a ci ó n p ul m o n ar O xi g e n ot er a pi a d o m ic ili ar ia Cic los de cor tic oid es ora les Val ora r trat am ien to qui rúr gic o MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA * + MODIFICACIONRECOMENDACIONREDUCCION PAS ( RANGO) REDUCCION DE PESOIMC NORMAL ( KG/M2 ) 5 – 20 mmHg / 10 kg De reduccion de peso DIETA TIPO DASHRica en frutas, vegetales. Y pocas grasas diarias saturadas y totales 8 – 14 mmHg REDUCCION DE SODIO EN LA DIETA No màs de 100 mmol dìa ( 2.4 g sodio ò 6 de cloruro sòdico 2 – 8 mmHg ACTIVIDAD FISICAAerobio regular : caminar ràpido ( al menos 30`al dìa, casi todos los dìas de la semana ) 4 – 9 mmHg MODERACION EN CONSUMO DE ALCOHOL Limitar el consumo: no màs de 2 copas/ d ( 30 ml de etanol ) varones y no màs de 1 en mujeres 2 – 4 mmHg *Para reduccion de todos los factores de riesgo, dejar de fumar +Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes, y pueden ser mayores en algunos individuos

21 EPOCGeneral Estadio evolutivo inicial Persisten cia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineum ocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolonga da pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolin érgicos de acción corta pautados Moderad a Beta 2 de acción prolonga da + Anticolin érgicos de acción prolonga da Valorar uso de corticoide s inhalados Rehabilit ación pulmonar Grave Asociar metilxant inas Uso de corticoide s inhalados Rehabilit ación pulmonar Oxigenot erapia domicilia ria Ciclos de corticoide s orales Valorar tratamien to quirúrgic o EPOCGeneral Estadio evoluti vo inicial Persiste ncia de síntoma s Leve Supresi ón tabaco Vacuna antigrip al Vacuna antineu mocóci ca Beta 2 de acción corta a demand a Beta 2 de acción prolong ada pautado s o Beta 2 de acción corta + Anticol inérgic os de acción corta pautado s Modera da Beta 2 de acción prolong ada + Anticol inérgic os de acción prolong ada Valorar uso de corticoi des inhalad os Rehabil itación pulmon ar Grave Asociar metilxa ntinas Uso de corticoi des inhalad os Rehabil itación pulmon ar Oxigen oterapi a domicil iaria Ciclos de corticoi des orales Valorar tratami ento quirúrg ico EPOC G e n er al E st a di o e v ol ut iv o in ic ia l Per sist enc ia de sínt om as Leve S u pr es ió n ta b a c o V a c u n a a nt ig ri p al V a c u n a a nt in e u m o c ó ci c a B et a 2 d e a c ci ó n c or ta a d e m a n d a Bet a 2 de acc ión pro lon gad a pau tad os o Bet a 2 de acc ión cor ta + An tic oli nér gic os de acc ión cor ta pau tad os Moderada B et a 2 d e a c ci ó n pr ol o n g a d a + A nt ic ol in ér gi c o s d e a c ci ó n pr ol o n g a d a Val ora r uso de cor tic oid es inh ala dos Re hab ilit aci ón pul mo nar Grave A s o ci ar m et il x a nt in as U s o d e c or ti c oi d es in h al a d o s R e h a bi lit a ci ó n p ul m o n ar O xi g e n ot er a pi a d o m ic ili ar ia Cic los de cor tic oid es ora les Val ora r trat am ien to qui rúr gic o ANTIHIPERTENSIVOS ORALES CLASEFARMACORANGO DOSIS USUAL ( mg/d) DIURETICOS TIAZIDICOS Clorotiazida Clortalidona Hidroclorotiazida Politiazida Indapamida Metolazona ( Mykrox ) Metolazona ( Zaraxolyn) (1) 12.5 – 25 (1) (1) (1) (1) (1) 2.5 – 5 (1) DIURETICOS DE ASA Bumetanida Furosemida Torasemida (2) (2) (1) DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO Amiloride Triamterene ( 1 – 2 ) ( 1 – 2 ) BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES DE ALDOSTERONA Epleroenona Espironolactona ( 1 – 2 ) ( 1 – 2 ) BETABLOQUEANTES Atenolol Betaxolol Bisoprolol Metoprolol (1) (1) (1) ( 1 – 2 )

22 EPOCGeneral Estadio evolutivo inicial Persisten cia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineum ocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolonga da pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolin érgicos de acción corta pautados Moderad a Beta 2 de acción prolonga da + Anticolin érgicos de acción prolonga da Valorar uso de corticoide s inhalados Rehabilit ación pulmonar Grave Asociar metilxant inas Uso de corticoide s inhalados Rehabilit ación pulmonar Oxigenot erapia domicilia ria Ciclos de corticoide s orales Valorar tratamien to quirúrgic o EPOCGeneral Estadio evoluti vo inicial Persiste ncia de síntoma s Leve Supresi ón tabaco Vacuna antigrip al Vacuna antineu mocóci ca Beta 2 de acción corta a demand a Beta 2 de acción prolong ada pautado s o Beta 2 de acción corta + Anticol inérgic os de acción corta pautado s Modera da Beta 2 de acción prolong ada + Anticol inérgic os de acción prolong ada Valorar uso de corticoi des inhalad os Rehabil itación pulmon ar Grave Asociar metilxa ntinas Uso de corticoi des inhalad os Rehabil itación pulmon ar Oxigen oterapi a domicil iaria Ciclos de corticoi des orales Valorar tratami ento quirúrg ico EPOC G e n er al E st a di o e v ol ut iv o in ic ia l Per sist enc ia de sínt om as Leve S u pr es ió n ta b a c o V a c u n a a nt ig ri p al V a c u n a a nt in e u m o c ó ci c a B et a 2 d e a c ci ó n c or ta a d e m a n d a Bet a 2 de acc ión pro lon gad a pau tad os o Bet a 2 de acc ión cor ta + An tic oli nér gic os de acc ión cor ta pau tad os Moderada B et a 2 d e a c ci ó n pr ol o n g a d a + A nt ic ol in ér gi c o s d e a c ci ó n pr ol o n g a d a Val ora r uso de cor tic oid es inh ala dos Re hab ilit aci ón pul mo nar Grave A s o ci ar m et il x a nt in as U s o d e c or ti c oi d es in h al a d o s R e h a bi lit a ci ó n p ul m o n ar O xi g e n ot er a pi a d o m ic ili ar ia Cic los de cor tic oid es ora les Val ora r trat am ien to qui rúr gic o ANTIHIPERTENSIVOS ORALES... CLASEFARMACORANGO DOSIS USUAL ( mg/d) BETABLOQUEANTES Metoprolol retardado Nadolol Propranolol Propranolol retardado Timolol ( 1 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 1 ) ( 2 ) BETABLOQUEANTES CON ACTIVIDAD SIMPATICOMIMETICA INTRINSECA Acebutolol Penbutolol Pindolol ( 2 ) ( 1 ) ( 2 ) ALFA BETA BLOQUEANTES COMBINADOS Carvedilol Labetalol ( 2 ) ( 2 ) INHIBIDORES ECA Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril ( 1 – 2 ) ( 2 ) ( 1 – 2 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 – 2 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 )

23 EPOCGeneral Estadio evolutivo inicial Persisten cia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineum ocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolonga da pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolin érgicos de acción corta pautados Moderad a Beta 2 de acción prolonga da + Anticolin érgicos de acción prolonga da Valorar uso de corticoide s inhalados Rehabilit ación pulmonar Grave Asociar metilxant inas Uso de corticoide s inhalados Rehabilit ación pulmonar Oxigenot erapia domicilia ria Ciclos de corticoide s orales Valorar tratamien to quirúrgic o EPOCGeneral Estadio evoluti vo inicial Persiste ncia de síntoma s Leve Supresi ón tabaco Vacuna antigrip al Vacuna antineu mocóci ca Beta 2 de acción corta a demand a Beta 2 de acción prolong ada pautado s o Beta 2 de acción corta + Anticol inérgic os de acción corta pautado s Modera da Beta 2 de acción prolong ada + Anticol inérgic os de acción prolong ada Valorar uso de corticoi des inhalad os Rehabil itación pulmon ar Grave Asociar metilxa ntinas Uso de corticoi des inhalad os Rehabil itación pulmon ar Oxigen oterapi a domicil iaria Ciclos de corticoi des orales Valorar tratami ento quirúrg ico EPOC G e n er al E st a di o e v ol ut iv o in ic ia l Per sist enc ia de sínt om as Leve S u pr es ió n ta b a c o V a c u n a a nt ig ri p al V a c u n a a nt in e u m o c ó ci c a B et a 2 d e a c ci ó n c or ta a d e m a n d a Bet a 2 de acc ión pro lon gad a pau tad os o Bet a 2 de acc ión cor ta + An tic oli nér gic os de acc ión cor ta pau tad os Moderada B et a 2 d e a c ci ó n pr ol o n g a d a + A nt ic ol in ér gi c o s d e a c ci ó n pr ol o n g a d a Val ora r uso de cor tic oid es inh ala dos Re hab ilit aci ón pul mo nar Grave A s o ci ar m et il x a nt in as U s o d e c or ti c oi d es in h al a d o s R e h a bi lit a ci ó n p ul m o n ar O xi g e n ot er a pi a d o m ic ili ar ia Cic los de cor tic oid es ora les Val ora r trat am ien to qui rúr gic o ANTIHIPERTENSIVOS ORALES... CLASEFARMACORANGO DOSIS USUAL ( mg/d) ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA II Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan ( 1 ) ( ) ( 1 ) ( 1 -2 ) ( 1 ) ( 1 ) ( 1 ) BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL CALCIO NO DIHIDROPIRIDINICOS Diltiazem retardado Verapamil ràpido Verapamil lento Verapamil cor ( 1 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 1 – 2 ) ( 1 ) BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO, DIHIDROPIRIDINAS Amlodipino Felodipino Isradipino Nicardipino retardado Nidefipino retardado Nisoldipine ( 1 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 2 ) ( 1 ) ( 1 ) ALFA 1 BLOQUEANTES Doxazosin Prazosin Terazosin ( 1 ) ( 2 -3 ) ( 1 – 2 )

24 EPOCGeneral Estadio evolutivo inicial Persisten cia de síntomas Leve Supresión tabaco Vacuna antigripal Vacuna antineum ocócica Beta 2 de acción corta a demanda Beta 2 de acción prolonga da pautados o Beta 2 de acción corta + Anticolin érgicos de acción corta pautados Moderad a Beta 2 de acción prolonga da + Anticolin érgicos de acción prolonga da Valorar uso de corticoide s inhalados Rehabilit ación pulmonar Grave Asociar metilxant inas Uso de corticoide s inhalados Rehabilit ación pulmonar Oxigenot erapia domicilia ria Ciclos de corticoide s orales Valorar tratamien to quirúrgic o EPOCGeneral Estadio evoluti vo inicial Persiste ncia de síntoma s Leve Supresi ón tabaco Vacuna antigrip al Vacuna antineu mocóci ca Beta 2 de acción corta a demand a Beta 2 de acción prolong ada pautado s o Beta 2 de acción corta + Anticol inérgic os de acción corta pautado s Modera da Beta 2 de acción prolong ada + Anticol inérgic os de acción prolong ada Valorar uso de corticoi des inhalad os Rehabil itación pulmon ar Grave Asociar metilxa ntinas Uso de corticoi des inhalad os Rehabil itación pulmon ar Oxigen oterapi a domicil iaria Ciclos de corticoi des orales Valorar tratami ento quirúrg ico EPOC G e n er al E st a di o e v ol ut iv o in ic ia l Per sist enc ia de sínt om as Leve S u pr es ió n ta b a c o V a c u n a a nt ig ri p al V a c u n a a nt in e u m o c ó ci c a B et a 2 d e a c ci ó n c or ta a d e m a n d a Bet a 2 de acc ión pro lon gad a pau tad os o Bet a 2 de acc ión cor ta + An tic oli nér gic os de acc ión cor ta pau tad os Moderada B et a 2 d e a c ci ó n pr ol o n g a d a + A nt ic ol in ér gi c o s d e a c ci ó n pr ol o n g a d a Val ora r uso de cor tic oid es inh ala dos Re hab ilit aci ón pul mo nar Grave A s o ci ar m et il x a nt in as U s o d e c or ti c oi d es in h al a d o s R e h a bi lit a ci ó n p ul m o n ar O xi g e n ot er a pi a d o m ic ili ar ia Cic los de cor tic oid es ora les Val ora r trat am ien to qui rúr gic o ANTIHIPERTENSIVOS ORALES CLASEFARMACORANGO DOSIS USUAL ( mg/d) AGONISTAS CENTRALES ALFA 2 Y OTROS FARMACOS DE ACCION CENTRAL Clonidina Clonidina patch Metildopa Reserpina Guanfacina ( 2 ) ( 1 SEM ) ( 2 ) ( 1 + ) ( 1 ) VASODILATADORES DIRECTOS Hydralacina Minoxidilo ( 2 ) ( 1 – 2 )

25 TIPO COMBINACIONCOMBINACION A DOSIS FIJA, mg+

26 Cortex Medulla Tiazidas Inhiben intercambio activo de Cl-Na en la cortical. K-ahorradores Inhiben reabsorcion de Na en el tubulo contorneado distal Diureticos de asa Inhiben el intercambio de cl y Na Loop of Henle Collecting tubule Diureticos

27 ALDOSTERONE Retention Na + Retention H 2 O Excretion K + Excretion Mg 2+ Collagen depositionFibrosis - myocardium - myocardium - vessels - vessels Spironolactona Edema Arrhythmias Competitive antagonist of the aldosterone receptor (myocardium, arterial walls, kidney) Inhibidores de Aldosterona -

28 VASOCONSTRICCIONVASODILATACION Kininogen Kallikrein Inactive Fragments Angiotensinogen Angiotensin I RENIN Kininase II Inhibitor ALDOSTERONE SYMPATHETIC VASOPRESSIN PROSTAGLANDINS tPA ANGIOTENSIN II BRADYKININ ACE-i. Mecanismo de Accion A.C.E.

29 RENIN Angiotensinogen Angiotensin I ANGIOTENSIN II ACE Other pathways VasoconstrictionProliferative Action Vasodilatation Antiproliferative Action AT1 AT2 AT1 Receptor Blockers RECEPTORS Angiotensin II Receptor Blockers (ARB)

30 TRATAMIENTO

31 MODIFICAR ESTILO DE VIDA NO AL OBJETIVO PA < 140/90 mmHg ( < 130 / 80 EN DM O ENF. RENAL ) ELECCION DEL FARMACO C / CMP. ASOCIADAS S / CMP. ASOCIADAS E. 1 TIAZIDAS CASI TODOS CONSIDERAR: IECA, ARA II, BBs, BCC ô E. 2 DOS FARMACOS, CASI TODOS ( USUAL TIAZIDAS E IECAs, ô ARA II, ô BBs, ò BCCs ) FARMACOS PARA LAS CMP. INDICADAS OTROS ( DIURETICOS, IECAs, ARA II, BBs, BCCs ) SEGÙN NECESIDAD OPTIMIZAR DOSIS O AÑADIR FARMACOS ADICIONALES HASTA CONSEGUIR EL OBJETIVO DE LA PA. CONSIDERAR CONSULTA NIVEL ESPECIALIZADO NO AL OBJETIVO DE LA PA

32 ENSAYOS CLINICOS Y GUIAS BASICAS EN INDICACIONES ADECUADAS POR CLASES DE FARMACOS INDIVIDUALES ANTAG. ALDOS. BCCsARA IIIECAsBBsDIURETICO ENSAYOS CLINICOS BASICOS FARMACOS RECOMENDADOSINDICACIONES ASOCIADAS *

33 ANTAG. ALDOS. BCCsARA IIIECAsBBsDIURETICO ENSAYOS CLINICOS BASICOS FARMACOS RECOMENDADOSINDICACIONES ASOCIADAS *

34 CAUSAS DE HTA RESISTENTE

35 La CH, es letal. En donde el principal determinante para diagnosticarla, no es el nivel actual de PA, sino la velocidad como ha ocurrido su elevaciòn y el estado de los Organos Blanco. La CH, es letal. En donde el principal determinante para diagnosticarla, no es el nivel actual de PA, sino la velocidad como ha ocurrido su elevaciòn y el estado de los Organos Blanco. No tiene manifestaciones de lesiòn al OB es una UH. No tiene manifestaciones de lesiòn al OB es una UH. Compromiso de OB con amenaza para la vida estamos ante una EH. Compromiso de OB con amenaza para la vida estamos ante una EH. CRISIS HIPERTENSIVA ( Clinical Practice Guidelines on the Management of Hypertensiòn,2002. y JNC VI -VII y 2003 )

36 CH: ETIOLOGIA Aumento precipitado de PA en HTA crónica Aumento precipitado de PA en HTA crónica Desconocimiento de la Enfermedad Desconocimiento de la Enfermedad Retiro de antiHTA Retiro de antiHTA Daño en OB Daño en OB

37 HIPERTENSION ACELERADA. SUSTANCIAS VASOACTIVAS.DAÑO ORGANO BLANCO.PERDIDA AUTORREGULACIÒN DEL FLUJO SANGUINEO SVR.DAÑO ENDOTELIAL PA NECROSIS ARTERIOLAR FIBRINOIDE DEPOSITO DE PLAQUETAS Y FIBRINA PLACA ATEROSCLEROTICA

38 CH: MANIFESTACIONES DE FALLO MULTIORGANICO CEFALEA ALT. CONCIENCIA ALT. FOCALES ANGINA /IAM.DISNEA / ORTOPNEA / TOS / FATIGA / EAP RETINOPATIA/ HEMORRAGIAS / EXUDADOS EDEMA DE PAPILA DISECCION AORTICA IR: OLIGURIA y/o HEMATURIA

39 EVALUACION INICIAL EF. PA. Fondo Ojo CV. Neurològ. HC Antecedentes Alergias Clínica Evento MH. IMÁGENES EKG RX TAC LABORATORIO Hematometria Bioquimica

40 DIAGNOSTICO. HC. EX. CLINICO. EX. LABORATORIO.EKG. RX. TORAX ¿PRESENCIA DE DAÑO DE ORGANO VITAL? EMERGENCIA.EKG.MONITOREO CARDIACO.ACCESO VASCULAR TTO. INMEDIATO URGENCIA TTO. MEDIATO SINO

41 CH: TRATAMIENTO PRINCIPIOS PRINCIPIOS Ràpida realizaciòn de HC y Ex. Fìsico Ràpida realizaciòn de HC y Ex. Fìsico Monitoreo apropiado Monitoreo apropiado Admisiòn hospital,preferente- mente UCI. Admisiòn hospital,preferente- mente UCI. CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES IV, monitor. IV, monitor. Identificar causas y factores precipitantes Identificar causas y factores precipitantes Valorar daño OB Valorar daño OB Necesidad linea intraarterial y cateter en AP Necesidad linea intraarterial y cateter en AP

42 CH: TRATAMIENTO PRINCIPIOS PRINCIPIOS Determinar la meta de PA, considerar: Determinar la meta de PA, considerar: - las cifras - las cifras - caracterìsticas de elevaciòn - caracterìsticas de elevaciòn - condiciones mèdicas premòrbidas - condiciones mèdicas premòrbidas CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES Evitar la disminuciòn aguda, por daño a OB.excepto en casos especìficos Evitar la disminuciòn aguda, por daño a OB.excepto en casos especìficos Para la mayorìa, disminuir PAD a 100 – 110 ò disminuir 25 % en las 1ªs 1 ò 2 hrs Para la mayorìa, disminuir PAD a 100 – 110 ò disminuir 25 % en las 1ªs 1 ò 2 hrs Establecer gradualmente PA normal, durante la 1º ò 2º sem pròxima. Establecer gradualmente PA normal, durante la 1º ò 2º sem pròxima.

43 CH: TRATAMIENTO PRINCIPIOS PRINCIPIOS Selecciòn apropiada del tto., dependiendo del individuo y de la clìnica. Selecciòn apropiada del tto., dependiendo del individuo y de la clìnica. CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES Disminuciòn controlada Disminuciòn controlada Seleccion del agente con mejor perfil hemodinàmico Seleccion del agente con mejor perfil hemodinàmico Evitar diurèticos en inicio, excepto en EAP Evitar diurèticos en inicio, excepto en EAP Evitar sedativos Evitar sedativos Cuidado con vasodilatadores directos Cuidado con vasodilatadores directos Elegir un agente que no dañe el FSR o la Filt. Elegir un agente que no dañe el FSR o la Filt.

44 CH: TRATAMIENTO PRINCIPIOS PRINCIPIOS Iniciar un règimen antiHTA crònico, despuès que la PA, es estabilizada. Iniciar un règimen antiHTA crònico, despuès que la PA, es estabilizada. CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES Inicialmente, la mayor parte de EH cursan con depleciòn hidrosalina por lo que los diurèticos estàn contraindicados Inicialmente, la mayor parte de EH cursan con depleciòn hidrosalina por lo que los diurèticos estàn contraindicados Erradicar, drogas de acciòn ràpida Erradicar, drogas de acciòn ràpida Màs del 25% de pac.con PA elevadas,disminuyen sus valores despuès de relajarse. Màs del 25% de pac.con PA elevadas,disminuyen sus valores despuès de relajarse.

45 TRATAMIENTO - UH TRATAMIENTO - UH Reducir PA < 24 hrs. Reducir PA < 24 hrs. Tto VO Tto VO Hospitalizaciòn es innecesaria Hospitalizaciòn es innecesaria Manejo : tòpico de Urgencias Manejo : tòpico de UrgenciasESQUEMA Observaciòn Observaciòn ABCD ABCD Monitoreo : FV/EKG/SO2 Monitoreo : FV/EKG/SO2

46 TRATAMIENTO - UH TRATAMIENTO - UH Realice 2ª toma de PA Realice 2ª toma de PA - PAD < 120, alta y control ambulatorio - PAD < 120, alta y control ambulatorio - PAD < 120, sintomàtico pasa Observ. - PAD < 120, sintomàtico pasa Observ. - PAD > 120, persisten sìntomas es UH - PAD > 120, persisten sìntomas es UH Adm. Captopril 25 mg VO. No SL. Esperar 10 min - PAD < 120 y/o no sìntomas, alta y control ambulatorio. - PAD < 120 y/o no sìntomas, alta y control ambulatorio. - PAD > PAD > 120 Adm. 2ª dosis PAD > 120,con repercusiòn OB, y compromiso vital inmediato, dg. EH. PAD > 120,con repercusiòn OB, y compromiso vital inmediato, dg. EH.

47 TRATAMIENTO - EH TRATAMIENTO - EH Exàmenes complementarios Exàmenes complementarios Revaluar exàmenes: Revaluar exàmenes:. (-)s evaluar c/24 hrs. En los dos 1ºs dìas.. (-)s evaluar c/24 hrs. En los dos 1ºs dìas.. (+)s evaluar c/ 8 – 12 hrs. Dependiendo del OB comprometido. (+)s evaluar c/ 8 – 12 hrs. Dependiendo del OB comprometido ESQUEMA ESQUEMA ABCD ABCD Monitoreo:FV,EKG,SO2 Monitoreo:FV,EKG,SO2 Oxigenoterapia: PaO2 >60mmHg ò SO2 >90 Oxigenoterapia: PaO2 >60mmHg ò SO2 >90

48 TRATAMIENTO - EH TRATAMIENTO - EH IV, c/ llave 3 vìas para Rp., dejando la otra c/SSF preparado para infusiòn ràpida, en caso de hipotensiòn IV, c/ llave 3 vìas para Rp., dejando la otra c/SSF preparado para infusiòn ràpida, en caso de hipotensiòn Reposo Absoluto Reposo Absoluto Posiciòn semisentada Posiciòn semisentada Diuresis horaria Diuresis horaria Balance hìdrico Balance hìdrico Valoraciòn nivel de conciencia Valoraciòn nivel de conciencia Dependiendo de la clìnica se aplicara, un fàrmaco de elecciòn

49 MANEJO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS: AGENTES ORALES AgenteDosisInicio/duración acción Captopril25 mg VO, repetir cuando sea necesario min c/ 6-8 hrs VO Clonidina0.1 – 0.2 mg VO, repetir cuando sea necesario. máx. 0.6 mg min. /8-16 hrs Labetalol mg VO, repetir c/2-3 hrs30 min. - 2 hrs / hrs Enalapril / Quinapril (*) mg VO, repetir 20 mg en 12 hrs Enalapril de disolución supralingual en caso de NVO 1-3 hrs/ 8-24 hrs Prazocin (*)1-2 mg VO; repetir c/hora si es necesario 1-2 hrs / 8-12 hrs

50 MANEJO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS: AGENTES ORALES AgentePrecauciones CaptoprilHipotensión, falla renal en estenosis renal bilateral ClonidinaHipotensión, somnolencia, boca seca. LabetalolHipotensión ortostática, broncoespasmo, bloqueo cardíaco. Enalapril / Quinapril (*) Hipotensión arterial, falla renal en caso de estenosis de arteria renal bilateral Prazocin (*)Sincope con la primera dosis, palpitaciones, taquicardia, hipotensión ortostática.

51 MANEJO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: VASODILATADORES PARENTERALES AgenteDosisInicio/duración acción Nitroprusiato de sodio 0.25 – 10 mcg/kg/min IV Infusiòn Màx. Sòlo 10 Inmediatamente/ 2 – 3 min despuèsnde suspensiòn Nitroglicerina 5 – 100 mcg/min IV Infusiòn2 – 5 min / 5 – 10 min HidralazinaBolo mg IV ò 10 – 40 mg IM. Repetir c/ 4 – 6 hrs 10 min IV/1 hr IV min IM/4-6 IM Enalaprilato0.625 – 1.25 mg c/6hr IV / 12 – 24 hr DiazòxidoIV: 1 -3 mg kg / 5 – 15 min. Hasta 150 mg 1 – 5 min / 5 – 12 hrs

52 MANEJO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: VASODILATADORES PARENTERALES AgentePrecauciones Nitroprusiato de sodio N, V, calambres musculares, intox. Tiocianatos, acidosis, cianuro, metahemoglobinemia. Las bolsas y el medicamente debe estar cubiertos de la luz Nitroglicerina Cefalea, metahemoglobinemia, taquicardia, V, flushing HidralazinaTaquicardia, cefalea, V, empeora la angina, retenciòn agua y Na, aumenta PA intracraneal EnalaprilatoVariable. A veces excesiva respuesta. Hipotensiòn, falla renal en pac. c/ estenosis renal bilateral DiazòxidoTaquicardia refleja. No en angina, IAM, disecciòn aòrtica ò EAP

53 MANEJO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: VASODILATADORES PARENTERALES AgenteDosisInicio/ duración acción Precauciones FenoldopamIV: infusiòn en bomba 0.1 – 0.3 mcg/kg/min 1 – 5 min / Menos de 10 Taquicardia refleja,puede incrementar la presiòn intraocular NicardipineIV 5 mg/hr incrementando 2.5mg/hr c/15 hasta màx. 15 mg /hr 1 – 5 min / 3 – 4 hrs Taquicardia refleja Verapamilo (*) 5 – 10 mg IV, seguir bolo 3 – 25 mg hr 1 -3 / 30 – 60 Hipotensiòn, Bloqueo AV

54 MANEJO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: INHIBIDOR ADRENERGICO PARENTERAL AgenteDosisInicio/dura ción acción Precauciones Labetalol mg bolo c/5 Infusiòn 2mg/min 5 – 10 / 2 – 6 hr Broncoespasmo, bloqueo cardiaco, hipotensiòn Fentolamina5 -10 mg c/ – 4 / 1 -2 hr Hipotensiòn severa, taquicardia Esmolol500mcg / kg bolo IV ò mcg/kg/min Infusiòn. Puede repetir bolo despuès de 5 min ò incrementar infusiòn. Rango: 300 mcg/kg/min 1 – 5 / Bloqueo cardiaco 1º, ICC, asma

55 FARMACOS : NITROPRUSIATO SODIO Elecciòn en CH MX. Vasodilatador arterial y venoso Uso en UCI, Monitoreo continuo Fotosensible,cambio frasco c/6 h Dex. 5% 500 cc y 2 amp. NPZ 10mcg/mg Dex. 5% 250 cc y 2 amp. NPZ 20 mcg/mg Contraindicado : embarazo

56 FARMACOS : NITROGLICERINA Elecciòn en EH, EAP. Sd. Coronario agudo MX. 1ºVasodilatador venoso, que arterial Frasco tiene que ser de cristal Dex. 5% AD 500 cc y 2 amp. Nitroglicerina ò Dex. 5% 250 cc y 3 amp. Nitroglicerina, perfunden 7 gotas / min ( 21 cc/ hr) Contraindicado: hipersensibilidad nitritos, anemia severa, shock, hipotensiòn ortostàtica, TEC, glaucoma àngulo cerrado, hemorragia cerebral. No con viagra

57 FARMACOS : LABETALOL Elecciòn:: disecciòn aòrtica, otras CH. MX. Bloqueante beta y alfa adrenergicos combinados Protocolo: bolo IV de 0.25 mg/kg, seguido de bolos mayores (0.5 mg/kg) c/ 15 hasta que la PA se controles ò hasta que se haya adm. Una dosi total de 3.25 mg/kg Contraindicado: ICC

58 EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS ACV ACV Nitroprusiato, labetalol, nicardipine(?), trimethaphan Nitroprusiato, labetalol, nicardipine(?), trimethaphan El ascenso tensional reactivo ejerce un efecto protector inmediato El ascenso tensional reactivo ejerce un efecto protector inmediato La ràpida disminuciòn de PA, provoca daño neurològico severo adicional. La ràpida disminuciòn de PA, provoca daño neurològico severo adicional.

59 EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS DISECCIÒN AORTICA DISECCIÒN AORTICA Nitroprusiato y bloqueadores beta, trimethapham Nitroprusiato y bloqueadores beta, trimethapham 50% de los aneurismas aòrticos, son asìntomàticos, por ello d/c prioritariamente en CH 50% de los aneurismas aòrticos, son asìntomàticos, por ello d/c prioritariamente en CH Contraindicado Hidralazina Contraindicado Hidralazina

60 EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA Nitroprusiato, labetalol, diazòxido Nitroprusiato, labetalol, diazòxido SD. Disfunciòn del SNC SD. Disfunciòn del SNC S_S: Cefalea,N,V,confusiòn, alteraciones visuales S_S: Cefalea,N,V,confusiòn, alteraciones visuales Dg Diferencial: ACV Dg Diferencial: ACV

61 EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS IR IR Nitroprusiato (precauciòn c/ clearence) Nitroprusiato (precauciòn c/ clearence) Causa o consecuencia de la HTA severa Causa o consecuencia de la HTA severa Tener en consideraciòn la hemodinamia y considerar que en las 1ªs hrs posteriores al descenso de la PA la fx. Renal puede empeorar temporalmente. Tener en consideraciòn la hemodinamia y considerar que en las 1ªs hrs posteriores al descenso de la PA la fx. Renal puede empeorar temporalmente.

62 EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS ISQUEMIA MIOCARDICA ISQUEMIA MIOCARDICA Nitroglicerida,Labetalol Nitroglicerida,Labetalol Reducir la resistencia vascular sistèmica y mejorar la perfusiòn coronaria.De no ser asì,se transformara una zona isquèmica potencialmente reversible en una zona infartada. Reducir la resistencia vascular sistèmica y mejorar la perfusiòn coronaria.De no ser asì,se transformara una zona isquèmica potencialmente reversible en una zona infartada. La PAD no deberìa ser inferior a los 100mmHg La PAD no deberìa ser inferior a los 100mmHg

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