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EPOC Pautas en Atencion Primaria de Salud AMECOM 2010 Dra. Gabriela Gonzalez Casas.

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1 EPOC Pautas en Atencion Primaria de Salud AMECOM 2010 Dra. Gabriela Gonzalez Casas

2 definición de EPOC EPOC es una enfermedad prevenible caracterizada por una obstrucción al flujo aéreo poco reversible asociada a una reacción inflamatoria crónica con remodelado de las vía aérea, parénquima, arterias pulmonares además de efectos sistémicos, provocada principalmente frente al humo del tabaco. EPOC es una enfermedad prevenible caracterizada por una obstrucción al flujo aéreo poco reversible asociada a una reacción inflamatoria crónica con remodelado de las vía aérea, parénquima, arterias pulmonares además de efectos sistémicos, provocada principalmente frente al humo del tabaco. Obstrucción al flujo aéreo FEV1/FVC post Broncodilatadores es < 0.7 (<70%). Diagnóstico Espirometrico. Diagnóstico Espirometrico. SEPAR-ALAT 2009 GOLD 2006

3 Realidad de la EPOC La EPOC es la cuarta causa de muerte (detrás de la cardiopatía, cancer y enfermedad cerebrovascular). La EPOC es la cuarta causa de muerte (detrás de la cardiopatía, cancer y enfermedad cerebrovascular). Prevalencia en latinoamerica 8-20%. Prevalencia en latinoamerica 8-20%. De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º dentro de las enfermedades de mayor coste para la sociedad. De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º dentro de las enfermedades de mayor coste para la sociedad. 4.8% de las muertes del mundo. 4.8% de las muertes del mundo. La EPOC es la cuarta causa de muerte (detrás de la cardiopatía, cancer y enfermedad cerebrovascular). La EPOC es la cuarta causa de muerte (detrás de la cardiopatía, cancer y enfermedad cerebrovascular). Prevalencia en latinoamerica 8-20%. Prevalencia en latinoamerica 8-20%. De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º dentro de las enfermedades de mayor coste para la sociedad. De 1990 al 2020 la EPOC pasará del puesto 12º al 5º dentro de las enfermedades de mayor coste para la sociedad. 4.8% de las muertes del mundo. 4.8% de las muertes del mundo.

4 Realidad de la EPOC *Estrechamente relacionada con la prevalencia de tabaquismo. *Subdiagnósticada- subpercibida-subtratada *Epoc tratada 24.7%. *Epoc tratada 24.7%. Importancia del diagnostico precoz. Importancia del diagnostico precoz. *En Latinoamérica desde 7,8% en DF México al 19,7% en Montevideo.(PLATINO)

5 Edad Tabaquismo ( 15% fumadores desarrollan la enfermedad). Humo de leña humo de leña en el hogar factor de riesgo de BC (mujeres no fumadoras con EPOC, el 97% expuestas a humo de leña ) exposición profesional a humos y polvos, productos de combustión de biomasa. Infecciones en la infancia / Bajo nivel socioeconómico Historia de tuberculosis / Deficiencia de alfa 1 antitripsina factores de riesgo de EPOC Proyecto Platino

6 CLINICA Fumador aparecen los síntomas después de los 40 años. Paquete/año. Fumador aparecen los síntomas después de los 40 años. Paquete/año. Disnea Disnea Tos Tos expectoración expectoración Síntomas sistémicos asociados (distrofia muscular, osteoporosis, diabetes, CV, anemia, caquexia, ansiedad/depresión). Síntomas sistémicos asociados (distrofia muscular, osteoporosis, diabetes, CV, anemia, caquexia, ansiedad/depresión).

7 ESCALA DE DISNEA Grado Dificultad respiratoria Grado 0: Disnea en esfuerzo extremo. Grado I: Disnea al subir una cuesta. Grado II: Incapacidad de mantener el paso en lo llano al caminar con otras personas de igual edad. Grado III: Disnea al camina 100mts. En lo llano. Grado IV: Disnea de reposo o actividad de vida diaria. British MedicalResearchCouncil MRC

8 EXPLORACION FISICA Espiración alargada Insuflación del tórax Auscultación pulmonar: Sibiláncias Róncus en la espiración forzada Disminución del murmullo vesicular En pacientes graves: Pérdida de peso y de masa muscular Cianosis central Edemas periféricos Signos de sobrecarga ventricular derecha

9 SÍNTOMAS Tos Expectoración Disnea EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO Tabaco Ocupacionales Contaminación interior/exterior Contaminación interior/exterior ESPIROMETRÍA Diagnostico de la EPOC è è

10 Diagnostico de EPOC El concepto de EPOC es FUNCIONAL El concepto de EPOC es FUNCIONAL Prueba imprescindible diagnóstica y evolutiva es la ESPIROMETRIA. Prueba imprescindible diagnóstica y evolutiva es la ESPIROMETRIA.

11 Diagnóstico de EPOC

12 La severidad de la EPOC según el GOLD 2006 Estadio I Leve VEF1/CVF < 70% VEF1 80% Estadio II Moderado VEF % Estadio IV Muy grave VEF1 < 30% ó VEF1 < 50% + falla respiratoria pO2<60 ICD Estadio III Grave VEF %

13 La Espirometría en la EPOC permite: 1.Establecer el diagnóstico de la enfermedad. 2. Cuantificar su gravedad. 3. Estimar el pronóstico. 4. Monitorizar la evolución de la función pulmonar 5. Evaluar respuesta al tratamiento. 6. Valorar la gravedad de los episodios de exacerbación

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16 Estudios complementarios RxTx. RxTx. Analitica sanguinea: Hemograma Analitica sanguinea: Hemograma alfa1 antitripsina. alfa1 antitripsina. Estudio expectoración. Estudio expectoración. Gasometria arterial. Gasometria arterial. ECG. ECG. Ecocardiograma. Ecocardiograma. Test marcha 6 min. Test marcha 6 min. Volumenes pulmonares. Volumenes pulmonares. Difusion de CO. Difusion de CO.

17 Interaccion neumologica- APS.

18 SITUACIONES CLÍNICAS EN LAS QUE SE RECOMIENDA CONSULTAR AL ESPECIALISTA EN NEUMOLOGÍA · Diagnóstico inicial · Diagnóstico inicial · Evaluación periódica de pacientes con enfermedad moderada y grave · Evaluación periódica de pacientes con enfermedad moderada y grave · Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos · Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos · Presencia de cor pulmonale · Presencia de cor pulmonale · Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria · Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria · Prescripción de rehabilitación respiratoria · Prescripción de rehabilitación respiratoria · Pacientes con enfisema · Pacientes con enfisema · Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de alfa-1- antitripsina · Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de alfa-1- antitripsina · Presencia de bullas · Presencia de bullas · Valoración de incapacidad laboral · Valoración de incapacidad laboral · Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos · Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos · Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado · Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado · Infecciones bronquiales recurrentes · Infecciones bronquiales recurrentes · Descenso acelerado del FEV1 (> 50 ml/año) · Descenso acelerado del FEV1 (> 50 ml/año)

19 Objetivos del Tratamiento de la EPOC Aliviar los sintomas. Aliviar los sintomas. Mejorar la capacidad de ejercicio y calidad de vida. Mejorar la capacidad de ejercicio y calidad de vida. Prevenir y tratar las exacerbaciones. Prevenir y tratar las exacerbaciones. Disminuir la mortalidad. Disminuir la mortalidad. Aliviar los sintomas. Aliviar los sintomas. Mejorar la capacidad de ejercicio y calidad de vida. Mejorar la capacidad de ejercicio y calidad de vida. Prevenir y tratar las exacerbaciones. Prevenir y tratar las exacerbaciones. Disminuir la mortalidad. Disminuir la mortalidad.

20 TRATAMIENTO de la EPOC

21 Tratamiento de la EPOC: Todos los estadios Evitar factores de riesgo Evitar factores de riesgo Abandono del tabaquismo: ABC- Programas cesación. Abandono del tabaquismo: ABC- Programas cesación. Reducción de la contaminación en espacios cerrados. Reducción de la contaminación en espacios cerrados. Reducción de exposición ocupacional Reducción de exposición ocupacional Vacunación de la gripe Vacunación de la gripe Vacuna antineumococcica Vacuna antineumococcica

22 Broncodilatadores en la EPOC estable Los fármacos broncodilatadores son cruciales en el tratamiento sintomático de la EPOC. Los fármacos broncodilatadores son cruciales en el tratamiento sintomático de la EPOC. La vía inhalada es de elección. La vía inhalada es de elección. La elección entre anticolinérgicos, agonistas beta 2, teofilinas y la combinación de entre ellos depende de la disponibilidad de la medicación y de la respuesta individual. La elección entre anticolinérgicos, agonistas beta 2, teofilinas y la combinación de entre ellos depende de la disponibilidad de la medicación y de la respuesta individual.

23 BRONCODILATORES Principales Beta 2 -Agonistas : Beta 2 -Agonistas : Acción corta: Salbutamol; Fenoterol Acción corta: Salbutamol; Fenoterol Acción prolongada: Formoterol; Salmeterol Acción prolongada: Formoterol; Salmeterol Anticolinérgicos: Anticolinérgicos: Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio Teofilina Teofilina Beta 2 -Agonistas : Beta 2 -Agonistas : Acción corta: Salbutamol; Fenoterol Acción corta: Salbutamol; Fenoterol Acción prolongada: Formoterol; Salmeterol Acción prolongada: Formoterol; Salmeterol Anticolinérgicos: Anticolinérgicos: Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio Teofilina Teofilina

24 Los broncodilatadores de acción corta son utilizados a demanda o como tratamiento de base para prevenir o reducir los síntomas. Los broncodilatadores de acción corta son utilizados a demanda o como tratamiento de base para prevenir o reducir los síntomas. El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada mayor control de sintomas, mejora la calidad de vida y funcion pulmonar. Reduce exacerbaciones. (A) El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada mayor control de sintomas, mejora la calidad de vida y funcion pulmonar. Reduce exacerbaciones. (A) El uso combinado de broncodilatadores puede aumentar la eficacia y disminuir los efectos colaterales. El uso combinado de broncodilatadores puede aumentar la eficacia y disminuir los efectos colaterales. Broncodilatadores en la EPOC estable

25 Tiotropio aumenta la tolerancia al ejercicio, mejora los resultados conseguidos con la rehabilitación, mejoría sostenida de la función pulmonar, redujo el numero exacerbaciones y mejoro la calidad de vida (A). Tiotropio aumenta la tolerancia al ejercicio, mejora los resultados conseguidos con la rehabilitación, mejoría sostenida de la función pulmonar, redujo el numero exacerbaciones y mejoro la calidad de vida (A). Metilxantinas: si persisten síntomas (D). Metilxantinas: si persisten síntomas (D).

26 Broncodilatadores de corta vida media ClasefarmaciniciopicoDurac.dosis Beta2 accion corta SalbutamolFenoterol 3-5 min 60-90min 3-6 hs 2puff/ 6-8hs Anticoliner gicos Ipratropio 3-15 min min 6-8 hs 2-4 puff/ 6- 8hs

27 Broncodilatadores de larga vida media ClasefarmaciniciopicoDurac.dosis Beta2 accion larga SalmeterolFormoterol 45 min 5 min 5 min min >12 hs micg/12h 9 micg/12 Anticoliner gicos Metilxantin as Tiopropio Teofilina vo 15 min min >24 hs Variable hasta 24 hs 18 micg/ micg

28 Corticoides inhalados reduce exacerbaciones y mejora FEV1 y calidad de vida. (A) Siendo aun mayor si se asocian con beta-2 prolongados. (A) Corticoides inhalados reduce exacerbaciones y mejora FEV1 y calidad de vida. (A) Siendo aun mayor si se asocian con beta-2 prolongados. (A) EPOC estable: EPOC estable:

29 Corticoides inhalados Fluticasona 500 mcgs/12hs Fluticasona 500 mcgs/12hs Budesonida 800 mcgs/12hs Budesonida 800 mcgs/12hs Beclometasona 1000 mcgs/12hs Beclometasona 1000 mcgs/12hs

30 Prescripción de O2 domiciliaria PaO2 55 mmHg a nivel de mar o entre mmHg con HTP, ICD o poliglobulia. PaO2 55 mmHg a nivel de mar o entre mmHg con HTP, ICD o poliglobulia. Mantener PaO2 > 60 mmHg, sat. O2 >90%. Mantener PaO2 > 60 mmHg, sat. O2 >90%. Si inicio en exacerbación reevaluar dias luego anual. Si inicio en exacerbación reevaluar dias luego anual. Los beneficios se obtienen con el uso de por lo menos 15 horas/dia. Los beneficios se obtienen con el uso de por lo menos 15 horas/dia.

31 Programa rehabilitación respiratoria Mejora los síntomas, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo (A) Mejora los síntomas, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo (A) Disminuye la utilización de los servicios sanitarios e ingresos hospitalarios, es costo efectiva y mejora el indice BODE. Disminuye la utilización de los servicios sanitarios e ingresos hospitalarios, es costo efectiva y mejora el indice BODE. Se recomienda en conjunto a tto farmacológico optimo. Se recomienda en conjunto a tto farmacológico optimo.

32 Ejercicios de respiración Entrenamiento de miembros superiores Cicloergómetro Cinta Caminata Terapia de relajación

33 Tratatamiento quirurgico CRVP mejoria funcional en enfisema heterogeneo Lobulos superires (A). CRVP mejoria funcional en enfisema heterogeneo Lobulos superires (A). CRVP contraindicada en enfisema homogeneo, FEV1<20%, DLCo<20% (A) CRVP contraindicada en enfisema homogeneo, FEV1<20%, DLCo<20% (A) CRVP aumenta la supervivencia (B) CRVP aumenta la supervivencia (B) Bullectomia en paciente seleccionado mejora funcion y disnea (C). Bullectomia en paciente seleccionado mejora funcion y disnea (C). Trasplante pulmonar mejoria funcional y sintomatica. <65 años (C). Trasplante pulmonar mejoria funcional y sintomatica. <65 años (C).

34 Ventilacion mecanica no invasiva domiciliaria No existe evidencia en uso crónico VNI en paciente estable. No existe evidencia en uso crónico VNI en paciente estable. Se debería acordar plan de actuación entre el paciente y los cuidadores. Se debería acordar plan de actuación entre el paciente y los cuidadores. Contemplar las dimensiones clínicas y sociales que le rodeen. Contemplar las dimensiones clínicas y sociales que le rodeen.

35 Definición de exacerbación Definición de exacerbación *Aumento de la disnea *Aumento del volumen del esputo. *Purulencia del esputo. Signos secundarios :* Inf. Resp. Alta, fiebre, auemnto de la tos o sibilancias, > FC o FR >20% la presencia de al menos dos de los síntomas anteriores indica una mayor probabilidad de etiología infecciosa (1) de entre todos los síntomas, el incremento en la purulencia del esputo es el que mejor correlaciona con la posible etiología infecciosa (2) (1) Anthonisen. Ann Intern Med 1987; 106: (2) Stockley. Chest 2000; 117:

36 Exacerbación de la EPOC Acelera el descenso del FEV1 Acelera el descenso del FEV1 Disminuye la calidad de vida Disminuye la calidad de vida Mayor mortalidad por internación Mayor mortalidad por internación Mayor uso de recursos y costos Mayor uso de recursos y costos

37 Tratamiento de las exacerbaciones EPOC leve o moderada (Tratamiento extrahospitalario) EPOC leve o moderada (Tratamiento extrahospitalario) · Mantener el tratamiento habitual. · Mantener el tratamiento habitual. · Optimizar el tratamiento por vía inhalatoria de acción corta: · Optimizar el tratamiento por vía inhalatoria de acción corta: Anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 0,12 mg cada 4-6 horas) y/o agonista beta-2 Anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 0,12 mg cada 4-6 horas) y/o agonista beta-2 de acción corta (salbutamol hasta 0,6 mg o terbutalina hasta 1,0 mg, cada 4-6 horas). de acción corta (salbutamol hasta 0,6 mg o terbutalina hasta 1,0 mg, cada 4-6 horas). · ATB, si además de disnea hay aumento de la expectoración purulenta. · ATB, si además de disnea hay aumento de la expectoración purulenta. · Considerar la administración de glucocorticoides (40 mg/día de prednisona x 10dias max. en dosis desc. · Considerar la administración de glucocorticoides (40 mg/día de prednisona x 10dias max. en dosis desc. · Valorar la evolución a las 72 h. · Valorar la evolución a las 72 h.

38 Tratamiento de las Exacerbaciones EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejoría en 72 h (Tratamiento hospitalario) EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejoría en 72 h (Tratamiento hospitalario) · Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria: Incrementar dosis · Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria: Incrementar dosis anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 1.0 mg o agonista beta-2 de acción corta anticolinérgico (bromuro de ipratropio hasta 1.0 mg o agonista beta-2 de acción corta hasta 10 mg), considerando el empleo de nebulizador. El uso de teofilina i/v no determina una mejoría clínica. hasta 10 mg), considerando el empleo de nebulizador. El uso de teofilina i/v no determina una mejoría clínica. ATB, si además de disnea hay aumento de la expectoración purulento, considerando la infección por Pseudomonas Aeruginosa.. ATB, si además de disnea hay aumento de la expectoración purulento, considerando la infección por Pseudomonas Aeruginosa.. · Glucocorticoides por vía sistémica (40 mg/día de prednisona durante un máx. de 10 días en dosis desc. · Glucocorticoides por vía sistémica (40 mg/día de prednisona durante un máx. de 10 días en dosis desc. · Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria. · Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria. · Diuréticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha. · Diuréticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha. · Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejoría en las 12 h. inmediatas. · Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejoría en las 12 h. inmediatas. · Considerar la ventilación mecánica, cuando la exacerbación curse con: Deterioro gasométrico mantenido.alt de consciencia. · Considerar la ventilación mecánica, cuando la exacerbación curse con: Deterioro gasométrico mantenido.alt de consciencia.

39 Eleccion del Antibiotico GrupoDefinicionCaracteristicasEtiologiaTratamiento A EPOC leve <65 años s/ comorbilidad < 4 exacerb al año. H. Influenza S. Pneumoniae M. Catarralis Amoxicilina- clavulanico LevofloxacinaMoxifloxacina B EPOC mod- grave s/ pseudomona <=4 ciclos atb en el ultimo año. Idem Entrobacter, K. pneumoniae, E.coli MoxifloxacinaLevofloxacina Amox.clavulani co, cefalosp 3ra. Gen. C EPOC mod- grave c/ pseudomona >=4 ciclos atb en el ultimo año. IdemPseudomona Ciprofloxacina(s egún ATBgrama) Ceftacidime

40 European Respiratory Society American Thoracic Society COPD Guidelines Páginas web recomendadas

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