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26 Síndromes coronarios agudos Dr. Omar Mejía rivera Servicio de Cardiología del Hospital de Especialidades Centro Medico Nacional La RAZA Dr. Omar Mejía rivera Servicio de Cardiología del Hospital de Especialidades Centro Medico Nacional La RAZA

27 Síndromes Coronarios Agudos

28 SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL ST-TELEVACION DEL ST-T ANGINA INESTABLE INFARTO DEL MIOCARDIO IM NO Q IM CON Q

29 EPIDEMIOLÓGIA: - MORTALIDAD 70.2 POR 100,000 - EL 63.4% POR C. ISQUEMICA - PERDIDA 1 millon / años / vida - COSTO: 7,000 millones de pesos año - 1, 490 casos nuevos por año.

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33 Agregación plaquetaria

34 Prevalencia de Hipertensión Arterial en México ENSA 2000 Sin HTA 69.95% Dx por Encuesta 16.9% Dx Médico Previo 13.1% Con HTA 30.05% Fuente: Velázquez MO, Rosas PM, Lara EA y cols. Hipertensión arterial en México: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) Archivos de Cardiología de México. 72 (1):

35 EL ICEBERG DE LA DIABETES HorizonteClínico Personas con diabetes ( 10 millones). ( 10 millones). Desconocen su enfermedad 30% Con intolerancia a la glucosa ( 12-14millones). Población sin diabetes (expuesta a factores de riesgo 35 – 37 millones). Dr. Miguel Peniche Flores

36 Calavera con cigarro en la boca, Van Gogh Museum, Amsterdam

37 SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ABORDAJE DIAGNOSTICO SINDROME CORONARIO AGUDO ECG NORMAL MARCADORES NL C/ DENIVEL ST-T NUEVO DOLOR CAMBIOS ECG ELEVACION MARCADORES OBSERVACION SIN DOLOR INDUCCION ISQ. ANGOR INESTABLE IAM S/ DESNIVEL DEL ST IAM TERAPIA REPERFUSION

38 SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ABORDAJE DIAGNOSTICO SINTOMAS O SOSPECHA DE SCA POSIBLE SCA ANGINA CRONICA ORIGEN NO CARDIACO S.C.A. S/ DESNIVEL ST-T C/DESNIVEL ST-T JACC2002;MARCH

39 Electrocardiograma

40 Cuadro Clinico Dolor característicoDolor característico Sindrome adrenérgicoSindrome adrenérgico Reacción vagalReacción vagal Respuesta inflamatoriaRespuesta inflamatoria Hallazgos cardíacosHallazgos cardíacos DiaforesisDiaforesis Piel fría y sudorosaPiel fría y sudorosa Náusea y vómitosNáusea y vómitos AsteniaAstenia Tercer o cuarto ruido cardiadoTercer o cuarto ruido cardiado Frotes pericárdicosFrotes pericárdicos Apex diskinéticoApex diskinético Soplos IM, CIVSoplos IM, CIV Estertores pulmonaresEstertores pulmonares Ingurgitación yugularIngurgitación yugular

41 Dolores torácicos: Aneurisma disecante de la aorta Pericarditis Tromboembolismo pulmonar Neumotórax espontáneo Esofagitis Sindromes abdominales: Perforación de viscera hueca Colelitiasis, coledocolitiasis Pancreatitis Aguda Diagnóstico Diferencial del IAM

42 ELECTROCARDIOGRAMA

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48 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PRUEBA DE ESFUERZO Enfermedad coronaria obstructiva 68% y 77%.Enfermedad coronaria obstructiva 68% y 77%. Enfermedad multivaso 81% y 66%.Enfermedad multivaso 81% y 66%. Enfermedad de tres vasos 86% y 53%.Enfermedad de tres vasos 86% y 53%. Landesberg G, Mosseri M, Zahger D, et al. Myocardial infarction after vascular surgery: the role of prolonged stress-induced, ST depressiontype ischemia. J Am Coll Cardiol 2001;37:

49 MANEJO DEL PACIENTE CON IAM General Hospitalización, reposo, oxígeno, ayunas, morfina, hidratación Medicamentos AspirinaAspirina NitroglicerinaNitroglicerina BetabloqueadoresBetabloqueadores Inhubidores ECAInhubidores ECAReperfusión Trombolisis o Angioplastía PrimariaTrombolisis o Angioplastía Primaria

50 Estrategias de Reperfusión en el IAM: Trombolisis Sistemica Angioplastia Primaria Angioplastia de Rescate RC

51 Impacto de la Precocidad de la Trombolisis Sobre la Mortalidad Lancet 1994; 343:311

52 ANGINA ESTABLE DRA GALVAN R4C DR HERNANDEZ R3C

53 DEFINICIÓN La SEC la define en 1982 como:La SEC la define en 1982 como: «Dolor, opresión o malestar, gral. torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria»«Dolor, opresión o malestar, gral. torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria» Angina de esfuerzo en la que no ha habido cambios en su patrón de presentación en el último mes de evolución.Angina de esfuerzo en la que no ha habido cambios en su patrón de presentación en el último mes de evolución. La angina es un tipo de dolor específico en el pecho, causado por un flujo sanguíneo inadecuado de los vasos sanguíneos coronarios del músculo cardíaco o miocardioLa angina es un tipo de dolor específico en el pecho, causado por un flujo sanguíneo inadecuado de los vasos sanguíneos coronarios del músculo cardíaco o miocardio Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

54 EPIDEMIOLOGÍA La angina afecta aproximadamente del 3 al 5% de la población en los Estados Unidos y la causa más común es la enfermedad de la arteria coronaria (EAC).La angina afecta aproximadamente del 3 al 5% de la población en los Estados Unidos y la causa más común es la enfermedad de la arteria coronaria (EAC).anginaenfermedad de la arteria coronariaanginaenfermedad de la arteria coronaria En los EE UU, la mortalidad IAM de 190/ hab. en 1968, es decir unas personasEn los EE UU, la mortalidad IAM de 190/ hab. en 1968, es decir unas personas En nuestro país, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares ha pasado de un 18,4% de todas las muertes en 1955 a un 27,4% en 1985.En nuestro país, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares ha pasado de un 18,4% de todas las muertes en 1955 a un 27,4% en Aparece habitualmente en hombres entre los 50 y 60 años (70-80%) y su sustrato anatómico es, en la mayoría de los casos, la estenosis crítica de 2 o 3 vasos coronariosAparece habitualmente en hombres entre los 50 y 60 años (70-80%) y su sustrato anatómico es, en la mayoría de los casos, la estenosis crítica de 2 o 3 vasos coronarios Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

55 FACTORES DE RIESGO Genero masculinoGenero masculino TABAQUISMOTABAQUISMO Presentar niveles de colesterol elevado (en particular, el colesterol LDL elevado y el colesterol HDL bajo)Presentar niveles de colesterol elevado (en particular, el colesterol LDL elevado y el colesterol HDL bajo)colesterol elevado colesterol LDLHDLcolesterol elevado colesterol LDLHDL HASHAS DM2DM2DM2 Antecedentes familiares de enfermedad cardiaca coronaria antes de los 55 años de edadAntecedentes familiares de enfermedad cardiaca coronaria antes de los 55 años de edad SedentarismoSedentarismo ObesidadObesidadObesidad Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

56 OTRAS CAUSAS Espasmo de la arteria coronaria (también llamada angina de Prinzmetal O SX X )Espasmo de la arteria coronaria (también llamada angina de Prinzmetal O SX X )Espasmo de la arteria coronariaEspasmo de la arteria coronaria Enfermedades de las válvulas cardíacasEnfermedades de las válvulas cardíacas Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca Ritmos cardíacos anormalesRitmos cardíacos anormalesRitmos cardíacos anormalesRitmos cardíacos anormales AnemiaAnemiaAnemia Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

57 FISIOPATOLOGIA Acumulación sub-intimal de macrófagos.Acumulación sub-intimal de macrófagos. Infiltración y diferenciación de células musculares lisas, responsables de un aumento en el tejido conectivo.Infiltración y diferenciación de células musculares lisas, responsables de un aumento en el tejido conectivo. Daño endotelial y formación de trombos plaquetarios.Daño endotelial y formación de trombos plaquetarios. Placa ateroesclerótica, que disminuye las propiedades antitrombogénicas y vasodilatadoras del endotelio y que produce estenosis luminales, con disminución de la reserva coronaria.Placa ateroesclerótica, que disminuye las propiedades antitrombogénicas y vasodilatadoras del endotelio y que produce estenosis luminales, con disminución de la reserva coronaria. Progresión lenta o brusca:Progresión lenta o brusca: Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

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60 TIPOS DE PLACAS

61 ANGINA ESTABLE

62 Metabólicos: Se produce aumento del contenido de lactatos y disminución del pH, del ATP y de los Creatinfosfatos.Metabólicos: Se produce aumento del contenido de lactatos y disminución del pH, del ATP y de los Creatinfosfatos. Mecánicos: Hay disminución de la contractilidad y de la distensibilidad en la zona isquémica. Puede haber falla ventricular aguda, disfunción de músculo papilar, etc.Mecánicos: Hay disminución de la contractilidad y de la distensibilidad en la zona isquémica. Puede haber falla ventricular aguda, disfunción de músculo papilar, etc. Eléctricos: Se producen cambios en los potenciales de reposo y de acción, lo que se traduce en inestabilidad eléctrica y arritmias.Eléctricos: Se producen cambios en los potenciales de reposo y de acción, lo que se traduce en inestabilidad eléctrica y arritmias. La isquemia suele tener traducción electrocardiográfica, pudiendo aparecer ondas T negativas; desnivel negativo de ST (isquemia subendocárdica) o desnivel positivo de ST (isquemia trasmural).La isquemia suele tener traducción electrocardiográfica, pudiendo aparecer ondas T negativas; desnivel negativo de ST (isquemia subendocárdica) o desnivel positivo de ST (isquemia trasmural). Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

63 ANGINA ESTABLE

64 CLASIFICACION DE ANGINA CCS Grado I La actividad física ordinaria, no produce angina.Grado I La actividad física ordinaria, no produce angina. Grado II Limitación ligera de la actividad ordinaria.Grado II Limitación ligera de la actividad ordinaria. Grado III Limitaciones manifiestas en la actividad física ordinaria.Grado III Limitaciones manifiestas en la actividad física ordinaria. Grado IV El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningún tipo de actividad física. Puede aparecer angina en reposo.Grado IV El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningún tipo de actividad física. Puede aparecer angina en reposo. Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

65 GRADUACIÓN DE LA AE.CCS

66 CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA DE PECHO (NYHA)

67 CUADRO CLÍNICO Dolor retroesternal, de carácter opresivoDolor retroesternal, de carácter opresivo Irradiación a la región interescapular, cuello, mandíbula, hombros y brazos.Irradiación a la región interescapular, cuello, mandíbula, hombros y brazos. Relación con algún factor desencadenanteRelación con algún factor desencadenante Corta duración (1 a 15 min.).Corta duración (1 a 15 min.). Se previene y alivia con el reposo o NTGSe previene y alivia con el reposo o NTG Aparición insidiosa y evoluciona lentamente en el tiempo.Aparición insidiosa y evoluciona lentamente en el tiempo. Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

68 ANGINA ESTABLE

69 ELECTROCARDIOGRAMA Elevación transitoria del segmento ST mayor de 1 mm en varias derivaciones, situada 0,08 segundos después del punto J (lesión subepicárdica).Elevación transitoria del segmento ST mayor de 1 mm en varias derivaciones, situada 0,08 segundos después del punto J (lesión subepicárdica). Si se mantiene más de 20 minutos o no cede con nitroglicerina sublingual, hace sospechar que se trata de un IAM evolutivo. Esta anomalía es típica cuando existe espasmo coronario.Si se mantiene más de 20 minutos o no cede con nitroglicerina sublingual, hace sospechar que se trata de un IAM evolutivo. Esta anomalía es típica cuando existe espasmo coronario. Depresión transitoria del segmento ST horizontal o descendente mayor de 1 mm, situada 0,08 segundos después del punto J (lesión subendocárdica). Al igual que la elevación, también suele ser de corta duración. Depresión transitoria del segmento ST horizontal o descendente mayor de 1 mm, situada 0,08 segundos después del punto J (lesión subendocárdica). Al igual que la elevación, también suele ser de corta duración. Cambios en la polaridad de las Ondas T negativas simétricas, BCRIHH, extrasistolia ventricular, taquiarritmias. Cambios en la polaridad de las Ondas T negativas simétricas, BCRIHH, extrasistolia ventricular, taquiarritmias. Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

70 ELECTROCARDIOGRAMA

71 ELECTROCARDIOGRAMA

72 Electrocardiograma.

73 ELECTROCARDIOGRAMA REPOSO EJERCICIOREPOSO EJERCICIO

74 PRUEBA DE ESFUERZO MAL PRONÓSTICO Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

75 ECOCARDIOGRAMA EN ACE DETERMINANTES DE MAL PRONÒSTICO BRAUNWALDS CARDIOLOGIA.6TA ED

76 Ecocardiograma.

77 ECOCARDIOGRAMA DE STRES Mejora la seguridad diagnóstica de la prueba de esfuerzo convencional, con cifras superiores al 80%.Mejora la seguridad diagnóstica de la prueba de esfuerzo convencional, con cifras superiores al 80%. El empleo de dobutamina debe evitarse en presencia de arritmias significativas como FA o TV y el dipiridamol en pacientes con broncoespasmo.El empleo de dobutamina debe evitarse en presencia de arritmias significativas como FA o TV y el dipiridamol en pacientes con broncoespasmo. En el ecocardiograma con dobutamina, un umbralEn el ecocardiograma con dobutamina, un umbral de isquemia < 125 latidos por minuto se relaciona con enfermedad multivaso. BRAUNWALDS CARDIOLOGIA.6TA ED

78 MEDICINA NUCLEAR El valor diagnóstico de las pruebas de perfusión ha sido ampliamente validado con cifras de sensibilidad y especificidad superiores al 80%, siendo especialmente sensible en presencia de enfermedad multivaso.

79 Indicaciones : 1. Imposibilidad física para realizar la prueba de esfuerzo.1. Imposibilidad física para realizar la prueba de esfuerzo. 2. Prueba de esfuerzo no concluyente (FCMT< 85%).2. Prueba de esfuerzo no concluyente (FCMT< 85%). 3. Alteraciones de la repolarización o bloqueo completo de rama en el ECG basal.3. Alteraciones de la repolarización o bloqueo completo de rama en el ECG basal. 4. Discrepancias clínico-electrocardiográficas en la prueba de esfuerzo.4. Discrepancias clínico-electrocardiográficas en la prueba de esfuerzo. 5. Valoración pronóstica de la cardiopatía isquémica con o sin infarto.5. Valoración pronóstica de la cardiopatía isquémica con o sin infarto. 6. Seguimiento de la perfusión miocárdica tras maniobras de reperfusión coronaria (ACTP o By- pass).6. Seguimiento de la perfusión miocárdica tras maniobras de reperfusión coronaria (ACTP o By- pass). 7. Evaluación cardíaca preoperatoria en enfermos con riesgo moderado/severo de eventos cardíacos (edad avanzada, factores de riesgo cardiovasculares, antecedentes de CI)7. Evaluación cardíaca preoperatoria en enfermos con riesgo moderado/severo de eventos cardíacos (edad avanzada, factores de riesgo cardiovasculares, antecedentes de CI)

80 ISQUEMIA MODERADA

81 Perfusión Miocardica. PM normales o con isquemia leve, la actitud deberá ser conservadora, ya que la tasa de eventos cardíacos es < 0,4%PM normales o con isquemia leve, la actitud deberá ser conservadora, ya que la tasa de eventos cardíacos es < 0,4% PM donde se evidencia isquemia moderada y/o severa, la actitud deberá ser agresiva (revascularización), ya que la tasa de eventos cardíacos es de hasta un 10.8%PM donde se evidencia isquemia moderada y/o severa, la actitud deberá ser agresiva (revascularización), ya que la tasa de eventos cardíacos es de hasta un 10.8%

82 Pruebas de perfusión Se consideran de alto riesgo as imágenes de Talio-201 planar89 y SPECT90 con estrés con defectos de perfusión múltiples o extensos.Se consideran de alto riesgo as imágenes de Talio-201 planar89 y SPECT90 con estrés con defectos de perfusión múltiples o extensos. La captación pulmonar de Talio-201 incrementada, indicadora de disfunción ventricular izquierda durante el estrés.La captación pulmonar de Talio-201 incrementada, indicadora de disfunción ventricular izquierda durante el estrés. Tecnecio-99m sestamibi y ejercicio, las normalidades de laTecnecio-99m sestamibi y ejercicio, las normalidades de la perfusión, defectos reversibles, se asocia con mayor incidencia de muerte o infarto en el primer año tras la prueba.perfusión, defectos reversibles, se asocia con mayor incidencia de muerte o infarto en el primer año tras la prueba. Un test de perfusión de estrés negativo para isquemia, aún en presencia de enfermedad coronaria, indica un pronóstico favorable, con baja incidencia de hechos adversos.Un test de perfusión de estrés negativo para isquemia, aún en presencia de enfermedad coronaria, indica un pronóstico favorable, con baja incidencia de hechos adversos. BRAUNWALDS CARDIOLOGIA.6TA ED

83 Estudios..

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85 TRATAMIENTO Nitritos: son vasodilatadores coronarios y venosos. Disminuyen el consumo de O2 miocárdico (bajan ligeramente la P.A. y disminuyen el retorno venoso y el volumen del V.I.) y aumentan el flujo coronario, disminuyendo la vasoconstricción coronaria.Nitritos: son vasodilatadores coronarios y venosos. Disminuyen el consumo de O2 miocárdico (bajan ligeramente la P.A. y disminuyen el retorno venoso y el volumen del V.I.) y aumentan el flujo coronario, disminuyendo la vasoconstricción coronaria. Ca++ antagonistas: tienen un efecto vasodilatador coronario y arteriolar, disminuyen la contractilidad cardíaca y algunos de ellos, también la frecuencia cardíaca.Ca++ antagonistas: tienen un efecto vasodilatador coronario y arteriolar, disminuyen la contractilidad cardíaca y algunos de ellos, también la frecuencia cardíaca. Los B-bloqueadores, fundamentalmente disminuyen el consumo de O2 miocárdico por disminución de la frecuencia cardíaca y la contractilidad.Los B-bloqueadores, fundamentalmente disminuyen el consumo de O2 miocárdico por disminución de la frecuencia cardíaca y la contractilidad. Acido acetilsalicílico (Aspirina): antiagregante plaquetario y fibrinolítico, disminuye el riesgo de accidente de placa en los pacientes anginosos.Acido acetilsalicílico (Aspirina): antiagregante plaquetario y fibrinolítico, disminuye el riesgo de accidente de placa en los pacientes anginosos. BRAUNWALDS CARDIOLOGIA.6TA ED

86 NITRATOS Relajación del músculo liso vascular.Relajación del músculo liso vascular. Reducen la precarga y poscarga.Reducen la precarga y poscarga. Reducen la tensión de la pared ventricular y la demánda de consumo de oxígeno.Reducen la tensión de la pared ventricular y la demánda de consumo de oxígeno. Reduce la presión diastólica ventricular, reduciendo la compresión subendocardica.Reduce la presión diastólica ventricular, reduciendo la compresión subendocardica. Efecto antitrobótico.Efecto antitrobótico. BRAUNWALDS CARDIOLOGIA.6TA ED

87 NITRATOS…..

88 NITRATOS

89 NITRATOS

90 BETABLOQUEADORES Piedra angular del tx.Piedra angular del tx. Antiisquémico, antihipertensivo y antiarritmico.Antiisquémico, antihipertensivo y antiarritmico. Reducen la mortalidad e incidencia de un nuevo infarto y de ICC.Reducen la mortalidad e incidencia de un nuevo infarto y de ICC. Inhibición competitiva de las catecolaminas.Inhibición competitiva de las catecolaminas. Reduce la demanda miocardica de oxígenoReduce la demanda miocardica de oxígeno Beta 1: aumenta contractilidad y veloc. De conducción AV, renina, lipólisis.Beta 1: aumenta contractilidad y veloc. De conducción AV, renina, lipólisis. Beta 2 : broncodilatación, vasodilatación y glucogenólisis.Beta 2 : broncodilatación, vasodilatación y glucogenólisis. BB no selectivos : propanolol, nadolol, penbutolol, pindolol, sotalol, timolol y carteolol.BB no selectivos : propanolol, nadolol, penbutolol, pindolol, sotalol, timolol y carteolol. BB selectivos :acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol y metoprolol.BB selectivos :acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol y metoprolol. Actividad simpaticomimética intrinseca : acebutolol, pindolol.Actividad simpaticomimética intrinseca : acebutolol, pindolol. BRAUNWALDS CARDIOLOGIA.6TA ED

91 BETABLOQUEADORES

92 BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS EN ACE

93 EFECTOS ADVERSOS

94 Antagonistas de calcio Inhiben el movimiento de calcio a través de los canales lentos de calcio en las membranas de los miocitos y del músculo liso mediante un bloqueo no competitivo del canal de calcio L sensible de voltaje.Inhiben el movimiento de calcio a través de los canales lentos de calcio en las membranas de los miocitos y del músculo liso mediante un bloqueo no competitivo del canal de calcio L sensible de voltaje. Dihidropiridinas : nifedipina, amlodipino, felodipinoisrapidina, nicardipina.Dihidropiridinas : nifedipina, amlodipino, felodipinoisrapidina, nicardipina. Fenilalquilaminas : verapamiloFenilalquilaminas : verapamilo Benzotiazepinas : diltiazem.Benzotiazepinas : diltiazem. Bloqueo de entrada de iones de calcio y lenta recuperación del canal.Bloqueo de entrada de iones de calcio y lenta recuperación del canal. Reducen la demanda miocardica de oxígeno e incrementan el flujo.Reducen la demanda miocardica de oxígeno e incrementan el flujo. Efecto inotrópico negativo.Efecto inotrópico negativo. Vasodilatador periférico y coronario.Vasodilatador periférico y coronario. BRAUNWALDS CARDIOLOGIA.6TA ED

95 CALCIOANTAGONISTAS

96 CALCIOANTAGOISTAS

97 SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

98 Sistemática de pacientes con ACE Identificar y tratar factores desencadenantes ( anemia, HAS, tirotoxicosis,arritmia, ICC, valvular)Identificar y tratar factores desencadenantes ( anemia, HAS, tirotoxicosis,arritmia, ICC, valvular) Modificar factores de riesgo, ejercico, habitos dietéticos.Modificar factores de riesgo, ejercico, habitos dietéticos. AAS y BB. IECAAAS y BB. IECA Utilización profiláctica NTG SLUtilización profiláctica NTG SL > 2 o 3 episodios por semana. Añadir antagonista de calcio o nitrato de acción prolongada.> 2 o 3 episodios por semana. Añadir antagonista de calcio o nitrato de acción prolongada. Si persiste la angina añadir un tercer fármacoSi persiste la angina añadir un tercer fármaco CTC en paciente refractario a tratamiento.CTC en paciente refractario a tratamiento. Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

99 MAL PRONÓSTICO EN ACE Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

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101 INDICACIONES DE LA CORONARIOGRAFIA EN LA ACE

102 TRATAMIENTO ACTP REVASCUARIZACION Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

103 TRATAMIENTO

104 ELECTROCARDIOGRAMA Elevación transitoria del segmento ST mayor de 1 mm en varias derivaciones, situada 0,08 segundos después del punto J (lesión subepicárdica).Elevación transitoria del segmento ST mayor de 1 mm en varias derivaciones, situada 0,08 segundos después del punto J (lesión subepicárdica). Si se mantiene más de 20 minutos o no cede con nitroglicerina sublingual, hace sospechar que se trata de un IAM evolutivo. Esta anomalía es típica cuando existe espasmo coronario.Si se mantiene más de 20 minutos o no cede con nitroglicerina sublingual, hace sospechar que se trata de un IAM evolutivo. Esta anomalía es típica cuando existe espasmo coronario. Depresión transitoria del segmento ST horizontal o descendente mayor de 1 mm, situada 0,08 segundos después del punto J (lesión subendocárdica). Al igual que la elevación, también suele ser de corta duración. Depresión transitoria del segmento ST horizontal o descendente mayor de 1 mm, situada 0,08 segundos después del punto J (lesión subendocárdica). Al igual que la elevación, también suele ser de corta duración. Cambios en la polaridad de las Ondas T negativas simétricas, BCRIHH, extrasistolia ventricular, taquiarritmias. Cambios en la polaridad de las Ondas T negativas simétricas, BCRIHH, extrasistolia ventricular, taquiarritmias. Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

105 ELECTROCARDIOGRAMA

106 ELECTROCARDIOGRAMA

107 Electrocardiograma.

108 ELECTROCARDIOGRAMA REPOSO EJERCICIOREPOSO EJERCICIO

109 PRUEBA DE ESFUERZO MAL PRONÓSTICO Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

110 ECOCARDIOGRAMA EN ACE DETERMINANTES DE MAL PRONÒSTICO BRAUNWALDS CARDIOLOGIA.6TA ED

111 Ecocardiograma.

112 ECOCARDIOGRAMA DE STRES Mejora la seguridad diagnóstica de la prueba de esfuerzo convencional, con cifras superiores al 80%.Mejora la seguridad diagnóstica de la prueba de esfuerzo convencional, con cifras superiores al 80%. El empleo de dobutamina debe evitarse en presencia de arritmias significativas como FA o TV y el dipiridamol en pacientes con broncoespasmo.El empleo de dobutamina debe evitarse en presencia de arritmias significativas como FA o TV y el dipiridamol en pacientes con broncoespasmo. En el ecocardiograma con dobutamina, un umbralEn el ecocardiograma con dobutamina, un umbral de isquemia < 125 latidos por minuto se relaciona con enfermedad multivaso. BRAUNWALDS CARDIOLOGIA.6TA ED

113 MEDICINA NUCLEAR El valor diagnóstico de las pruebas de perfusión ha sido ampliamente validado con cifras de sensibilidad y especificidad superiores al 80%, siendo especialmente sensible en presencia de enfermedad multivaso.

114 Indicaciones : 1. Imposibilidad física para realizar la prueba de esfuerzo.1. Imposibilidad física para realizar la prueba de esfuerzo. 2. Prueba de esfuerzo no concluyente (FCMT< 85%).2. Prueba de esfuerzo no concluyente (FCMT< 85%). 3. Alteraciones de la repolarización o bloqueo completo de rama en el ECG basal.3. Alteraciones de la repolarización o bloqueo completo de rama en el ECG basal. 4. Discrepancias clínico-electrocardiográficas en la prueba de esfuerzo.4. Discrepancias clínico-electrocardiográficas en la prueba de esfuerzo. 5. Valoración pronóstica de la cardiopatía isquémica con o sin infarto.5. Valoración pronóstica de la cardiopatía isquémica con o sin infarto. 6. Seguimiento de la perfusión miocárdica tras maniobras de reperfusión coronaria (ACTP o By- pass).6. Seguimiento de la perfusión miocárdica tras maniobras de reperfusión coronaria (ACTP o By- pass). 7. Evaluación cardíaca preoperatoria en enfermos con riesgo moderado/severo de eventos cardíacos (edad avanzada, factores de riesgo cardiovasculares, antecedentes de CI)7. Evaluación cardíaca preoperatoria en enfermos con riesgo moderado/severo de eventos cardíacos (edad avanzada, factores de riesgo cardiovasculares, antecedentes de CI)

115 ISQUEMIA MODERADA

116 Perfusión Miocardica. PM normales o con isquemia leve, la actitud deberá ser conservadora, ya que la tasa de eventos cardíacos es < 0,4%PM normales o con isquemia leve, la actitud deberá ser conservadora, ya que la tasa de eventos cardíacos es < 0,4% PM donde se evidencia isquemia moderada y/o severa, la actitud deberá ser agresiva (revascularización), ya que la tasa de eventos cardíacos es de hasta un 10.8%PM donde se evidencia isquemia moderada y/o severa, la actitud deberá ser agresiva (revascularización), ya que la tasa de eventos cardíacos es de hasta un 10.8%

117 Pruebas de perfusión Se consideran de alto riesgo as imágenes de Talio-201 planar89 y SPECT90 con estrés con defectos de perfusión múltiples o extensos.Se consideran de alto riesgo as imágenes de Talio-201 planar89 y SPECT90 con estrés con defectos de perfusión múltiples o extensos. La captación pulmonar de Talio-201 incrementada, indicadora de disfunción ventricular izquierda durante el estrés.La captación pulmonar de Talio-201 incrementada, indicadora de disfunción ventricular izquierda durante el estrés. Tecnecio-99m sestamibi y ejercicio, las normalidades de laTecnecio-99m sestamibi y ejercicio, las normalidades de la perfusión, defectos reversibles, se asocia con mayor incidencia de muerte o infarto en el primer año tras la prueba.perfusión, defectos reversibles, se asocia con mayor incidencia de muerte o infarto en el primer año tras la prueba. Un test de perfusión de estrés negativo para isquemia, aún en presencia de enfermedad coronaria, indica un pronóstico favorable, con baja incidencia de hechos adversos.Un test de perfusión de estrés negativo para isquemia, aún en presencia de enfermedad coronaria, indica un pronóstico favorable, con baja incidencia de hechos adversos. BRAUNWALDS CARDIOLOGIA.6TA ED

118 Estudios..

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120 TRATAMIENTO Nitritos: son vasodilatadores coronarios y venosos. Disminuyen el consumo de O2 miocárdico (bajan ligeramente la P.A. y disminuyen el retorno venoso y el volumen del V.I.) y aumentan el flujo coronario, disminuyendo la vasoconstricción coronaria.Nitritos: son vasodilatadores coronarios y venosos. Disminuyen el consumo de O2 miocárdico (bajan ligeramente la P.A. y disminuyen el retorno venoso y el volumen del V.I.) y aumentan el flujo coronario, disminuyendo la vasoconstricción coronaria. Ca++ antagonistas: tienen un efecto vasodilatador coronario y arteriolar, disminuyen la contractilidad cardíaca y algunos de ellos, también la frecuencia cardíaca.Ca++ antagonistas: tienen un efecto vasodilatador coronario y arteriolar, disminuyen la contractilidad cardíaca y algunos de ellos, también la frecuencia cardíaca. Los B-bloqueadores, fundamentalmente disminuyen el consumo de O2 miocárdico por disminución de la frecuencia cardíaca y la contractilidad.Los B-bloqueadores, fundamentalmente disminuyen el consumo de O2 miocárdico por disminución de la frecuencia cardíaca y la contractilidad. Acido acetilsalicílico (Aspirina): antiagregante plaquetario y fibrinolítico, disminuye el riesgo de accidente de placa en los pacientes anginosos.Acido acetilsalicílico (Aspirina): antiagregante plaquetario y fibrinolítico, disminuye el riesgo de accidente de placa en los pacientes anginosos. BRAUNWALDS CARDIOLOGIA.6TA ED

121 NITRATOS Relajación del músculo liso vascular.Relajación del músculo liso vascular. Reducen la precarga y poscarga.Reducen la precarga y poscarga. Reducen la tensión de la pared ventricular y la demánda de consumo de oxígeno.Reducen la tensión de la pared ventricular y la demánda de consumo de oxígeno. Reduce la presión diastólica ventricular, reduciendo la compresión subendocardica.Reduce la presión diastólica ventricular, reduciendo la compresión subendocardica. Efecto antitrobótico.Efecto antitrobótico. BRAUNWALDS CARDIOLOGIA.6TA ED

122 NITRATOS…..

123 NITRATOS

124 NITRATOS

125 BETABLOQUEADORES Piedra angular del tx.Piedra angular del tx. Antiisquémico, antihipertensivo y antiarritmico.Antiisquémico, antihipertensivo y antiarritmico. Reducen la mortalidad e incidencia de un nuevo infarto y de ICC.Reducen la mortalidad e incidencia de un nuevo infarto y de ICC. Inhibición competitiva de las catecolaminas.Inhibición competitiva de las catecolaminas. Reduce la demanda miocardica de oxígenoReduce la demanda miocardica de oxígeno Beta 1: aumenta contractilidad y veloc. De conducción AV, renina, lipólisis.Beta 1: aumenta contractilidad y veloc. De conducción AV, renina, lipólisis. Beta 2 : broncodilatación, vasodilatación y glucogenólisis.Beta 2 : broncodilatación, vasodilatación y glucogenólisis. BB no selectivos : propanolol, nadolol, penbutolol, pindolol, sotalol, timolol y carteolol.BB no selectivos : propanolol, nadolol, penbutolol, pindolol, sotalol, timolol y carteolol. BB selectivos :acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol y metoprolol.BB selectivos :acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol y metoprolol. Actividad simpaticomimética intrinseca : acebutolol, pindolol.Actividad simpaticomimética intrinseca : acebutolol, pindolol. BRAUNWALDS CARDIOLOGIA.6TA ED

126 BETABLOQUEADORES

127 BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS EN ACE

128 EFECTOS ADVERSOS

129 Antagonistas de calcio Inhiben el movimiento de calcio a través de los canales lentos de calcio en las membranas de los miocitos y del músculo liso mediante un bloqueo no competitivo del canal de calcio L sensible de voltaje.Inhiben el movimiento de calcio a través de los canales lentos de calcio en las membranas de los miocitos y del músculo liso mediante un bloqueo no competitivo del canal de calcio L sensible de voltaje. Dihidropiridinas : nifedipina, amlodipino, felodipinoisrapidina, nicardipina.Dihidropiridinas : nifedipina, amlodipino, felodipinoisrapidina, nicardipina. Fenilalquilaminas : verapamiloFenilalquilaminas : verapamilo Benzotiazepinas : diltiazem.Benzotiazepinas : diltiazem. Bloqueo de entrada de iones de calcio y lenta recuperación del canal.Bloqueo de entrada de iones de calcio y lenta recuperación del canal. Reducen la demanda miocardica de oxígeno e incrementan el flujo.Reducen la demanda miocardica de oxígeno e incrementan el flujo. Efecto inotrópico negativo.Efecto inotrópico negativo. Vasodilatador periférico y coronario.Vasodilatador periférico y coronario. BRAUNWALDS CARDIOLOGIA.6TA ED

130 CALCIOANTAGONISTAS

131 CALCIOANTAGOISTAS

132 SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

133 Sistemática de pacientes con ACE Identificar y tratar factores desencadenantesIdentificar y tratar factores desencadenantes ( anemia, HAS, tirotoxicosis,arritmia, ICC, valvular) ( anemia, HAS, tirotoxicosis,arritmia, ICC, valvular) Modificar factores de riesgo, ejercico, habitos dietéticos.Modificar factores de riesgo, ejercico, habitos dietéticos. AAS y BB. IECAAAS y BB. IECA Utilización profiláctica NTG SLUtilización profiláctica NTG SL > 2 o 3 episodios por semana. Añadir antagonista de calcio o nitrato de acción prolongada.> 2 o 3 episodios por semana. Añadir antagonista de calcio o nitrato de acción prolongada. Si persiste la angina añadir un tercer fármacoSi persiste la angina añadir un tercer fármaco CTC en paciente refractario a tratamiento.CTC en paciente refractario a tratamiento. Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

134 MAL PRONÓSTICO EN ACE Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

135

136 INDICACIONES DE LA CORONARIOGRAFIA EN LA ACE

137 TRATAMIENTO ACTP REVASCUARIZACION Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 7, Julio 2000;

138 TRATAMIENTO


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