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INSUFICIENCIA CARDIACA Dr. Daniel Velázquez Dra. Azucena R1MI IP Pamela Orozco Olguín.

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1 INSUFICIENCIA CARDIACA Dr. Daniel Velázquez Dra. Azucena R1MI IP Pamela Orozco Olguín

2 Fisiología Cardiaca Ley de Frank-Starling «Propiedad del corazón de contraerse en forma proporcional a su llenado» > llenado > volumen de eyección

3 . Volumen telediastólico del ventrículo PRECARGA Tensión de la pared ventricular durante la sístole POSTCARGA

4 Propiedades del corazón Batmotropismo Excitabilidad Cronotropismo Automatismo Dromotropismo Conductibilidad Inotropismo Contractilidad

5 Volumen Telediastolico: Volumen Telesistolico volumen en el ventrículo al final de la diástole ml volumen dentro del ventrículo al finalizar la sístole ml GC Volumen de sangre que bombea en 1 min GC= FC x VS VS (70 ml /latido) FC (75 latidos/min) GC= 4-5 L/min FE Es el % de volumen que el VI bombea justo antes de la contracción (60-75%.) Volumen sistólico Volumen sangre eyectado por el ventrículo en un ciclo cardiaco, 70ml

6 Determinantes del GC

7 Definición Conjunto de signos y síntomas causados por funcionamiento inadecuado del corazón. Estructural Funcional Ritmo. Conducción. Inadecuado llenado o vaciamiento del ventrículo No satisface las necesidades metabólicas del organismo

8 Epidemiologia Es la única enfermedad cardíaca cuya incidencia parece estar en el mundo occidental. La FE es el marcador pronóstico más importante Mortalidad al año del 50% en aquellos con clase NYHA IV. 10/1,000 personas >65 años en E.E.U.U.

9 ICC Cardiopatía isquémica HAS Cardiopatía valvular Anemia Infecciones Dieta y medicamentos Arritmias Primarias Miocardiopatías Precipitantes Tirotoxicosis

10 Etiología Existen diferentes clasificaciones de la IC. Sistólica o Diastólica + importante Aguda o Crónica Izquierda o Derecha Anterógrada o Retrógrada Bajo gasto o Gasto elevado

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12 Sistólica vs Diastólica SISTOLICA Fallo de la función contráctil del miocardio Disminución del volumen sistólico y de la fracción de eyección (<50%). Las causas más frecuentes son: Isquemia miocárdica Miocardiopatía dilatada.

13 DIASTOLICA Trastorno en la relajación con llenado anormal Alteración de la distensibilidad miocárdica de las presiones de las cámaras cardíacas Congestión pulmonar y < volumen sistólico. Causas frecuentes de disfunción diastólica son: o Hipertrofia ventricular izquierda o Isquemia miocárdica o Pericarditis constrictiva / Taponamiento cardíaco o Miocardiopatía restrictiva o Sobrecargas de volumen.

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15 Aguda vs Crónica AGUDA El IAM y sus complicaciones mecánicas brusco de la precarga y postcarga Disminución de la cantidad de miocardio funcionante Falla cardíaca. En estos casos predominan los síntomas de congestión pulmonar o de bajo gasto

16 CRONICA Es la forma + común de esta enfermedad. Se encuentran en una situación más o menos estable, con una limitación de su capacidad funcional. Generalmente experimentan reagudizaciones Deterioro progresivo de la función miocárdica o por la presencia de factores desencadenantes.

17 IZQUIERDA Edema agudo pulmonar Intolerancia al ejercicio Disnea de esfuerzos Palpitaciones, angina, síncope Extremidades frías DERECHA Ascitis, anasarca Dolor hepático de esfuerzo Edema periférico, postural Venas varicosas y pulsátiles Reflujo hepato yugular

18 Fisiopatología Modificaciones endocrino-metabólicas Compensar el déficit de sangre a los tejidos. aumento de las catecolaminas hormona antidiurética (ADH) Estimulación del sistema R-A-A Liberación del péptido natriurético auricular.

19 Mecanismos de Compensación A largo plazo: Mecanismo de Frank-Starling Activación de los sistemas neurohumorales A corto plazo Remodelación cardiaca : Los ventrículos tratan de compensar la sobrecarga hemodinámica por medio de la hipertrofia.

20 Sobrecarga de presión Aumento de la presión sistólica Aumenta tension sistolica de la pared Adición paralela de miofibrillas Engrosamiento parietal Hipertrofia concéntrica

21 Sobrecarga de volumen Aumento de la presión diastólica Aumento de la tensión diastólica de la pared Adición seriada de nuevos sarcomeros Aumento del tamaño de la cavidad Hipertrofia excéntrica

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23 Gasto cardiaco reducido Activación del SNS Vasoconstricción Restructuración cardiaca Presión de llenado cardiaca alta Renina Angiotensina I Angiotensina II Aldosterona Retención de sodio y agua Insuficiencia Cardiaca

24 La clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) Importante valor pronóstico La evaluación periódica de la clase funcional permite seguir la evolución y la respuesta al tratamiento. No hay limitación de la actividad física. I Con ligera limitación de la actividad física, disnea con esfuerzos intensos. II La actividad física que puede realizar es inferior a la habitual, limitado por la disnea. III El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física. IV

25 Clínica 1. Deficiente aporte de sangre a los tejidos 2. Secundarios a la sobrecarga retrógrada de líquidos. Disnea + frecuente Acumulación de líquido en el intersticio pulmonar Elevación de la presión venosa y capilar pulmonar Grandes esfuerzos Reposo

26 Ortopnea Redistribución de líquido desde las extremidades tórax Disnea paroxística nocturna crisis de disnea y tos que despiertan al paciente por la noche + Sibilancias asma cardial Edema agudo pulmonar Acumulación de líquido en el intersticio pulmonar + líquido en los alveolos pulmonares, cursando con disnea y ortopnea intensas. Debilidad muscular y fatiga Hipoperfusión periférica

27 Dolor en el hipocondrio derecho Congestión hepática, sensación de plenitud gástrica y dolor abdominales, Confusión Disminución de la memora por hipoperfusión cerebral Respiración de Cheyne-Stokes (Apnea/ hiperventilación/ hipocapnia) Disminución de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 por hipoperfusion cerebral

28 Exploración Física Palidez, frío, diaforesis, taquicardia sinusal. Congestión sistémica Estertores inspiratorios crepitantes húmedos. Plétora yugular. Hepatomegalia Ascitis Edemas con fóvea Derrame pleural + Derecho

29 Ascitis Soplos + común IM Sibilancias (asma cardial). Arritmias y FA PAS disminuida (disminución de vol sistólico) PAD elevada (por vasoconstricción arterial) Pulso alternante

30 Diagnostico: 1 Criterio Mayor y al menos 2 Menores.

31 Diagnostico Electrocardiograma Inespecíficos Alteraciones de la repolarización. Bloqueos de rama. Taquicardia sinusal y otras arritmias. Signos de hipertrofia ventricular.

32 Radiografía Tórax Signos hipertensión venosa pulmonar Edema peribronquial, perivascular y alveolar Derrame pleural o intercisural Alas de mariposa Infiltrado alveolar difuso bilateral Cardiomegalia «Falla cardiaca sistólica crónica»

33 Ecocardiograma: Todos los pacientes con clínica sugerente de insuficiencia cardíaca (1er episodio) Diagnostico y pronostico Hiponatremia dilucional: Manifestación tardía de la IC, suele asociarse a mal pronóstico, aunque puede ser secundaria al tx con diuréticos.

34 Péptido natriurético: Dx y pronóstico. Los principales son: auricular y el cerebral. El ANP se libera en respuesta a sobrecarga de sodio y produce excreción de sodio, agua y vasodilatación arteriolar y venosa, disminuyendo por tanto las resistencias vasculares periféricas. El BNP es muy similar, sólo que se sintetiza en células miocárdicas ventriculares en respuesta al aumento de presión diastólica intraventricular.

35 Tratamiento Medidas iniciales Corrección de la causa subyacente IAM Enfermedad valvular Pericarditis constrictiva Causa desencadenante Crisis hipertensiva Arritmia Infección Anemia.

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37 TIPOCLASE ESTRUCTURALTRATAMIENTO A Sin enfermedad Sin daño orgánico Factores de Riesgo (dislipidemia, obesidad) Prevención con B-B, IECAs. B Con Enfermedad Sin síntomas IECA y ARA-II C Con Enfermedad Con síntomas Espironolactona, Bypass, R. Valvular, Resincronización, Dieta Na, IECA, BBs, ARA- II, Digoxina D Con Enfermedad Refractaria a Tx Asistencia ventricular, Transplante

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39 IECAsBetabloqueantesEspironolactona Tratamiento actual de los pacientes con ICC.

40 IECAS Vasodilatación mixta Arterial y venosa la precarga y la postcarga > del gasto cardíaco Mejoría de la clase funcional. Mejoría de la supervivencia (isquémica o miocardiopatía) Pueden disminuir la incidencia de muerte, incidencia de IAM o ACV.

41 Betabloqueadores Mejoran la FEVI Clase funcional Rehospitalizaciones Supervivencia Medicamentos: Carvedilol, metoprolol y bisoprolol. Iniciar con dosis bajas Inotropos (-) En todas las clases funcionales de la NYHA (I a IV) en paciente euvolémico

42 Espironolactona Diurético ahorrador de potasio Túbulo distal y colector «antagonizando a la aldosterona». Activación simpática, reducción de la distensibilidad arterial, aumenta el Na corporal. Se utiliza sobre todo en pacientes en clases avanzadas de la NYHA (III y IV). CI Creatinina >2,5 mg/dl o K >5 meq/l Mejora la supervivencia en pacientes con FEVI 40%

43 PRECARGA Y DE LA POSTCARGA. PRECARGA Y DE LA POSTCARGA. Postcarga Vasodilatadores Hidralacina + Nitratos ( vasodilatadores venosos) Precarga Diuréticos Síntomas de congestión pulmonar y sistémica. Pueden disminuir del gasto cardíaco y producir trastornos hidroelectrolíticos (hipoK e hipoNa)

44 CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA. Digoxina FA e ICC Reduce la necesidad de rehospitalización por insuficiencia cardíaca. Aminas simpaticomiméticas Dopamina y la dobutamina en reagudización que no responden bien al tratamiento.

45 ANTICOAGULACIÓN Indicado el tratamiento anticoagulante en pacientes con: Fibrilación auricular Trombo en aurícula o ventrículo Antecedente de embolia.

46 Gasto cardiaco reducido Activación del SNS Vasoconstricción Restructuración cardiaca Presión de llenado cardiaca alta Renina Angiotensina I Angiotensina II Aldosterona Retención de sodio y agua Insuficiencia Cardiaca Inotropicos, digoxina Antag B Vasodilatadores Antag Recep AT1 Diuréticos IECA Espironolactona Mecanismos acción fármacos

47 Bibliografía Manual CTO Cardiología 2009 pág Cardiología, F.Guadalajara, Ed.Méndez Medicina Interna, Harrison, McGrawHill. Cardiology pocket book, Swanton, Blackwell Scientific Publishers. Criterios de Framingham en el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca. Atlas del Corazón, Netter.


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