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ELISA ACEVEDO DÍAZ MÓDULO DE CIRUGÍA GENERAL COORDINA: DR. JORGE CHIRINO.

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1 ELISA ACEVEDO DÍAZ MÓDULO DE CIRUGÍA GENERAL COORDINA: DR. JORGE CHIRINO

2 El agua es el elemento que más abunda en el organismo, ya que constituye alrededor de 50% del peso corporal en las mujeres y 60% en los varones. Esta diferencia se atribuye al distinto porcentaje de tejido adiposo que comparativamente tienen los varones y las mujeres. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

3 El agua corporal total está distribuida en dos grandes compartimientos: 55-75%75% 25% 25-45% Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

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5 La osmolalidad normal del plasma es de 275 a 290 mosm/kg y se mantiene dentro de límites estrictos gracias a mecanismos capaces de percibir cambios de la tonicidad, Tienen que eliminarse 600 mosm diarios, y como la osmolalidad máxima de la orina es de mosm/kg, la diuresis tiene que ser de 500 ml/día, como mínimo, para que se mantenga el equilibrio de los solutos. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

6 El principal estímulo para la ingestión de agua es la sed, sensación que surge cuando aumenta la osmolalidad eficaz o disminuyen el ECF o la tensión arterial.. El principal estímulo para la ingestión de agua es la sed, sensación que surge cuando aumenta la osmolalidad eficaz o disminuyen el ECF o la tensión arterial.. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill. k+

7 Todo aumento de tonicidad estimula a los osmorreceptores, ubicados en la parte anterolateral del hipotálamo. Los osmoles ineficaces, como la urea o la glucosa, no estimulan la sensación de sed. El "umbral" osmótico de la sed es por término medio de 295 mosm/kg Todo aumento de tonicidad estimula a los osmorreceptores, ubicados en la parte anterolateral del hipotálamo. Los osmoles ineficaces, como la urea o la glucosa, no estimulan la sensación de sed. El "umbral" osmótico de la sed es por término medio de 295 mosm/kg Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

8 El factor determinante de la eliminación de agua por el riñón es la vasopresina de arginina. El umbral osmótico para la liberación de AVP es de 280 a 290 mosm/kg, de 1 a 2 por ciento. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

9 1) filtración y paso del agua (y electrólitos) a los sitios de la nefrona donde se diluye la orina 2) Resorción activa del Na+ y el Cl–, sin agua, en la porción gruesa de la rama ascendente del asa de Henle y, en menor grado, en la nefrona distal. 3) Mantenimiento de la dilución de la orina gracias a la impermeabilidad del conducto colector al agua cuando falta la acción de la AVP. Se necesitan tres pasos para que el riñón pueda eliminar una sobrecarga de agua: Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

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12 Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento

13 Sodio Hiponatremia- Hipernatremia Potasio Hipokaliemia - Hiperkaliemia Calcio Hipocalcemia - Hipercalcemia Hipofosfatemia Hipomagnesemia hipomagnesemia Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento

14 Schwartz SI, Shires GT, Fischer JF. Principios de Cirug í a, Ed. Mc Graw-Hill Interamericana SA de CV.

15 La principal causa, asociada con baja osmolaridad sérica, es la excesiva secreción de HAD. Hipovolemia e hipervolemia Clínica: desorientación, irritabilidad, convulsiones, letargia, coma, naúsea/vómitos, debilidad y parada respiratoria LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento

16 Euvolemia SIADH Polidispsia sicógena Hipotiroidismo Administración inadecuada de agua Euvolemia SIADH Polidispsia sicógena Hipotiroidismo Administración inadecuada de agua Hipovolemia Diuréticos Déficit de aldosterona Disfunción tubular renal Vómitos Diarrea Tercer espacio Hipovolemia Diuréticos Déficit de aldosterona Disfunción tubular renal Vómitos Diarrea Tercer espacio Hipervolemia ICC Cirrosis Nefrosis Hipervolemia ICC Cirrosis Nefrosis Causas LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento

17 Tratamiento: Controlar la enfermedad de base Retirar medicación tóxica Mejorar los niveles de Na VolumenDiuréticosNacombinaciones LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento

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19 Déficit de sodio= 0.5 x peso x (Na deseado – Na real) Cambio en el sodio sérico = Infusión Na – Na sérico ACT + 1 Déficit de sodio = 0.5 x 70 x (125 – 118) = 245 mEq/L García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM.Vol. 23. Núm LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA Es decir, deberá administrar 245 mEq/L de sodio para aumentar el sodio sérico a 125 mEq/L.

20 García L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM.Vol. 23. Núm SOLUCIONES HIPONATREMIA AGUDA (< 48h) Sol hipertónica al 3% Sol hipertónica al 3% administrada de 1-2 ml /kg /h. Medición de Na y K excreción. X mEq / 513 mEq/L 40/513= 78ml/h mEq*l*h Control cada 4 hrs HIPONATREMIA CRÓNICA (>48h) Para aumentar < 8mEq/L/día y no más de 19 mEq en 48h HIPONATREMIA ASINTOMÁTICA Solución hipertónica al 3%, Solución hipertónica al 3%, para aumentar 0.5mEq/L/h hasta la desaparición de los síntomas. AGUA.5 A 1 L DÍA LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPONATREMIA

21 Indica depleción intracelular de volumen con pérdidas de agua libre que exceden a las pérdidas de Na. Clínica: alteración mental, letargia, convulsiones, coma y debilidad muscular. Si poliuria pensar en diabetes insípida o aportes excesivos de sal y agua LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERNATREMIA Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

22 Pérdida de agua Diarrea Vómitos Sudoración Diuresis Diabetes insípida Pérdida de agua Diarrea Vómitos Sudoración Diuresis Diabetes insípida Reducción de ingesta hídrica Sed alterada No accesibilidad al agua Reducción de ingesta hídrica Sed alterada No accesibilidad al agua Excesiva ingesta Na Tabletas de sal Salino hipertónico Bicarbonato de Na Excesiva ingesta Na Tabletas de sal Salino hipertónico Bicarbonato de Na Causas Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

23 Controlar la enfermedad de base Repleción hídrica Déficit de H2O (l) = 0,6 (0,5 mujeres) x peso (kg) (Na medido/Na normal-1) Si hiperNa aguda = 1 mmol/l/h Si hiperNa crónica = 0,5 mmol/l/h LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERNATREMIA Tratamiento: Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

24 Necesario para el metabolismo energético celular Causas: fuga transcelular, pérdidas renales y/o GI, ingesta inadecuada Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

25 Pérdida renal Diuresis Alcalosis metabólica Alteración tubular renal Cetoacidosis diabética Medicación (diuréticos, aminoglicósidos, anfo B) Hipo Mg Vómitos Hiperaldosteronismo Cushing Pérdida extrarenales Diarrea Sudoración Aspiración NG Fuga Transcelular Alcalosis Hiperventilación Insulina Agonistas beta-adrenérgicos Ingesta disminuída Malnutrición Alcoholismo Anorexia nervosa Lawrence M. Tierney, Jr. / Stephen J. McPhee / Maxine A. Papadakis 41ª edición Diagnóstico clínico y tratamiento Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.

26 Compromiso vital: sistemas cardiaco y neuromuscular Arritmias (ventricular y supraventricular), alt de conducción, bradicardia sinusal, alt ECG (U, QT, T), debilidad muscular, parálisis, parestesias, ileo, dolor abdominal, nausea, vómitos. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA Clínica: Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

27 Tratamiento: Enfermedad de base + K Retirada de drogas tóxicas Corregir hipo Mg Corregir alcalosis-acidosis Ion intracelular. Reposición cuidadosa, velocidad en función de clínica. Monitorización ECG. Hasta 10 mEq/hora en paciente sin comorbilidades no monitorizado. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

28 Enrico Macías Garrido E,* L Fernando García Frade R. Hipopotasemia em pacientes hospitalizados. Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 1, enero-febrero, 2008 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOKALEMIA Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

29 En el paciente crítico está, habitualmente, relacionada con disfunción renal Pseudohiperkaliemia: leucocitosis (> ) o trombocitosis (> ) Otras causas: hemólisis post-flebotomía Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

30 Disfunción renal Acidosis Hipoaldosteronismo Medicación: ahorradores de K diuréticos inhibidores de los ECA sucinilcolina Muerte celular: rabdomiolísis lisis tumoral quemados hemolisis Ingesta excesiva Causas Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

31 Clínica: Compromiso vital: sistemas cardiaco y neuromuscular Arritmias, bloqueos cardiacos, bradicardia, reducción en la conducción y contracción, alteraciones ECG, debilidad muscular, parálisis, parestesias, reflejos hiporeactivos LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

32 Controlar la enfermedad de baseRetirar drogas tóxicasLimitar el aporte de K Corrección de la acidosis y de las alteraciones electrolíticas La urgencia depende de las manifestaciones clinicas y/o del ECG: LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA TRATAMIENTO Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

33 Alteraciones electrocardiográficas: Aumento de amplitud de la onda T, ondas T picudas Prolongación del intervalo PR y QRS Retraso de la conducción AV Aplanamiento de ondas P Fibrilación ventricular o asistolia Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

34 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERKALEMIA TRATAMIENTO Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

35 Necesario para la contracción muscular, transmisión del impulso nervioso, coagulación, secreción hormonal, división y motilidad celular, cicatrización de las heridas LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOCALCEMIA Current. Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

36 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOCALCEMIA CAUSAS Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

37 Clínica: Cardiovascular: hipoTA, bradicardia, arritmias, IC, parada cardiaca, insensibilidad a la digital, prolongación de los intervalos QT y ST Neuromuscular: debilidad, espasmo muscular, laringoespasmo, hyperreflexia, convulsiones, tetania, parestesias LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOCALCEMIA Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

38 Controlar la enfermedad de baseCorregir otras alteraciones electrolíticasAportar Ca: La hipocalcemia leve no debe corregirse en situaciones de sepsis o isquemia (lesión tisular) No suprimir la función paratiroidea Si el aporte solo fracasa, asociar Mg + vit D LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOCALCEMIA TRATAMIENTO Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

39 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERCALCEMIA CAUSAS Current. Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

40 Tratamiento: Controlar la enfermedad de base Rehidratación Salino (hidratación + reducción reabsorción tubular) Diálisis Calcitonina, mitramicina, difosfonatos Reducir niveles de Ca: LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPERCALCEMIA Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

41 Necesario para el metabolismo energético celular Causas: fuga transcelular, pérdidas renales y/o GI, ingesta inadecuada LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOFOSFATEMIA Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

42 Pérdida renal Hiperparatiroidismo Diuréticos Hipo K Hipo Mg Esteroides Pérdida renal Hiperparatiroidismo Diuréticos Hipo K Hipo Mg Esteroides Pérdida GI Malabsorción Diarrea Fistulas intestinales Antiácidos Pérdida GI Malabsorción Diarrea Fistulas intestinales Antiácidos Fuga Transcelular Alcalosis aguda Aporte de HdC Medicación (insulina, epinefrina) Fuga Transcelular Alcalosis aguda Aporte de HdC Medicación (insulina, epinefrina) Ingesta disminuída Malnutrición NPT Ingesta disminuída Malnutrición NPT Causas LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOFOSFATEMIA Current. Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

43 La deplección de P afecta primariamente a los sistemas neuromusculares y SNC Debilidad muscular + insuficiencia respiratoria + rabdomiolísis + parestesias + letargia + desorientación + obnubilación + coma + convulsiones Alteración de la función tubular + alt de las respuestas presoras + disfunción hepática + disfunción inmune + alt síntesis proteica + hemólisis + alt plaquetar + alt Hb-O2 LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOFOSFATEMIA CLÍNICA Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

44 Tratamiento:Controlar la enfermedad de baseRetirar drogas tóxicasCorregir alteraciones electrolíticasReemplazar P (cuidado a: ) Hiper P Hipo Ca Precipitación tisular de Ca Lesión renal Diarrea LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOFOSFATEMIA Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

45 Necesario para el transporte de energía y la estabilidad eléctrica Cardiovascular: QT alargado, arritmias, vasoespasmo, isquemia miocárdica neuromuscular: debilidad, temblor, convulsiones, tetania, coma alt electrolíticas: hipo Ca, hipo K Clínica: sobreimpuesta a la de la hipo K-Ca LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOMAGNESEMIA Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

46 Pérdida renal Disfunción tubular Diuresis Hipo K Medicación Pérdida renal Disfunción tubular Diuresis Hipo K Medicación Pérdida GI Malabsorción Diarrea Aspiración NG Pérdida GI Malabsorción Diarrea Aspiración NG Fuga Transcelular Realimentación Recuperación de hipotermia Fuga Transcelular Realimentación Recuperación de hipotermia Ingesta disminuída Malnutrición Alcoholismo NPT Ingesta disminuída Malnutrición Alcoholismo NPT LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS HIPOMAGNESEMIA Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002

47 De la enfermedad de baseRetirar medicación implicada (aminoglicósidos, anfo..)Tratar alt electrolíticas concomitantes1-2 g iv de sulfato de Mg (5-10 min a 60 min) +...Precaución si FRAControl de hiperMg con reducción de reflejos tendinosos profundos Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Editorial Mc Graw Hill.Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology 2nd edition. Scott L. Friedman, Keneth, R., James H. Grendell By Mc Graw Hill and Lange 2002


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