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PATOLOGIA BENIGNA y CANCER DE MAMA Por: IP QUIROZ CASIAN LIZETTE Asesora: Dra. Karla Saldivar Invitado: Dra. Claudia Córdova.

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1 PATOLOGIA BENIGNA y CANCER DE MAMA Por: IP QUIROZ CASIAN LIZETTE Asesora: Dra. Karla Saldivar Invitado: Dra. Claudia Córdova

2 ANATOMIA Sobre pectoral mayor serrato mayor Borde lateral del esternón– LAA 2da -6ta/7ma costilla

3 Cola Spence: borde inferolateral del pectoral mayor hace la axila.

4 Areola: 2-6cm, zona pigmentada en el vértice. Glándulas sebáceas Montgomery– lubricación 3er trim embarazo. Se hipertrofian. Pezón: terminales de los conductos galactóforos.

5 Espacio retromamario: entre glándula – fascia del pectoral mayor.

6 lóbulos de tejido glandular 1 conducto galactóforo que drena hacia el pezón. Seno galactóforo HISTOLOGIA

7 LIGAMENTOS DE COOPER

8 Arteria axilar: torácica lateral y toracoacromial (A- B) Torácica interna de la subclavia (C ): medial Intercostales posteriores (2- 4) Vena axilar--- Torácica interna

9 Dérmico Subdérmico Interlobar Prepectoral Interconectados: Drena como 1 unidad en 1 o2 ganglios axilares: ganglio centinela DRENAJE LINFATICO

10 Principal vía de diseminación 1.Cuadrante externo: g. axilares homolaterales 2.Cuadrante interno: g. cadena mamaria interna 3.Supraclaviculares Mapeo: azul isosulfano/tecnesio o albumina DRENAJE LINFATICO

11 GANGLIO CENTINELA Primer ganglio en recibir drenaje del tumor Etapificación Tx varía Si tiene metastasis = extirpación Si es positivo= + recidiva local

12 EXPLORACIÓN MAMARIA

13 MASA BENIGNOMALIGNO BlandoDuro LisoIrregular MovilFijo a tejidos DolorosoNo doloroso <30 años> 50 años Redondo bien delimitadoBordes mal delimitados Transitorio

14 TELORREA

15 +Benigno :10-15% Bilateral: fisiológico, funcional farmacológico Unilateral: ectasia ductal, papiloma intraductal, enfermedad fiboquistica +Maligno: <3% Unilateral

16 Para que sea significativo: secreción espontánea persistente, en una mujer que no esta lactando. Puede ser normal la secreción aislada en algún momento. Importante hacer dx dif. Carcinoma y papiloma intraductal Color no da dx. Antes de la biopsia excisional: mastografía si es >40ª.

17 ¿Qué hacer con una masa? TRIPLE EVALUACION: clinica + imagenologia + patologia Buena historia clínica Cuidadosa exploración de mama y axila Técnicas Complementarias MASTOGRAFIA

18 BI-RADS 0: Evaluación adicional BI-RADS 1: Negativa BI-RADS 2: Benigna BI-RADS 3: Probablemente benigna BI-RADS 4: Anormalidad sospechosa BI-RADS 5: Altamente sugestiva de malignidad BI-RADS 6: Malignidad conocida Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o las mamografías previas para comparar.Hallazgos que requieren pruebas adicionales de imagen. Las recomendaciones para completar el estudio pueden incluir proyecciones adicionales, magnificadas y ecografía Negativa Hallazgos benignos.Mamografía normal. Se describen hallazgos benignos en el informe mamográfico Hallazgos probablemente benignos. Se sugiere efectuar un control avanzado a corto plazoHallazgo con menos del 2% de riesgo de malignidad (nódulos sólidos circunscritos no calcificados, asimetrías focales y micro calcificaciones agrupadas redondeadas puntiformes). No se esperan cambios al realizar el control avanzado.Se excluyen de esta categoría las lesiones palpables.Hay que realizar un diagnostico de imagen completo antes de clasificará en esta categoría por ello se excluye esta clasificación en los estudios de cribado. Anomalía sospechosa. Debe considerarse realizar una Biopsia.Hallazgos que no tienen la clásica apariencia de malignidad pero con un amplio rango de probabilidad de malignidad, mayor que en la categoría 3.Puede subdividirse en4A. Bbaja sospecha de malignidad.4B. Sospecha intermedia de malignidad.4C. Preocupación moderada pero no clásica de malignidad. Altamente sugestivo de malignidadLesiones que casi con toda certeza representan carcinoma de mama. Porcentaje de probabilidad de malignidad igual o mayor al 95%.Engloba lesiones en las que una intervención quirúrgica podría realizarse sin biopsia previa. No obstante los tratamientos oncológicos actuales pueden requerir biopsia percutánea previa a la realización del ganglio centinela o previa a quimioterapia neoadyuvante inicial.Lesiones de este grupo son: Nódulo denso y espiculado de contornos irregulares. Agrupación de micro calcificaciones segmentarías o lineales finas. Nódulo irregular iespiculado asociado a calcificaciones pleomórfica Biopsia conocida. Malignidad comprobada. Debe realizarse la conducta terapéutica mas adecuada.

19 Sistema BI-RADS (Breast imaging reporting and Data System). I II III IV

20 ¿Cuándo Hacer Mastografia? La mastografia= método imprescindible para diagnóstico precoz El USG = + util en < 30ª años: USG 2.40 años: Mastografia cada 1 año años: Mastografia y USG cada año

21 PATOLOGIA BENIGNA DE MAMA

22 Signos y síntomas causan miedo y ansiedad Dolor, masas palpables y salida de liquido por el pezón Patología benigna y maligna

23 Dupont y Page: 3000px15 años grupos: %: Lesiones no proliferativos: adenosis, quistes, ectasia ductal: 2% carcinoma %:Lesiones proliferativas sin atipia:4% carcinoma 3.- 4%: Lesiones Proliferativas con atipia ductal o lobular:8% carcinoma

24 LESIONES NO PROLIFERATIVAS

25 MASTOPATÍA FIBROQUISTICA

26 Padecimiento más común en premenopausica años Relación con la actividad ovárica Datos microscópicos incluyen: quistes, papilomatosis, adenosis, fibrosis, e hiperplasia epitelial ductal.

27 Signos y Síntomas + Abultamiento o masa asintomática + Dolor bilateral: en la fase premenstrual, además si hay quistes estos también aumentan + Secreción por el pezón + Aparición/ desaparición de tumoraciones, así como aumento de tamaño

28 +Masas múltiples, bilaterales, transitorias + Metilxantinas aumenta síntomas prostaglandinas +Dolor, fluctuación de tamaño, transitorias: ayuda a diferenciar de carcinomas.

29 Fibrocystic changes from histologic Section. Note: Fibrosis (F), adenomatous changes with increased ductal tissue (A), and cysts (C). (From Stevens A, Lowe J: Human Histology, 3rd ed. Philadelphia, Elsevier Mosby, 2005, p 392.)

30 3 etapas: 1.- >20ª: mazoplasia (mastoplasia): dolor en cuadrante superior externo. Cola de Spencer esta indurada. Hay una intensa proliferación del estroma a: adenosis: dolor es premenstrual pero menos severo. Múltiples nódulos:2-10mm. Proliferacion e hiperplasia de los lóbulos y los ductos.

31 3.- 40ª:quistica: no hay dolor severo a menos que los quistes crezcan rápidamente, hay dolor agudo, y descubre una masa. Los quistes duelen a la palpación, van de microscópicos a 5cm. Pueden regresar en tamaño. El liquido aspirado puede ser: - color paja - café obscuro - verde Depende de la cronicidad

32 Breast biopsy from a 38-year-old woman demonstrating characteristic gross appearance of fibrocystic changes. Note multiple cysts interspersed between the dense fibrous connective tissue. (Courtesy of Fidel A. Valea, MD.)

33 TX: Hacer diagnóstico diferencial con cáncer- masa persistente o se tiene duda. Depende de la edad, severidad de los síntomas Incluir: imagen, BAAF, estudio histológico (biopsia).

34 1. Evitar las metilxantinas: té, chocolate, café. Y Tabaco. Brassiere: con adecuado soporte durante el día y la noche. Diuréticos en la fase premenstrual pueden aliviar la incomodidad.

35 2. ACO o progestinas: durante la fase secretora del ciclo. Al descontinuar su uso 40% vuelven los síntomas. 3. Síntomas severos: Danazol 4-6 meses. Alivia los síntomas y disminuye las nodulaciones 90%. Efectos duran varios meses. Bromocriptina o Tamoxifen Indicaciones Qx: dolor intratable, o lx precancerosa

36 LESIONES PROLIFERATIVAS SIN ATIPIA

37 FIBROADENOMA

38 > después de la pubertad 20ª. 1-5 cm Incidental >30ª: dx dif: enfermedad quística y cáncer mamario. Usg y aspiración. Posmenospáusica: estrógenos orales.

39 Tx Qx – 20% pueden recurrir. Si son pequeños: observarlos cada meses: si hay algún cambio: dx dif: cáncer

40 CISTOSARCOMA FILOIDE Tumor fibroepitelial Son raros – 1% pueden malignizar Crecen con rapidez > 5ta década Tx: Qx, con márgenes libres ya que tiende a recurrir. Si es de gran tamaño: puede ser necesaria una mastectomia simple, para lograr control.

41 PAPILOMA INTRADUCTAL Síntoma clásico: salida de sangre por el pezón. Es espontánea e intermitente. Consistencia de líquido: acuosa, serosa, sanguinolienta. Varia desde gotas hasta ml. 75% localizado por debajo de la areola. Tumor difícil de palpar por ser pequeño y suave. Común: microscópicos – 2-3 mm

42 Múltiples ductos > probabilidad de carcinoma. Galactografía Tx: biopsia excisional del conducto afectado dejando márgenes libres Tienden a regresar en la postmenopausia > Común edad perimenopáusica. Al explorar: presionar radialmente toda la areola: distingues si es de un ducto o de múltiples ductos.

43 LESIONES PROLIFERATIVAS CON ATIPIA

44 Hiperplasia ductal atípica Hiperplasia lobular atípica

45 NECROSIS ADIPOSA Lesion rara Masas, con retracción de piel o pezón, es indistinguible de carcinoma Etiología: trauma 50%

46 Equimosis cerca de la lesion. Hipersensibilidad presente o no. Masa desaparece gradualmente. Extirpar el tumor– descartar carcinoma No aumenta riesgo de cáncer

47 ABSCESO MAMARIO Durante la lactancia: zona enrojecida, dolorosa e indurada. S. Epidermidis S.Aureus Estreptococos

48 Iníciales: remitir al continuar la lactancia y antibióticos. Progresa: masa localizada con signos locales y generalización de la infección absceso Drenarse y suspender la lactancia Mujeres Jóvenes que no están lactando: absceso subareolar. Extirpar conductos galactóforos afectados.

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50 PATOLOGIA MALIGNA DE MAMA

51 Epidemiologia 2nda causa de muerte 1era causa de muerte entre años Edad: 61 años Europa y América del Norte: + riesgo Asia y África: - riesgo

52 Factores de Riesgo HISTORIA FAMILIAR 1 familiar de 1er grado :aumenta 1.8veces 2 familiares de 1er grado : aumenta 2.93 veces Edad menor 40 años: aumenta 5.7 veces MUTACIONES GENETICAS 5-10% BRAC1 y BRAC2 P53, ATM, PTEN, MLH1, LSH2

53 Factores de Riesgo EDAD: 70% casos + 50años Diagnostico: 64años MENARCA: >11 años = 20% riesgo que > 14 años MENOPAUSIA: Tardía ooforectomia antes 40 años disminuye 50%

54 Factores de Riesgo Hiperplasia atípica de la mama Terapia de reemplazo hormonal a largo plazo EMBARAZO Nulípara Primigesta de 35 años o más

55 Tipos DCIS/ Carcinoma ductal in situ LCIS/ Carcinoma lobular in situ Enfermedad de Paget IDC/ Carcinoma ductal invasivo ILC/ Carcinoma lobular invasivo IBC/Cancer inflamatorio de la mama

56 CLIS Incidental Asintomatico Aumenta 30% riesgo de Ca invasivo en 15 años Multifocal Bilateral TX: Estrecha Vigilancia Quimioprevencion: Tamoxifeno, Raloxifeno Mastectomia profilactica bilateral

57 CDIS + común de los Ca no invasivos En USA 1 de 5 casos de Ca de mama Asintomático o masa Mastografia: microcalcificaciones 30% recurrencias: invasivo DX: biopsia

58 CDIS Grados: -Cribiforme -Solido -Micropapilar -Comedo-necrosis Grado III Severo TX: Lumpectomia y/o Radioterapia Mastectomia Radioterapia Quimioterapia: Tamoxifeno: incidencia ipsilateral y contralateral Grado I Leve y Grado II moderado-severo

59 Enfermedad de Paget 5% de los Ca de mama + 50 años Sintomas: eritema, prurito, dolor, aplanamiento, descarga de pezon Mamografia: 21% calcificaciones, distinas densidades 2/3 tienen DCIS identificable 1/3 ca invasivo TX: excision con márgenes negativos

60 CDI + común de Ca de mama: 80% 2/3: edad + 55 años Signos y Sintomas: Masa palpable Irritación de la piel Inflamación de la mama Dolor de mama o pezón Pezón invertido Secreción

61 CDI Dx: mastografia, USG, RMI BIOPSIA Etapificacion 4 grados (TNM) Otros estudios: PFH, FA Gamagrafía TAC PET

62 TNM

63 Factores Pronósticos 30% ganglios negativo: mueren causa asociada al cáncer. Extensión a ganglios: 3 ganglios positivos 62% libre de enfermedad a 5 años Receptor hormonal: positivo 5-10% lo tienen Grado histológico Tamaño tumor: sobreviven 99% con 1-3cm Invasión linfovascular

64 Factores Pronósticos Estado Proliferante: Fase S aumentada: baja diferenciación y no positivo a receptor estrogénico Her-2/neu sobreexpresión: 30% ca invasivos VEGF: angiogenesis

65

66 QUIRURGICO -Conservador -Mastectomia RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA HORMONOTERAPIA TX

67 QUIRURGICO Lumpectomia Masectomia Mastectomia + resección de ganglios Mastectomia + resección de ganglio centinela Mastectomia bilateral profilactica

68 RADIOTERAPIA Externa + comùn Post lumpectomia Interna

69 QUIMIOTERAPIA AT: Adriamicina + Taxotere AC ± T: Adriamicina and Citoxan con sin Taxol o Taxotere CMF: Citoxan, methotrexate + fluorouracil CEF: Citoxan, Ellence, and fluorouracil FAC: fluorouracilo, Adriamicina + Citoxan CAF: Citoxan, Adriamicina, + fluorouracilo TAC: Taxotere, Adriamicina, and citoxan GET: Gemzar, Ellence, + Taxo

70 HORMONOTERAPIA Inhibidores de aromatasa: Arimidex (anastrozole) Aromasin (exemestane) Femara (letrozole) SERM tamoxifen (Nolvadex) Evista (raloxifene)Fareston (toremifene) ERD Faslodex (fulvestrant)

71 Trastuzumab: terapia de anticpos Contra receptor si es Her-2/neu ANTICUERPOS CONTRA RECEPTOR

72 TX

73 Modelo Gail

74 Referencias DeCherney, diagnostico y tratamiento ginecoobstétricos, ed. Manual moderno, 9 edición, 2007 Katz comprehensive Gynecology, 5ta edicion O`Rahilly, Anatomia, ed. McGrawHill, 5ta ed, 2006 Moore, Dalley, Anatomia con orientacion clinica, ed. Lipicott Williams y Willkins, 4edicion, 2000


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