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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Juan Carlos Santana A. Hospital Comarcal Bidasoa Area de urgencias. Irún/Hondarribia 9 de noviembre 2012.

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1 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Juan Carlos Santana A. Hospital Comarcal Bidasoa Area de urgencias. Irún/Hondarribia 9 de noviembre 2012

2 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal y parénquima.

3 NAC Coste económico y social. Coste económico y social. Morbilidad y mortalidad. Morbilidad y mortalidad. Clasificación: Clasificación: Agente causal:Agente causal: Neumonía estafilococica Neumonía estafilococica Neumonía estreptococica. Neumonía estreptococica. Legionella Pneumophila Legionella Pneumophila Klebsiella pneumoniae. Klebsiella pneumoniae. Clasificación poco práctica.Clasificación poco práctica. Agente causal desconocido al inicio del tto.Agente causal desconocido al inicio del tto.

4 Afectación anatomopatológica: Afectación anatomopatológica: Neumonía lobar.Neumonía lobar. Bronconeumonía.Bronconeumonía. Neumonía intersticial.Neumonía intersticial. Neumonía necrotizante. AnaerobiosNeumonía necrotizante. Anaerobios Abceso pulmonar.Abceso pulmonar. En función del tipo de huésped. En función del tipo de huésped. Inmunocompetente.Inmunocompetente. Inmunosuprimido.Inmunosuprimido. En función del ámbito de adquisición. En función del ámbito de adquisición.

5 Neumonía en inmunocompetente Neumonía en inmunocompetente NAC.NAC. Neumonía nosocomial.Neumonía nosocomial. NAC. NAC. Neumonía típica.Neumonía típica. Neumonía atípica.Neumonía atípica. Identificar factores que han demostrado tener importancia para: Identificar factores que han demostrado tener importancia para: Etiologías menos habituales. Etiologías menos habituales. Mala evolución. Mala evolución. Mortalidad. Mortalidad.

6 Orienta el tto. Antibiotico inicial. Orienta el tto. Antibiotico inicial. Establecer el nivel de cuidados necesarios. Establecer el nivel de cuidados necesarios. Considerar si existe alguna condición que comprometa el cuidado en el domicilio.Considerar si existe alguna condición que comprometa el cuidado en el domicilio. IRA o crónica. IRA o crónica. Inestabilidad hemodinámica. Inestabilidad hemodinámica. Descompensación grave de comorbilidades. Descompensación grave de comorbilidades. Problemas psiquiátricos o sociales importantes. Problemas psiquiátricos o sociales importantes. Etilismo. Etilismo. Incapacidad para la ingesta oral. Incapacidad para la ingesta oral.

7 Evaluar el pronostico con una de las escalas FINE o CURB 65. Evaluar el pronostico con una de las escalas FINE o CURB 65. Juicio clínico del médico responsable sobre las condiciones y salud global del paciente e idoneidad del tto. Ambulante. Juicio clínico del médico responsable sobre las condiciones y salud global del paciente e idoneidad del tto. Ambulante.

8 Etiología Etiología Bacterias.Bacterias. Hongos.Hongos. Virus.Virus. Parásitos.Parásitos. Son pocos los patógenos comunes de la vía respiratoria. Son pocos los patógenos comunes de la vía respiratoria. S. pneumoniae.S. pneumoniae. H. influenzae.H. influenzae. S. aureus.S. aureus. M. pneumoniae.M. pneumoniae. C. pneumoniae.C. pneumoniae. L. pneumophila.L. pneumophila. M. Catarrhalis.M. Catarrhalis. Bacilos gram –Bacilos gram – Virus respiratorios.Virus respiratorios.

9 Streptococo pneumoniae. Streptococo pneumoniae. Mas frecuente.Mas frecuente. Mayor mortalidad.Mayor mortalidad. Otros factores implicados en la NAC. Otros factores implicados en la NAC. Epidemiología y áreas geográficas. Epidemiología y áreas geográficas. Mediterráneo. L. pneumophila.Mediterráneo. L. pneumophila. Grupos poblacionales. Adolescencia. Micoplasma.Grupos poblacionales. Adolescencia. Micoplasma. País vasco y zona cantábrica. Fiebre Q.País vasco y zona cantábrica. Fiebre Q.

10 Caracterisitcas clínicas: Caracterisitcas clínicas: Malestar general.Malestar general. Anorexia.Anorexia. Fiebre.Fiebre. Tos.Tos. Dolor torácico.Dolor torácico. Disnea.Disnea. Síntomas menos frecuentes:Síntomas menos frecuentes: Artromialgias. Artromialgias. Cefalea. Cefalea. Dolor abdominal. Dolor abdominal. Vómitos. Vómitos. Diarreas. Diarreas. Disminución de nivel de conciencia. Disminución de nivel de conciencia.

11 Clasificación entre neumonía típica y atípica. Clasificación entre neumonía típica y atípica. Síntomas pueden solaparse.Síntomas pueden solaparse. Neumonía típica(neumococica): Neumonía típica(neumococica): Comienzo brusco.Comienzo brusco. Escalofríos.Escalofríos. Fiebre elevada.Fiebre elevada. Tos con expectoración purulenta.Tos con expectoración purulenta. Dolor pleurítico.Dolor pleurítico.

12 Neumonía atípica (micoplasma, chlamydia y virus): Neumonía atípica (micoplasma, chlamydia y virus): Fiebre.Fiebre. Taquicardia.Taquicardia. Taquipnea.Taquipnea. Estertores crepitantes.Estertores crepitantes. Matidez pulmonar.Matidez pulmonar. Leucocitosis con neutrofilia.Leucocitosis con neutrofilia. Alteración del perfil hepático, electrolitos y función renal.Alteración del perfil hepático, electrolitos y función renal.

13 Rx tórax: Rx tórax: Prueba fundamental y obligada para establecer diagnostico de neumonía.Prueba fundamental y obligada para establecer diagnostico de neumonía. El patrón radiológico predominante es el alveolar.El patrón radiológico predominante es el alveolar. Permite evaluar: Permite evaluar: Gravedad del cuadro. Gravedad del cuadro. Evolución. Evolución. Respuesta al tto. Respuesta al tto. Signos de peor pronostico:Signos de peor pronostico: Mayor extensión radiológica. Mayor extensión radiológica. Cavitación. Cavitación. Derrame pleural. Derrame pleural.

14 Diagnostico etiológico: Diagnostico etiológico: Tecnicas no invasoras: Tecnicas no invasoras: 50% de los casos se quedará sin diagnostico.50% de los casos se quedará sin diagnostico. Recoger cultivo de esputo y Gram antes de iniciar tto. Antibiótico.Recoger cultivo de esputo y Gram antes de iniciar tto. Antibiótico. Detección de antígenos en orina.Detección de antígenos en orina. L. pneumophila L. pneumophila S:80%.S:80%. E:100%.E:100%. Tecnicas serologicas:Tecnicas serologicas: Utilidad clínica limitada debido a que los resultados se obtienen tardiamente. Utilidad clínica limitada debido a que los resultados se obtienen tardiamente. Micoplasma, chlamydia, coxiella, legionella.Micoplasma, chlamydia, coxiella, legionella.

15 Tecnicas invasoras: Tecnicas invasoras: Toracocentesis si hay derrame pleural.Toracocentesis si hay derrame pleural. Siempre que se extraiga líquido pleural:Siempre que se extraiga líquido pleural: Bioquímica. Bioquímica. Citología. Citología. Gram y cultivo. Gram y cultivo. Sensibilidad baja y alta especificidad. Sensibilidad baja y alta especificidad. Broncoscopia:Broncoscopia: BAS. BAS. BAL. BAL. Biopsia. Biopsia. Punción transtoracica guiada por TAC.Punción transtoracica guiada por TAC. Biopsia pulmonar quirúrgica.Biopsia pulmonar quirúrgica.

16 Factores de riesgo asociados a una mayor morbimortalidad en NAC. Factores de riesgo asociados a una mayor morbimortalidad en NAC. Edad avanzada(> 65 años). Edad avanzada(> 65 años). Comorbilidades. Comorbilidades. FR > 30 r.p.m. FR > 30 r.p.m. FC > 125 l.p.m. FC > 125 l.p.m. TAS < 90 mmhg. TAS < 90 mmhg. TAD < 60 mmhg. TAD < 60 mmhg. Tª: 40º. Tª: 40º. Disminución de nivel de conciencia. Disminución de nivel de conciencia. Insuficiencia respiratoria. Insuficiencia respiratoria. Alt. De la función renal (Crs. > 1,2 mg/dl. Alt. De la función renal (Crs. > 1,2 mg/dl. HCTO. < 30% o Hb < 9 g/l. HCTO. < 30% o Hb < 9 g/l. Leucopenia Leucopenia o neutropenia < o neutropenia < 1000.

17 Necesidad de VM. Necesidad de VM. Evidencia de sepsis o disfunción orgánica manifestada como coagulopatía o acidosis metabólica. Evidencia de sepsis o disfunción orgánica manifestada como coagulopatía o acidosis metabólica. Afectación bilateral o la implicación de mas de un lóbulo. Afectación bilateral o la implicación de mas de un lóbulo. Cavitación o derrame pleural. Cavitación o derrame pleural. Bacteriemia manifestada como hemocultivos positivos. Bacteriemia manifestada como hemocultivos positivos.

18 ESCALA FINE NAC

19 Escala FINE Ventajas: Ventajas: Ampliamente validada.Ampliamente validada. Predicción de mortalidad.Predicción de mortalidad. Es muy útil para detectar a pacientes con bajo riesgo de mortalidad.Es muy útil para detectar a pacientes con bajo riesgo de mortalidad. Desventajas: Desventajas: Infravalora la gravedad en jóvenes.Infravalora la gravedad en jóvenes. No toma en cuenta los factores socio- personales de cada enfermo.No toma en cuenta los factores socio- personales de cada enfermo. Necesita pruebas complementarias.Necesita pruebas complementarias.

20 CURB65

21 CURB65 Ventajas: Ventajas: Fue diseñada para valorar la gravedad de la enfermedad.Fue diseñada para valorar la gravedad de la enfermedad. Simplicidad.Simplicidad. CRB65.CRB65. Parece mas útil que el FINE para identificar pacientes con riesgo mas elevado.Parece mas útil que el FINE para identificar pacientes con riesgo mas elevado. Desventajas: Desventajas: No ha sido tan validada para poblaciones diferentes como el FINE.No ha sido tan validada para poblaciones diferentes como el FINE.

22 Evolución y tratamiento Respuesta al tto. Suele ser rápida. Respuesta al tto. Suele ser rápida. Mejoría clínica a las horas. Mejoría clínica a las horas. Revisión a las horas. Revisión a las horas. Con Radiografía de tórax. Con Radiografía de tórax. La resolución radiológica es mas lenta que la clínica. La resolución radiológica es mas lenta que la clínica. 50% se resuelve en 2 semanas.50% se resuelve en 2 semanas. 65% en 4 semanas.65% en 4 semanas. 75% en 6 semanas.75% en 6 semanas.

23 Mala evolución: Mala evolución: Persistencia o progresión de las manifestaciones clínicas, analíticas o radiológicas relacionadas con la neumonía.Persistencia o progresión de las manifestaciones clínicas, analíticas o radiológicas relacionadas con la neumonía. Se estima 6-15% de los pacientes ingresados, y 40% de los ingresados en CMI.Se estima 6-15% de los pacientes ingresados, y 40% de los ingresados en CMI. No responden al ATB inicial en las primeras 72 horas.No responden al ATB inicial en las primeras 72 horas.

24 ¿Qué tenemos que pensar cuando una neumonía no va bien?. ¿Qué tenemos que pensar cuando una neumonía no va bien?. Enf. No infecciosas:Enf. No infecciosas: TEP. TEP. Neoplasia. Neoplasia. Bronquiectasias. Bronquiectasias. IC. IC. Menos frecuentes: NOC. NOC. Sarcoidosis. Sarcoidosis. Hemorragia alveolar. Hemorragia alveolar. Neumonía eosinofilica. Neumonía eosinofilica. Reacción a drogas. Reacción a drogas.

25 Enf. Infecciosas. Enf. Infecciosas. Resistencia al antibiótico.Resistencia al antibiótico. Patógenos menos frecuentes:Patógenos menos frecuentes: P. aeroginosa. P. aeroginosa. M. tuberculosis. M. tuberculosis. P. jiroveci. P. jiroveci. Hongos. Hongos. Virus. Virus. Nocardia. Nocardia. Actinomyces. Actinomyces. Sobreinfección pulmonar nosocomial.Sobreinfección pulmonar nosocomial.

26 Antibiotico ineficaz o yatrogenia: Antibiotico ineficaz o yatrogenia: Mala elección del antibiótico.Mala elección del antibiótico. Pobre absorción.Pobre absorción. Dosis inadecuada.Dosis inadecuada. Incumplimiento del paciente.Incumplimiento del paciente. Factores relacionados con el paciente: Factores relacionados con el paciente: Locales:Locales: Neumonía obstructiva. Neumonía obstructiva. Bronquiectasias. Bronquiectasias.

27 Sistemicos: Sistemicos: Inmunodeficiencias:Inmunodeficiencias: VIH. VIH. Hipogammaglobulinemia. Hipogammaglobulinemia. Mieloma. Mieloma. Complicaciones de NAC Complicaciones de NAC Locales:Locales: Derrame pleural paraneumónico. Derrame pleural paraneumónico. Abceso pulmonar. Abceso pulmonar. Síndrome distrés respiratorio. Síndrome distrés respiratorio.

28 Distancia: Distancia: Tromboflebitis.Tromboflebitis. Infección metastásica.Infección metastásica. Sepsis.Sepsis.

29 ¿Qué hacer ante la recurrencia de NAC en el mismo lóbulo? ¿Qué hacer ante la recurrencia de NAC en el mismo lóbulo? Bronquiectasias.Bronquiectasias. Patología endobronquial.Patología endobronquial. TAC.TAC. Broncoscopia.Broncoscopia. ¿Sí aparece NAC en una localización diferente? ¿Sí aparece NAC en una localización diferente? Inmunodeficiencias.Inmunodeficiencias. Factores de riesgo para broncoaspiración.Factores de riesgo para broncoaspiración. Patología inflamatoria no infecciosa.Patología inflamatoria no infecciosa.

30 ¿Qué hacemos con un paciente con NAC y en el control a las 48 horas hay derrame pleural? ¿Qué hacemos con un paciente con NAC y en el control a las 48 horas hay derrame pleural? Toracocentesis.Toracocentesis. pH < 7,20.pH < 7,20. Cultivo bacteriano positivo.Cultivo bacteriano positivo. Indicación de drenaje pleural. Indicación de drenaje pleural. Loculado.Loculado. Fibrinolíticos intrapleurales. Fibrinolíticos intrapleurales. Cirugía.Cirugía.

31 Tratamiento: Tratamiento: Empírica.Empírica. Etiología mas probable. Etiología mas probable. Datos clínico-epidemiológicos. Datos clínico-epidemiológicos. Resistencias de los microorganismos. Resistencias de los microorganismos. Gravedad. Gravedad. Instaurar el tto. de forma precoz.Instaurar el tto. de forma precoz. Antes de 4 horas de su diagnostico. Antes de 4 horas de su diagnostico. Resistencia de S. pneumoniae a betalactamicos son elevadas.Resistencia de S. pneumoniae a betalactamicos son elevadas. 5% amoxicilina. 5% amoxicilina % cefuroxima % cefuroxima.

32 Cefditoren mantiene sensibilidad para S. pneumoniae, H. influenzae y otros Gram -, similar a las cefalosporinas de 3ª generación parenteral. Cefditoren mantiene sensibilidad para S. pneumoniae, H. influenzae y otros Gram -, similar a las cefalosporinas de 3ª generación parenteral. Tasa de resistencia de neumococo a macrólidos es de 25-40%. Tasa de resistencia de neumococo a macrólidos es de 25-40%. Quinolonas de 3ª y 4ª generación presentan muy buena actividad a neumococo. Quinolonas de 3ª y 4ª generación presentan muy buena actividad a neumococo.

33 Grupo I Grupo I Levofloxacino.Levofloxacino. Amoxicilina + macrólido.Amoxicilina + macrólido. Amoxicilina-clavulanico 2000/125.Amoxicilina-clavulanico 2000/125. Grupo II (NAC hospitalizada) Grupo II (NAC hospitalizada) Betalactámico + macrólido.Betalactámico + macrólido. Levofloxacino o moxifloxacino.Levofloxacino o moxifloxacino. Terapia secuencial.Terapia secuencial. Paso a vía oral a partir del 2º día. Paso a vía oral a partir del 2º día. Capacidad para ingesta oral.Capacidad para ingesta oral. Mejoría o resolución de signos y síntomas.Mejoría o resolución de signos y síntomas. Estabilidad hemodinámica.Estabilidad hemodinámica. Ausencia de confusión.Ausencia de confusión. Comorbilidad inestable.Comorbilidad inestable. Diseminación séptica.Diseminación séptica.

34 Grupo III (ingreso en CMI). Grupo III (ingreso en CMI). Betalactámico + fluoroquinolona ± macrólido.Betalactámico + fluoroquinolona ± macrólido. ¿Cúantos días debemos indicar el antibiotico? ¿Cúantos días debemos indicar el antibiotico? 7-10 días en los pacientes que no precisan ingreso.7-10 días en los pacientes que no precisan ingreso en los que precisa ingreso en los que precisa ingreso. Gravedad del cuadro. Gravedad del cuadro. Comorbilidad. Comorbilidad. Evolución. Evolución. Bacteriemia. Bacteriemia. Sospecha del agente etiológico. Sospecha del agente etiológico.

35 Pseudomonas aeroginosa o Legionella pneumophila Pseudomonas aeroginosa o Legionella pneumophila 14 días por lo menos.14 días por lo menos. Sospecha es de anaerobios: Sospecha es de anaerobios: días, hasta la resolución radiológica días, hasta la resolución radiológica.

36 ¿Qué medidas generales debemos recomendarles a nuestros pacientes con NAC?. ¿Qué medidas generales debemos recomendarles a nuestros pacientes con NAC?. Reposo relativo.Reposo relativo. Adecuada hidratación y nutrición.Adecuada hidratación y nutrición. Dejar el hábito tabáquico.Dejar el hábito tabáquico. Antitérmicos y analgésicos.Antitérmicos y analgésicos. O2 en caso de IR.O2 en caso de IR. Intentando mantener sat.O2 >90% o una pO2>60 mmhg. Intentando mantener sat.O2 >90% o una pO2>60 mmhg.

37 Legionella pneumophila

38 Pensar en TBC

39

40 No todo lo que parece es infeccioso. Neumonía eosínofilica crónica.

41 Tumor pulmonar fantasma

42 Conclusiones El diagnostico de neumonía se realiza con Rx tórax en el contexto de un cuadro clínico compatible. El diagnostico de neumonía se realiza con Rx tórax en el contexto de un cuadro clínico compatible. El tto. se inicia de forma empírica. El tto. se inicia de forma empírica. Recoger cultivo de esputo cuanto antes. Recoger cultivo de esputo cuanto antes. Control a las horas con Rx. tórax. Control a las horas con Rx. tórax. Las escalas nos orientan pero la decisión final la tiene el médico. Las escalas nos orientan pero la decisión final la tiene el médico. El tto. antes de las primeras 4 horas disminuye la mortalidad. El tto. antes de las primeras 4 horas disminuye la mortalidad.

43 Conclusiones Antibiotico a elegir: Antibiotico a elegir: Depende del paciente.Depende del paciente. Amoxi-clavulanico.Amoxi-clavulanico. Cefditoren.Cefditoren. Fluoroquinolonas.Fluoroquinolonas. Si el paciente ingresa:Si el paciente ingresa: Cefalosporina de 3ª generación + levofloxacino. Cefalosporina de 3ª generación + levofloxacino. Si sospecho de pseudomonas:Si sospecho de pseudomonas: Ceftazidima 2 gr IV c/8 + Tobramicina 300 mg Iv c/24 horas. Ceftazidima 2 gr IV c/8 + Tobramicina 300 mg Iv c/24 horas.

44 Conclusiones Si sospecho anaerobios: Si sospecho anaerobios: Amoxi-clavulanico.Amoxi-clavulanico. Piperacilina-tazobactam.Piperacilina-tazobactam. Gérmenes atípicos: Gérmenes atípicos: Fluoroquinolonas.Fluoroquinolonas. Duración del tratamiento: Duración del tratamiento: NAC 7-10 días.NAC 7-10 días. Pseudomonas y germenes atípicos. Por lo menos 14 días.Pseudomonas y germenes atípicos. Por lo menos 14 días. Anaerobios días.Anaerobios días.

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