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HTA - Fibrilación auricular y tratamiento anticoagulante.

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Presentación del tema: "HTA - Fibrilación auricular y tratamiento anticoagulante."— Transcripción de la presentación:

1 HTA - Fibrilación auricular y tratamiento anticoagulante

2 Fibrilación auricular (FA) La FA es el trastorno más frecuente del ritmo cardíaco 1 aproximadamente 25% de las personas desarrollan FA a lo largo de la vida 1 afecta a >10% de personas > de 80 años 1 En 2007, 6,3 millones de personas en EE.UU., Japón, Alemania, Italia, España, Francia y Reino Unido vivían con una FA diagnosticada 2 Con el envejecimiento de la población es previsible que esta cifra se duplique en 30 años 3 1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110: Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Dec Go AS, et al. JAMA 2001;285:

3 La prevalencia de FA aumenta con la edad 1. Go AS, et al. JAMA 2001;285: Edad Prevalencia de FA (%) Población general > 60 años> 80 años

4 La FA incrementa el riesgo de ictus La FA está asociada a un estado protrombótico El riesgo de ictus aumenta ~ 5 veces 1 aprox. 7% tromboembolismo periférico El riesgo de ictus es el mismo en los pacientes con FA, independientemente de si padecen una FA paroxística o sostenida 2,3 El ictus cardioembólico tiene una mortalidad a 30 días del 25% 4 El ictus relacionado con FA presenta una mortalidad a 1 año del ~50% 5 1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22: ; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35: ; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27: ; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:

5 Mecanismos trombogénicos estasis del flujo sanguíneo en aurícula activación de factores procoagulantes - marcadores de activación plaquetaria (trombomodulina-beta & factor plaquetario 4) en FA paroxística >12h - fibrinógeno y Dímeros-D en FA persistente (no con AVK) - marcadores de daño endotelial (factor von Willebrand) - marcadores inflamatorios (PCR, IL-6) Mayor nº de episodios tromboembólicos en FA paroxística persistente cada 5% FEVI, aumenta el riesgo de ictus un 18%

6 % de pacientes IncapacitanteMortal 1. Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40: Efecto del primer ictus isquémico en pacientes con FA (n = 597) 1 Gravedad del ictus en pacientes con FA 60% 40% 0% 50% 30% 20% 10%

7 Carga económica de la FA La American Heart Association (Asociación Norteamericana de Cardiología) calcula que los costes directos e indirectos del ictus en EE.UU. ascienden a $65,5 mil millones 1 Se estima que una reducción del 15% en los ingresos hospitalarios por ictus en el Reino Unido ahorraría £30 millones/año 3 Un registro alemán ha demostrado que el coste global del primer año por FA es de Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 2. Kolominsky-Rabas PL et al. Stroke. 2006;37:1179–1183; 3. Stewart S et al. Heart. 2004;90:286–292

8 FA persistente vs paroxística Hart, RG, Pearce, LA, Rothbart, RM el al, J Am Coll Cardiol 2000; 35:183 Riesgo alto: edad >75+HTA, >75+mujer, TAS>160+ictus, Riesgo moderado: HTA, >75, DM Riesgo bajo: ninguno de los anteriores

9 Impacto de FR para Ictus o muerte a los 5 años Framingham Heart Study, JAMA 2003; 290:1049.

10 Atrial Fibrillation Investigators, Arch Intern Med 1998; 158:1316. Riesgo cardioembólico y FE Metaanálisis BAATAF, SPINAF, SPAF; N=1066;

11 Factores predictores de Ictus en FA Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Ann Intern Med 1992; 116:1 y 1992; 116:6

12 Riesgo de TE con AAS (SPAF-III Trial) Riesgo alto: 1 o más de: TAS >160; mujer >75, ictus previo, IC, FE<30% Riesgo moderado: HTA, ninguno de los anteriores Riesgo bajo: ninguno de los anteriores Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, JAMA 1998; 279:1273

13 CHADS2 Go, AS, Hylek, EM, Chang, Y et al; JAMA 2003; 290:2685 N=11.526

14 Calculadora CHADS2

15 Eventos según INR European Atrial Fibrillation Trial Study Group, N Engl J Med 1995; 333:5. - N=214; FA + previo AIT

16 Intervalo terapéutico estrecho con AVK Índice internacional normalizado (IIN/INR) INR diana (2,0-3,0) <1,51,5-1,92,0-2.52,6-3,03,1-3,53,6-4,04,1-4,5> 4, Episodios/1000 años-paciente Hemorragia intracraneal Ictus isquémico El efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se optimiza manteniendo las dosis terapéuticas dentro de un intervalo muy estrecho 1. Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:

17 ACO + antiagregación – SPAF III Stroke Prevention in AF investigators. Lancet 1996; 348:633

18 ACO + antiagregación – SPAF III Stroke Prevention in AF investigators. Lancet 1996; 348:633

19 El ictus relacionado con FA se puede prevenir 2/3 de los ictus por FA se pueden prevenir con un tratamiento anticoagulante adecuado (INR 2-3) 1 Se recomienda un tratamiento anticoagulante con un AVK en pacientes con más de 1 factor de riesgo moderado 2 Un metaanálisis de 29 estudios en pacientes demostró que una dosis ajustada de warfarina reduce el ictus isquémico y la mortalidad por todas la causas 1 Ictus Muerte 67% 26% 1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146: JACC. 2006; 48:

20 Control INR: ensayos clínicos frente a práctica clínica 66% 44% 9% 18% 38% 25% < 2,0 2,0-3,0 > 3,0 INR % de pacientes elegibles tratados con warfarina Control del INR en ensayos clínicos frente a la práctica clínica (TIT*) Ensayo clínico 1 Práctica clínica 2 1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320: * Pooled data: up to 83% to 71% in individualized trials; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113: * TIT = Tiempo en el intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0)

21 Limitaciones del tratamiento con AVK Respuesta impredecible Control sistemático de la coagulación Aparición/ Desaparición lenta de la acción Resistencia a la warfarina El tratamiento con AVK tiene diversas limitaciones que dificultan su uso en la práctica Numerosas interacciones farmacológicas Numerosas interacciones entre alimentos y fármacos Ajustes frecuentes de la dosis Intervalo terapéutico estrecho (rango INR 2-3) 1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22: ; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:

22 Posibles tratamientos en FA AVK (warfarina, acenocumarol) – iniciación con o sin HBPM según riesgo antiagregación plaquetaria - AAS (75 – 325 mg/día) - clopidogrel - no combinación por aumento de hemorragia IDT (ximelagatran, dabigatran) Inhibidores Factor Xa (idraparinux, rivaroxaban, apixaban) otros (inhibidores de factor tisular, FVII, FV, FVIII, FIXa)

23 Cascada de coagulación Xa inactivada Antitrombina Cofactor II de la heparina Trombina (IIa) Vía intrínseca (contacto) Xa Trombina inactivada Protrombina Fibrinógeno Fibrina X Vía extrínseca (factor tisular) Dabigatrán etexilato Heparina/ HBPM Inhibidores indirectos de FXa Inhibidores directos de Xa Warfarina* *Además, resultan afectados por la warfarina los siguientes factores dependientes de la vitamina K: Factor VII, Factor IX, Proteína C, Proteína S

24 Función de la trombina en la coagulación La trombina es el actor principal en la formación de trombos Es responsable de la conversión de fibrinógeno en fibrina, el paso esencial en la formación de un trombo (coágulo) La trombina es el estímulo individual más potente de la activación plaquetaria Incluso pequeñas cantidades de trombina pueden iniciar el aumento de los factores de coagulación responsables de la producción adicional de trombina

25 RE-LY ® - el mayor estudio de variables de la FA El estudio más avanzado con un nuevo anticoagulante oral en PIFA pacientes aleatorizados durante 2 años El 50% de los pacientes incluidos no había recibido tratamiento previo con AC orales 964 centros en 44 países Observación del último paciente: marzo de 2009 Los resultados se presentaron en el Congreso ESC 2009 RE-LY ® : evaluación aleatorizada del tratamiento anticoagulante a largo plazo (Randomised Evaluation of Long term anticoagulant therapy)

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27 RE-LY ® - diseño del estudio Fibrilación auricular no valvular con riesgo moderado o alto de ictus o embolia sistémica (al menos un factor de riesgo adicional) R Warfarina 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2,0-3,0) N = 6000 Dabigatrán etexilato 110 mg dos veces al día N = 6000 Dabigatrán etexilato 150 mg dos veces al día N = 6000 Objetivo principal: no inferioridad respecto a la warfarina Seguimiento mínimo de 1 año, máximo de 3 años y medio de 2 años Criterio principal de valoración: ictus + embolia sistémica

28 RE-LY ® - criterios de inclusión 1) Fibrilación auricular documentada 2) Un factor adicional de riesgo de ictus: a) Antecedentes de ictus, AIT o embolia sistémica b) FEVI inferior al 40% c) Insuficiencia cardíaca sintomática, clase II de NYHA o superior d) Edad de 75 años o más e) Edad de 65 años o más y uno de los siguientes factores de riesgo adicionales: diabetes mellitus, AC o hipertensión

29 RE-LY ®

30 RE-LY ® - Resultados

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33 RE-LY ® - Efectos no deseados

34 Dabigatrán etexilato (Pradaxa ® ) Características de dabigatrán etexilato 1 Elevada afinidad y especificidad de unión a la trombina libre y a la trombina ligada a los coágulos Biodisponibilidad: 6,5% Excreción renal: 80% Baja unión a proteínas Semivida: h Bajo potencial de interacción con fármacos y alimentos Sin participación con CYP450 Efecto anticoagulante predecible Dosis fijas Sin necesidad de controlar la coagulación o las plaquetas Sin toxicidad hepática basada en los datos clínicos disponibles 1. Pradaxa ® (dabigatrán etexilato). Resumen de las características del producto. Abril de 2008

35 Resumen 1) FA supone gran carga sanitaria y económica 2) AVK siguen siendo el tto de elección para prevenir morbimortalidad asociada debida a TES 3) Dabigatran (u otros fármacos en desarrollo) puede ser una alternativa para AVK (precio, dosis, interacciones) 4) Tratamientos quirúrgicos/invasivos aún muy limitados


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