CARDIOLOGÍA 6º C GARDUÑO PÉREZ ISAÍ SALOMÓN REYES MILLÁN EDWARD JAVIER

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1 CARDIOLOGÍA 6º C GARDUÑO PÉREZ ISAÍ SALOMÓN REYES MILLÁN EDWARD JAVIER
INSUFICIENCIA CARDIACA CARDIOLOGÍA 6º C GARDUÑO PÉREZ ISAÍ SALOMÓN REYES MILLÁN EDWARD JAVIER

2 DEFINICIÓN Condición en la que el daño estructural difuso de las miofibrillas o una sobrecarga hemodinámica excesiva provoca disminución en la fuerza contráctil del corazón (por lo tanto la fracción de eyección) y consecuentemente aumenta los volúmenes ventriculares con o sin reducción del gasto cardiaco. Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs Síndrome clínico complejo que se debe a alteraciones en la estructura o función cardiacas (heredadas o adquiridas) que deterioran la capacidad del ventrículo izquierdo de llenarse de sangre o bombearla. Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs El fracaso del corazón para bombear sangre suficiente para satisfacer las necesidades del organismo. Guyton Arthur C., Tratado de fisiología médica, Elsevier, Decimoprimera edición, Barcelona España, 2006, págs

3 MECANISMOS DE LA CONTRACCIÓN Y DE LA RELAJACIÓN CARDÍACAS
La base del proceso contráctil reside en las concentraciones cambiantes de iones Ca. Principales proteínas contráctiles: actina y miosina. Ciclo de los puentes transversales: interacción entre las cabezas de miosina y los filamentos de actina. La pequeña cantidad de Ca se libera a través de la bomba de Ca/Na y bomba sarcolémica de calcio. Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs Opie Lionel H., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

4 MECANISMOS DE LA CONTRACCIÓN Y DE LA RELAJACIÓN CARDÍACAS
Diástole: Efecto inhibitorio de la troponina I. Sístole: Desactivación de la troponina I por la unión de Ca a troponina C. La energía se obtiene del desdoblamiento del ATP rico en energía por la miosin-ATPasa. Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs Opie Lionel H., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

5 MECANISMOS DE LA CONTRACCIÓN Y DE LA RELAJACIÓN CARDÍACAS
Aumento de la velocidad y del máximo de fuerza generada. A diferencia del estímulo beta adrenérgico, el alfa adrenérgico produce constricción arteriolar. La estimulación parasimpática reduce la frecuencia cardiaca y ejerce una acción inótropa negativa (potenciado por NO). Opie Lionel H., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

6 MECANISMOS DE LA CONTRACCIÓN Y DE LA RELAJACIÓN CARDÍACAS
Opie Lionel H., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

7 PATOGENIA Lesión en músculo cardíaco, con la pérdida resultante de los miocitos cardiacos funcionantes, o la pérdida de la capacidad del miocardio de generar fuerza. Douglas L. Mann., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

8 PATOGENIA Causas frecuentes de insuficiencia cardiaca debido a enfermedad del músculo del corazón Enfermedad coronaria cardiaca muchas manifestaciones Hipertensión arterial: frecuentemente asociada hipertrofia ventricular izquierda y fracción de eyección preservada Miocardiopatias: familiar/genética o no familiar/genética (incluyendo adquirida, Ej., miocarditis) hipertrofica, dilatada, restrictiva, ventricular derecha arritmogenica y no clasificada Drogas: betabloqueadores, antagonistas del calcio, antiarrítmicos, agentes citotóxicos Toxinas: alcohol, medicamentos, cocaína, huellas de elementos (mercurio, cobalto, arsénico) Endocrinas: Diabetes mellitus, hipo/hipertiroidismo, síndrome de Cushing, insuficiencia adrenal, excesiva hormona del crecimiento, feocromocitoma Nutricional: deficiencia de tiamina, selenio, carnitina. obesidad, caquexia Infiltrativa; sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, enfermedad del tejido conectivo Otras: enfermedad de Chagas, infección por VIH, cardiomiopatia periparto, insuficiencia renal en etapa final ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

9 PATOGENIA 70 60 50 40 30 20 10 Factor de Riesgo
Estimación del factor de riesgo de insuficiencia cardiaca atribuible a la población relacionada a varios factores de riesgo en 5545 hombres y 8098 mujeres que participaron en The First National Health and Nutrition 70 61.6 60 50 40 Riesgo atribuible a la población (%) 30 20 17.1 10 10.1 9.2 8.9 8.9 8.0 3.1 2.2 Fumar cigarrillos Genero masculino Hipertensión Obesidad Baja actividad física Diabetes Baja educación escolar Enfermedad cardiaca vascular Enfermedad coronaria cardiaca Factor de Riesgo Zipes: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed., Copyright © 2005 Elsevier. Pagina 606

10 FISIOPATOLOGÍA Douglas L. Mann., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

11 FISIOPATOLOGÍA Insuficiencia cardiaca Disminución del gasto cardiaco
Disminución de la Perfusión renal Disminución de la presión del pulso Disminución de la Secreción de renina Detección por barorreceptores Disminución de la Angiotensina I Inhibidores de la ECA B - bloqueadores Disminución de la Angiotensina II Aumento de la síntesis de catecolaminas Cardiotoxicidad Antagonistas de aldosterona Vasoconstricción Aumento de aldosterona Aumento de l inotropismo Y cronotropismo Aumento de la poscarga Retención hídrica Aumento de l gasto cardiaco en forma compensadora Aumento del estrés parietal Aumento de la precarga Hipertrofia ventricular en Forma compensadora (Ley de Frank Starling) Aumento de la contractilidad en forma compensadora Carlos Alberto Aguirre Molina. Insuficiencia cardiaca. Diagnóstico y tratamiento. Med Int Mex 2004; 20: 43-50

12 FISIOPATOLOGÍA Douglas L. Mann., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

13 EVALUACIÓN CLÍNICA Características indispensables de la historia clínica en pacientes con insuficiencia cardiaca Síntomas Falta de aire Ortopnea, disnea paroxística nocturna Fatiga Cansancio, agotamiento Angina, palpitaciones, sincope Eventos cardiovasculares Enfermedad coronaria cardiaca Infarto al miocardio Trombolisis Intervención Intervención coronaria percutanea Otras cirugías Bypass (injerto) de arteria coronaria Stroke o enfermedad vascular periférica Enfermedad o disfunción valvular Perfil de riesgo Historia familiar Tabaquismo Hiperlipidemia Hipertensión Diabetes mellitus Respuesta a terapia previa y actual ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

14 EVALUACIÓN CLÍNICA Otto M. Hess, Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

15 EVALUACIÓN CLÍNICA Características indispensables de el examen clínico en pacientes con insuficiencia cardiaca Apariencia Alerta, estado nutricional, peso Pulso Frecuencia, ritmo y características Presión sanguínea Presión pulso, sistólica, diastolica Sobrecarga de líquidos Presión de vena yugular Edema periférico (sacro, tobillo) hepatomegalia, ascitis Pulmones Frecuencia respiratoria Estertores Derrame pleural Corazón Desplazamiento del Ápex Ritmo de galope, tercer ruido cardiaco Murmullo sugerente de disfunción valvular ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

16 EVALUACIÓN CLÍNICA Otto M. Hess, Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

17 CLASIFICACIÓN Clasificación de insuficiencia cardiaca por anormalidad estructural (ACC/AHA), o por síntomas relacionados a la capacidad funcional (NYHA) Etapas de insuficiencia cardiaca ACC/AHA Clasificación funcional NYHA Etapa de insuficiencia cardiaca basada en la estructura y Basada en la severidad de los síntomas y actividad física daño del músculo cardiaco Etapa A Alto riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca Clase I No hay limitación de la actividad física. La actividad física Ninguna anormalidad estructural o funcional ordinaria no causa fatiga excesiva, palpitaciones o disnea. identifica; ningún signo o síntoma. Etapa B Enfermedad cardiaca con desarrollo estructural esta Clase II Ligera limitación de la actividad física. Confortable en fuertemente asociada con el desarrollo de insuficiencia reposo, pero la actividad física ordinaria resulta en fatiga, cardiaca, pero sin signos o síntomas palpitaciones, o disnea Etapa C Insuficiencia cardiaca sintomática asociada con Clase III Marcada limitación de la actividad física. Confortable en enfermedad cardiaca fundamentalmente estructural reposo, pero la menor actividad física a la ordinaria resulta en fatiga, palpitaciones, o disnea Etapa D Enfermadad cardiaca estructural avanzada y síntomas Clase III Incapaz de realizar cualquier actividad física sin malestar. marcados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar Síntomas en reposo. Si cualquier actividad física esta de máxima terapia medica comprometida , el malestar esta aumentado ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

18 CLASIFICACIÓN Dos clasificaciones de la severidad de insuficiencia cardiaca en el contexto de infarto agudo al miocardio Clasificación de Killip Clasificación de Forrester Designado para proveer una estimación clínica de la severidad del trastorno Designado para describir el estado clínico y circulatorio en el tratamiento del infarto agudo al miocardio hemodinámico en el infarto agudo al miocardio Etapa I No hay insuficiencia cardiaca Presión en cuña pulmonar y perfusión normal Ningún signo clínico de descompensación cardiaca (PCWP – presión de enclavamiento capilar pulmonar) Etapa II Insuficiencia cardiaca Pobre perfusión y baja PCWP (hipovolemia) Criterio diagnostico incluye estertores, galope S3, hipertensión venosa Presión de perfusión cerca de lo normal y alta PCWP pulmonar. Congestión pulmonar con húmedos en la mitad inferior de (edema pulmonar) los campos pulmonares Pobre perfusión y alta PCWP (choque cardiogenico) Etapa III Insuficiencia cardiaca severa Franco edema pulmonar con estertores en todo el campo pulmonar Etapa IV Choque cardiogenico Los signos incluyen hipotensión (presión sistólica <90 mmHg), y evidencia de vasoconstricci{on periferica tales como oliguria, cianosis y diaforesis ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442 Killip T 3rd, Kimball JT. Am J Cardiol 1967 ; 20: Forrester JS. Diamond GA. Swan HJ. Am J Cardiol 1977;39:

19 Características de pacientes con insuficiencia cardiaca diastólica y pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica Características Insuficiencia cardiaca Diastólica Insuficiencia cardiaca Sistolica Edad Frecuente en mayores de edad Todas las edades, típicamente años Sexo Frecuentemente en mujeres Más frecuente en hombres Fracción de eyección ventricular izquierda Preservada o normal aproximadamente > 40% Deprimida aproximadamente < 40% Tamaño de la cavidad ventricular izquierda Usualmente normal con hipertrofia concéntrica Usualmente dilatada ventricular izquierda frecuente Hipertrofia ventricular izquierda en Usualmente presente Algunas veces presente Electrocardiografía Radiografía de tórax Congestión con o sin cardiomegalia Congestión y cardiomegalia Ritmo de galope presente Cuarto ruido cardiaco Tercer ruido cardiaco Condiciones coexistentes Hipertensión Diabetes mellitus Previo Infarto miocárdico Obesidad Enfermedad pulmonar crónica Apnea del sueño Diálisis por largo tiempo Fibrilación auricular (usualmente paroxística) (usualmente persistente) Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:

20 CLINICA DE LA I.C. DERECHA
DIAGNÓSTICO CLINICA DE LA I.C. DERECHA Hepatomegalia Ascitis Esplenomegalia Edemas periféricos (mmii) Ingurgitación yugular Disminución de la TA Aumento de FC Oliguria Nicturia

21 CLINICA DE LA I.C. IZQUIERDA
Disnea con ortopnea (DPN) Empleo de musculatura accesoria Edema Agudo de Pulmón Cianosis, cianosis periferica Tos con esputo espumoso y/o hemoptisis Estertores, Crepitantes Hipertrofia Ventrículo Izdo Diaforesis Anorexia Insomnio Disminución de TA, Aumenta FC Dolor precordial Astenia Oliguria

22 Estudio Framingham

23 PARACLÍNICOS EKG Alteraciones de la repolarización, bloqueos de rama, taquicardia sinusal y otras arritmias, signos de hipertrofia ventricular. Rx TORAX Cardiomegalia Signos de hipertensión venosa pulmonar Signos de edema peribronquial, perivascular y alveolar. Derrame pleural. En el edema agudo de pulmón aparece un patrón de infiltrado alveolar difuso bilateral en “alas de mariposa”

24 ECOCARDIOGRAMA Confirma y aporta datos útiles para el pronóstico. VENTRICULOGRAFIA ISOTOPICA Disfunción sistólica y diastólica PEPTIDO NATRIURETICO CEREBRAL (BNP) Un valor normal o bajo en un paciente no tratado previamente hace muy improbable que la causa de sus síntomas (fundamentalmente la disnea) sea la insuficiencia cardíaca

25 INSUFICIENCIA CARDIACA
Edema agudo pulmonar (H Goldberg.) Hipertrofia ventricular izquierdo (H Goldberg) Ecocardiograma de un corazón normal Chapter 10. Heart Disease, Symptoms & Signs  Current Medical Diagnosis & Treatment 2011, Fiftieth Edition. Stephen McPhee, Maxine Papadakis, Michael W. Rabow. Rick A. Nishimura, Raymond J. Gibbons, James F. Glockner, A. Hamil Tajik Ténicas incruentas de imagen: ecocardiografía, cardiología nuclear, tomografía y resonancia magnética. 17 Ed. Harrison Principios de Medicina Interna. Capitulo 222. Pág.: 1397 – 1405.

26 Diagnóstico diferencial
Disnea con o sin edema Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva crónica o intersticial Enfermedad pulmonar tromboembólica Cor pulmonale Hipertensión pulmonar primaria y secundaria Asma inducida por el ejercicio Anemia severa Estenosis mitral Enfermedad neuromuscular Pericarditis constrictiva Causas metabólicas (acidosis)

27 Diagnóstico diferencial
Edema con o sin disnea Síndrome nefrótico Cirrosis Insuficiencia venosa Insuficiencia vascular combinada Linfedema

28 TRATAMIENTO

29 Actividad (ejercicio)
Medidas Generales. Tratar enfermedades concomitantes: DM, HTA, EAC, anemia, trastornos del sueño Interrumpir el tabaquismo y alcoholismo, evitar temperaturas extremosas, esfuerzo físico intenso. Evitar fármacos como: AINE´s, (inhibido de ciclooxigenasa 2) o asociarlos con IECAS.- Vacunarlos contra influenza y neumococo. Actividad (ejercicio) Ejercicio habitual (isotónico) moderado es de beneficio en clase funcional I a III NYHA. Euvolemicos Reduce los síntomas, aumenta la capacidad de esfuerzo y mejora la calidad y duración de vida Régimen Alimentario Sodio 2 a 3 gr/día. (dar <2 gr/día si hay ICCV grave) Restricción de líquidos (<2L/día) si hay hiponatemia ( Na <130 mEq/L), Administración de complemento calórico en ICCV avanzada y perdida de peso no intencional o desgaste muscular (caquexia cardiaca). Evitar esteroides anabólicos ya que retienen volumen Si es disminución de la fracción de expulsión se habla de una insuficiencia cardiaca SISTOLICA. Na normal en la dieta diaria menos de 5 a 6 g. Determinantes cardiacas: PRECARGA, POSCARGA, TENSION PARIETAL. Para que se presente edema el sujeto debe tener menos de 3.5 g/dl de albumina. Normal de proteínas es igual a 1 a 1.5 g/kg peso. Para que el riñón pueda concentrar la orina la ingesta diaria de liquido no debe ser menor a 600cc. Aporte calórico por día: ???? Douglas L. Mann Insuficiencia cardiaca y Cor pulmonale 17 Ed. Harrison Principios de Medicina Interna Capitulo 227. Pág.: 1443 – 1455. 29

30 INSUFICIENCIA CARDIACA. TRATAMIENTO. INOTRÓPICOS
Digoxina: Aumenta la contractilidad Disminuye la Fc alarga la diástole Inconvenientes: Estrecho margen terapeutico y tóxico. Vigilar manifestaciones gastroenterológicas y neurológicas y trastornos de la conducción AV como signos de intoxicación. Catecolaminas (dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina, isoproterenol) Estimulan los receptores β1-adrenérgicos (contractilidad y cronotropismo) Actuan sobre los vasos provocando dilatación (β2-adrenérgicos) o constricción (α-adrenérgicos). Mejora el llenado ventricular

31 INSUFICIENCIA CARDIACA. TRATAMIENTO. DIURÉTICOS
Objetivo: disminuir la precarga y aliviar la congestión venosa al contrarrestar el mecanismo de retención de agua y sodio. Furosemida (Asa de Henle) Tiacidas (Túbulo distal) Espironolactona Fibrosis vascular, activación simpática, reducción de la distensibilidad arterial, incremento del sodio corporal.

32 INSUFICIENCIA CARDIACA. TRATAMIENTO. VASODILATADORES
Actuan sobre la precarga y la postcarga Venodilatadores (Nitroglicerina) reducen la precarga Indicados con volumen telediastólico elevado, pero no con presiones de llenado bajas, como ocurre con tratamiento diurético Dilatadores arteriales (Hidralacina, nifedipino) reducen la postcarga Indicados con aumento de resistencias sistémicas con bajo gasto Mixtos (Nitroprusiato, IECA, prazosín, fentolamina) disminuyen pre y postcarga. Precauciones: Mejora del gasto Presiones de llenado Hipotensión

33 Para supervivencia/Morbilidad Con síntomas
Terapia farmacológica de Insuficiencia cardiaca que es debido a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo Para supervivencia/Morbilidad Con síntomas NYHA I Continua con IECA/BRA sí hay intolerancia a IECA, si es post-infarto continuar con antagonistas de aldosterona y agregar beta- bloqueador Reducir/suspender el diurético NYHA II IECA es primera línea en el tratamiento/BRA si hay intolerancia a IECA agregar beta- bloqueador y antagonista de aldosterona si es post-infartado +/- dependen de diuretico en la Retensión de líquidos NYHA IIÍ IECA más BRA o BRA si hay intolerancia a IECA beta-bloqueador más antagonista de aldosterona +diuretico + digital sí esta todavía síntomatico NYHA IV Continuar con IECA/BRA Beta-bloqueador Antagonista de aldosterona +diuretic + digital + considerar soporte con inotropicos Temporalmente IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina BRA: Bloqueador de receptores de angiotensina Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:full text (update 2005) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of CHF of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. Page; 1-45.

34 Insuficiencia cardiaca sintomática + Fracción de eyección reducida
Algoritmo de tratamiento para pacientes con insuficiencia cardiaca sintomatica y fraccion de eyeccion reducida Detectar co-morbilidades Y fractores precipitantes No-cardiovascular Anemia Enfermedad pulmonar Disfunción renal Disfunción tiroidea Diabetes Cardiovascular Isquemia/CAD Hipertensión Disfuncion valvular Disfunción diastolica Fibrilación auricular Disrritmia vetricular Bradicardia Insuficiencia cardiaca sintomática + Fracción de eyección reducida Diurético + IECA (BRA) Valorar según la estabilidad clínica -bloqueador ¿Persistencia de signos y síntomas? Si No ADD antagonista de aldosterona OR BRA ¿Persistencia de síntomas? Si No ¿FEVI<35%? ¿QRS >120 ms? Efecto de diuréticos: perdida de volumen y venodilatación (si venodilatan bajan la precarga) Si No Si No Considerar: CRT-P o CRT-D Considerar: digoxina Hidralazina/nitrato, LVAD, transplantation Considerar ICD Tratamiento adicional no indicado CRT: Terapia de resincronizacion cardiaca (p: marcapaso, D: desfibrilador). ICD: cardiovertor desfibrilador implantable. LVAD:Dispositivo auxiliar del ventrículo izquierdo. CAD: enfermedad arterial coronaria. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. BRA: bloqueador de receptores de angiotensina. QRS: complejo QRS. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

35 Insuficiencia Cardiaca
Dosis y efectos secundarios de medicamentos usados en la insuficiencia cardiaca Medicamento Dosis inicial (mg)/día Dosis máxima (mg)/día Diuréticos Furosemide 20 a 40 250 a 500 Bumetamida 0.5 a 1 10 Torasemida 5 a 10 100 a 200 Hidroclorotiazida 25 50 a 75 Espironolactona 12.5 a 25 100 a 200 Amilorida 2.5 a 5 20 a 40 Inhibidores de la ECA Captopril 18.75 mg 150 Enalapril 2.5 10 Ramipril 1.25 a 2.5 10 Bloqueadores receptor angiotensina Irbesartan 150 300 Losartan 50 100 Telmisartan 40 80 Beta-bloqueadores Carvedilol 3.12 e incremento a 6.25 12.25, 25, 50. Succinato de metoprolol CR 12.5 a 25 200 Digitalicos Digoxina 0.125 a 0.25 0.125 a 0.25 Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:full text (update 2005) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of CHF of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. Page; 1-45. Carlos Alberto Aguirre Molina. Insuficiencia cardiaca. Diagnóstico y tratamiento. Med Int Mex 2004; 20: 43-50