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INSUFICIENCIA CARDÍACA Blanco Flores Gabriela Berenice Castañeda Hernández Karen Marysol Cardiología Dr. Gutiérrez Leal Ricardo 6º C.

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1 INSUFICIENCIA CARDÍACA Blanco Flores Gabriela Berenice Castañeda Hernández Karen Marysol Cardiología Dr. Gutiérrez Leal Ricardo 6º C

2 DEFINICIÓN Síndrome clínico complejo que se debe a alteraciones en la estructura o función cardiacas (heredadas o adquiridas) que deterioran la capacidad del ventrículo izquierdo de llenarse de sangre o bombearla. Condición en la que el daño estructural difuso de las miofibrillas o una sobrecarga hemodinámica excesiva provoca disminución en la fuerza contráctil del corazón (por lo tanto la fracción de eyección) y consecuentemente aumenta los volúmenes ventriculares con o sin reducción del gasto cardiaco. Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

3 PATOGENIA Douglas L. Mann., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

4 PATOGENIA Enfermedad coronaria cardiaca – muchas manifestaciones Hipertensión arterial: – frecuentemente asociada hipertrofia ventricular izquierda y fracción de eyección preservada Miocardiopatias: – familiar/genética o no familiar/genética (incluyendo adquirida, Ej., miocarditis) hipertrofica, dilatada, restrictiva, ventricular derecha arritmogenica y no clasificada Drogas: – betabloqueadores, antagonistas del calcio, antiarrítmicos, agentes citotóxicos Toxinas: – alcohol, medicamentos, cocaína, huellas de elementos (mercurio, cobalto, arsénico) Endocrinas: – Diabetes mellitus, hipo/hipertiroidismo, síndrome de Cushing, insuficiencia adrenal, excesiva hormona del crecimiento, feocromocitoma Nutricional: – deficiencia de tiamina, selenio, carnitina. obesidad, caquexia Infiltrativa; – sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, enfermedad del tejido conectivo Otras: – enfermedad de Chagas, infección por VIH, cardiomiopatia periparto, insuficiencia renal en etapa final Causas frecuentes de insuficiencia cardiaca debido a enfermedad del músculo del corazón ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

5 FISIOPATOLOGÍA Douglas L. Mann., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

6 REESTRUCTURACIÓN GENERALIDADES DE LA REESTRUCTURACIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO Alteraciones en la biología del miocito Expresión de genes (fetales) de cadena pesada de la miosina Hipertrofia Miocitólisis Proteínas del citoesqueleto Cambios miocárdicos Pérdida de miocitos Necrosis Apoptosis Autofagia Alteración en la matriz extracelular Degradación de la matriz Fibrosis miocárdica Alteraciones en la geometría de la cámara del ventrículo izquierdo Dilatación del VI Aumento de la esfericidad del VI Adelgazamiento de la pared del VI Incompetencia de la válvula mitral Douglas L. Mann., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

7 REESTRUCCTURACIÓN: HIPERTROFIA DEL MIOCITO CARDÍACO Douglas L. Mann., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

8 ALTERACIONES EN LA ESTRUCTURA DEL VI Reestructuración del VI Necrosis Apoptosis Dilatación progresiva Aumento del uso de la energía Factores de crecimiento Degradación de la MEC Estiramiento miocárdico Hipertrofia mal adaptada Generación de ATP reducida Agotamiento de la energía Douglas L. Mann., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

9 EVALUACIÓN CLÍNICA Síntomas – Falta de aire Ortopnea, disnea paroxística nocturna – Fatiga Cansancio, agotamiento – Angina, palpitaciones, sincope Eventos cardiovasculares – Enfermedad coronaria cardiaca Infarto al miocardio Trombolisis Intervención Intervención coronaria percutanea Otras cirugías Bypass (injerto) de arteria coronaria – Stroke o enfermedad vascular periférica – Enfermedad o disfunción valvular Perfil de riesgo – Historia familiar – Tabaquismo – Hiperlipidemia – Hipertensión – Diabetes mellitus Respuesta a terapia previa y actual Características indispensables de la HISTORIA CLÍNICA en pacientes con insuficiencia cardiaca ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

10 EVALUACIÓN CLÍNICA SÍNTOMAS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA Síntomas principalesSíntomas secundarios DisneaPérdida de peso OrtopneaTos Disnea paroxística nocturnaNicturia Edema en los tobillosPalpitaciones Edema pulmonarCianosis periférica AsteniaDepresión Intolerancia al ejercicio Caquexia Otto M. Hess, Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

11 EVALUACIÓN CLÍNICA OBSERVACIONES FÍSICAS EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA SÍNTOMAS PRINCIPALESSÍNTOMAS SECUNDARIOS TaquicardiaInsuficiencia mitral Presión venosa elevadaCardiomegalia Reflujo hepatoyugular positivoEsplenomegalia Crapitantes pulmonaresHipotensión TaquipneaExtrasístoles Tercer tono cardíacoFibrilación auricular HepatomegaliaPérdida de peso Edema en los tobillos Ascitis Derrame pleural Otto M. Hess, Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

12 EVALUACIÓN CLÍNICA ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442 Características indispensables de el EXAMEN CLÍNICO en pacientes con insuficiencia cardiaca Apariencia Alerta, estado nutricional, peso Pulso Frecuencia, ritmo y características Presión sanguínea Presión pulso, sistólica, diastolica Sobrecarga de líquidos Presión de vena yugular Edema periférico (sacro, tobillo) hepatomegalia, ascitis Pulmones Frecuencia respiratoria Estertores Derrame pleural Corazón Desplazamiento del Ápex Ritmo de galope, tercer ruido cardiaco Murmullo sugerente de disfunción valvular

13 CLASIFICACIÓN ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442 Clasificación de insuficiencia cardiaca por anormalidad estructural (ACC/AHA), o por síntomas relacionados a la capacidad funcional (NYHA) Etapas de insuficiencia cardiaca ACC/AHA Clasificación funcional NYHA Etapa de insuficiencia cardiaca basada en la estructura y Basada en la severidad de los síntomas y actividad física daño del músculo cardiaco Etapa A Alto riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca. Clase I No hay limitación de la actividad física. La actividad física Ninguna anormalidad estructural o funcional ordinaria no causa fatiga excesiva, palpitaciones o disnea. identifica; ningún signo o síntoma. Etapa B Enfermedad cardiaca con desarrollo estructural esta Clase II Ligera limitación de la actividad física. Confortable en fuertemente asociada con el desarrollo de insuficiencia reposo, pero la actividad física ordinaria resulta en fatiga, cardiaca, pero sin signos o síntomas palpitaciones, o disnea Etapa C Insuficiencia cardiaca sintomática asociada con Clase III Marcada limitación de la actividad física. Confortable en enfermedad cardiaca fundamentalmente estructural reposo, pero la menor actividad física a la ordinaria resulta en fatiga, palpitaciones, o disnea Etapa D Enfermadad cardiaca estructural avanzada y síntomas Clase IIV Incapaz de realizar cualquier actividad física sin malestar. marcados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar Síntomas en reposo. Si cualquier actividad física esta de máxima terapia medica comprometida, el malestar esta aumentado ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association

14 CLASIFICACIÓN ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442 Dos clasificaciones de la severidad de insuficiencia cardiaca en el contexto de infarto agudo al miocardio Clasificación de Killip - Kimpball Clasificación de Forrester Designado para proveer una estimación clínica de la severidad del trastorno Designado para describir el estado clínico y circulatorio en el tratamiento del infarto agudo al miocardio hemodinámico en el infarto agudo al miocardio Etapa I No hay insuficiencia cardiaca 1. Presión en cuña pulmonar y perfusión normal Ningún signo clínico de descompensación cardiaca (PCWP – presión de enclavamiento capilar pulmonar) Etapa II Insuficiencia cardiaca 2. Pobre perfusión y baja PCWP (hipovolemia) Criterio diagnostico incluye estertores, galope S3, hipertensión venosa 3. Presión de perfusión cerca de lo normal y alta PCWP pulmonar. Congestión pulmonar con húmedos en la mitad inferior de (edema pulmonar) los campos pulmonares 4. Pobre perfusión y alta PCWP (choque cardiogenico) Etapa III Insuficiencia cardiaca severa Franco edema pulmonar con estertores en todo el campo pulmonar Etapa IV Choque cardiogenico Los signos incluyen hipotensión (presión sistólica <90 mmHg), y evidencia de vasoconstricci{on periferica tales como oliguria, cianosis y diaforesis Killip T 3rd, Kimball JT. Am J Cardiol 1967 ; 20: Forrester JS. Diamond GA. Swan HJ. Am J Cardiol 1977;39:

15 Diagnostico Eugene Braunwald Capítulo 216. Insuficiencia cardíaca y cor pulmonale

16 Diagnostico Paraclinicos Objetivos: Determinar que hay alguna anomalía en la estructura o función cardíaca que expliquen los síntomas del paciente. Idéntica anomalías que puedan conducir a intervenciones especificas Determinar la gravedad y pronostico de la IC Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

17 Diagnostico Pruebas de laboratorio: Bh: anemia QS: trastorno electrolítico Pruebas de funcionamiento hepático: ATS y ATL elevadas Marcadores biológicos: Péptidos natriuréticos Proteína C-reactiva, receptor del TNFa y acido úrico Creatina cinasa y troponima: moderadamente elevadas en IC grave Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

18 Diagnostico Radiografía de tórax Evaluar tamaño y forma del corazón Estructura y perfusión del pulmón Cardiomegalia Signos de hipertensión venosa pulmonar Derrame pleural Pruebas de ejercicio Pacientes de alto riesgo: VO2 menor de 10 mL/kg por minuto Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

19 Diagnostico Electrocardiograma Ondas Q patológicas Hipertrofia del VI con tensión Bloqueo de rama derecha o izquierda Bloqueo AV Cambios en onda T Taquiarritmias supraventriculares FA Extrasistoles ventriculares Rick A. Nishimura, Raymond J. Gibbons, James F. Glockner, A. Hamil Tajik Ténicas incruentas de imagen: ecocardiografía, cardiología nuclear, tomografía y resonancia magnética. 17 Ed. Harrison Principios de Medicina Interna. Capitulo 222. Pág.: 1397 – Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs

20 Diagnostico Ecocardiografía Características anatómicas y la función del corazón Miocardio y pericardio Movimiento regional de la pared en reposo y durante la sobrecarga Disfunción sistólica FEVI reducida <45% Aumento del tamaño del VI Pared del VI delgada Reestructuración excéntrica del VI Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

21 Diagnostico Angiografía coronaria Tomografía computarizada: embolia pulmonar, disección aortica, enfermedad pericardica o tumores Resonancia magnética Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

22 TRATAMIENTO Reducir los síntomas Prolongar la supervivencia Evitar la progresión de la enfermedad Mejorar la calidad de vida Tratamiento etiológico Objetivos: Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs

23 Tratamiento etiológico Miocarditis Destrucción del virus Anemia Mejorar cifras del hematocrito Hipertensión, embolia pulmonar Poscarga Hiperviscodisad Hematocrito Sobrecarga de volumen Prevenir la extensión del tejido muerto en el infarto Angioplastia primaria Taquicardia supraventricular Ablación del circuito de re-entrada Bradicardia por bloqueo AV completo crónico Marcapasos definitivo bicameral Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs

24 Medidas generales Tratar enfermedades concomitantes: HTA, DM2, anemia, trastornos del sueño, dislipidemias Disminuir el consumo de tabaco y alcohol Evitar temperaturas extremas Evitar ejercicio intenso Evitar AINES Aplicación de vacunas contra influenza y neumococo Ejercicio: caminar o montar una bicicleta fija Restricción dietética de Na Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs

25 Tratamiento Digital Bloqueo de la bomba Na-K ATPasa GC Sistema adrenérgico Norepinefrina Bloqueo del SRA Restaura función de los barorreceptores Vasodilatación arteriolar Estimula secreción vagal Cardiomegalia y congestión pulmonar Poscarga MVO2 FC Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs

26 Tratamiento Digital Digoxina Dosis de impregnación: 0.75 mg c/8h por 2 dias Dosis de mantenimiento: 0.25 mg Concentración sérica menor a 1 ng/mL Vida media de h Efectos adversos: estrecho margen terapéutico y toxico, síntomas neurológicos y digestivos Digoxin Investigator Group (DIG) Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

27 DIURETICOS Reducción de las presiones venosas yugulares Disminución de la congestión pulmonar Disminuye el edema periférico Disminuye el peso corporal Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

28 Diuréticos FármacoDosis inicial (mg)Dosis máxima (mg) Furosemida a 500 Bumetamida0.5 a 110 Torasemida5 a Espironolactona25 a Hidroclorotiazida En pacientes sintomáticos deben usarse siempre combinados con antagonistas neurohormonales IC moderada a grave se utilizan diuréticos de asa Iniciar con dosis bajas Dos veces al día IV para aliviar la congestión de forma aguda Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

29 Diuréticos Complicaciones Trastornos electrolíticos: hipopotasemia, hiponatremia, alcalosis metabólica, hipomagnesemia hiperuricemia Hipotensión y astenia Activación del sistema neurohormonal Ototoxicidad Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs

30 IECA En pacientes sintomáticos y asintomáticos IECA Bloqueo SRA Angiotensina II Estimulación de la síntesis de colágeno Vasopresina Bloqueo peptido natriuretico Aldosterona Estimulación de apoptosis de miocitos Cardioprotector Retención de líquidos Inhibe cinasa II Bradicinina Poscarga Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs

31 IECA Indicaciones Miocardiopatia dilatada: con tx digital y diuréticos Posinfarto Insuficiencias valvulares Efectos colaterales: Hipotensión arterial Hiperazoemia Tos seca 10 – 15% de pacientes Angioedema 1% de los pacientes Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs

32 IECA FármacoDosis diaria inicial (mg)Dosis diaria máxima total Captopril6.25 mg 3 veces al día50 mg Enalapril2.5 mg 2 veces al día10 mg Lisinopril2.5 – 5 mg una vez al día20 – 35 mg Ramipril1.25 – 2.5 mg 2 veces al día2.5 – 5 mg Perindopril2 mg 1 vez al día8 – 16 mg Fosinopril5 – 10 mg 1 vez al día40 mg Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

33 Bloqueadores del receptor de angiotensina Pacientes sintomáticos y asintomáticos con una FE menor del 40% que no toleran los IECA Efectos: bloqueo del receptor de angiotensina II Complicaciones: Hipotensión Hiperazoemia Hiperpotasemia Angioedema FármacoDosis diaria inicialDosis diaria máxima Losartan12.5 mg 1 vez al día50 mg Valdartán40 mg 2 veces al día160 mg Candesartán4 mg 1 vez al día32 mg Hidralacina y nitrato oral Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

34 Betabloqueadores Bloqueo de los receptores beta1 FC Aumento de contractibilidad Regresión de la hipertrofia Instalación del efecto vagal Restaura la función de los barorreptores Protege a la célula miocardia del efecto toxico de las catecolaminas Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

35 Betabloqueadores No deben usarse en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda o en la fase sintomática de la insuficiencia cardiaca crónica FármacoDosis diaria inicialDosis diaria máxima Carvedilol3.125 mg 2 veces al día25 mg Bisoprolol1.25 mg 2 veces al día10 mg Metroprolol mg 1 vez al día200 mg Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

36 Estadio A Riesgo alto de IC pero sin cardiopatía estructural Estadio A Riesgo alto de IC pero sin cardiopatía estructural Estadio B Cardiopatía estructural, sin signos ni síntomas de IC Estadio B Cardiopatía estructural, sin signos ni síntomas de IC Estadio C Cardiopatía estructural con síntomas previos o actuales de IC Estadio C Cardiopatía estructural con síntomas previos o actuales de IC Estadio D IC refractaria que exige intervencione especiales Estadio D IC refractaria que exige intervencione especiales Tratamiento Objetivos: Tratar la HTA Abandono de tabaco Tratar trastornos lipidicos Ejercicio Consumo de alcohol Fármacos: IECA o BRA Tratamiento Objetivos: Todas las medidas del estadio A Fármacos: IECA o BRA Betabloqueadores Tratamiento Objetivos: Todas las medidas del A y B Restricción de sal Fármacos: Diuréticos IECA Betabloqueadores Marcapasos biventricular Tratamiento Objetivos Todas la medidas de los estadios A, B y C Medidas: Trasplante cardiaco Inotrópicos positivos Apoyo mecánico permanente Cirugía Reposo en posición semi Fowler Oxigeno continuo a razón de 2 a 4 litros por min Dieta blando hiposodica Tx digital (0.25 mg c/24 h) Tx diuretico VI Dopamina Inotropicos no digitalicos (dobutamida, amrinona y milrinona Balon de contrapulsación intraórtico Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs

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