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ExitStart ¡¡¡Advertencia!!! Debido a la alta incidencia de pirateria, se prohibe el uso de esta presentación, sin autorización expresa de los autores.

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1 ExitStart ¡¡¡Advertencia!!! Debido a la alta incidencia de pirateria, se prohibe el uso de esta presentación, sin autorización expresa de los autores. Esta presentación puede contener imagenes y dialogos no aptos para menores de 16 años, por lo cual se recomienda sea vista en compañia de un adulto. Si acepta los riesgos presione Comenzar, si no los acepta presione Salir.

2 MÓDULO MEDICINA INTERNA INSUFICIENCIA CARDIACA COORDINADOR: Dr. Ivan Velazquez Fiesco. ASESOR: Dr. Rafael Vera Urquiza. PONENTES: MIP Carlos Amir Carmona. MIP Carlos Y. Duran Martinez.

3 Lo Mismo Que Hacemos Todos Los Dias…. Tratar de Comprender La Insuficiencia Cardiaca….. Lo Mismo Que Hacemos Todos Los Dias…. Tratar de Comprender La Insuficiencia Cardiaca….. Narffff…. Que Vamos Hacer Hoy Cerebro????? Narffff…. Que Vamos Hacer Hoy Cerebro????? INVITADOS ESPECIALES: Pinky y Cerebro.

4 Tienes que saber: Es un síndrome clínico que resulta de cualquier daño cardiaco estructural o funcional y que impide el adecuado llenado o vaciamiento de la sangre en los ventrículos, para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo. Entendido???? Tienes que saber: Es un síndrome clínico que resulta de cualquier daño cardiaco estructural o funcional y que impide el adecuado llenado o vaciamiento de la sangre en los ventrículos, para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo. Entendido???? ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

5 Narff… Y En Este Libro Dice Que Es Un Problema Muy Comun…. E.U.A. 5 millones 500,000 se diagnostican por año Hospitalizaciones: ~900,000/año 300,000 muertes/año Costo anual $ 27.9 billones 6 – 10% < de 65 años Narff… Y En Este Libro Dice Que Es Un Problema Muy Comun…. E.U.A. 5 millones 500,000 se diagnostican por año Hospitalizaciones: ~900,000/año 300,000 muertes/año Costo anual $ 27.9 billones 6 – 10% < de 65 años

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7 Esto es lo que lo Ocasiona Ok????

8 Insuficiencia Cardiaca Cardiopatía isquémica HAS Diabetes Valvulopatías Anemia Infecciones Dieta y medicamentos Arritmias Miocardiopatías Tirotoxicosis Parrillo-Delliger. Crit Care Med

9 Asociación muy consistente: Edad Masculino HAS HVI en ECG DM Coronariopatía Valvulopatía Obesidad Asociación consistente: Consumo de alcohol Tabaquismo Dislipidemia I.R. SAOS Sedentarismo Nivel socioeconómico bajo Alta ingesta de Na F.C. aumentada Estres Depresión Med Clin N Am 2004; 88: LOS FACTORES DE RIESGO PARA IC SON….

10 Factores no modificables Edad Sexo masculino Historia familiar de cardiopatía Factores modificables: HAS Coronariopatía Arterioesclerosis DM Valvulopatía HVI en ECG Tabaquismo Obesidad Sedentarismo Uso de cardiotóxicos Presión de pulso elevada Med Clin N Am 2004; 88: OTROS FACTORES QUE DEBES DE CONSIDERAR SON….

11 Debes de Comprender Lo Basico, Pinky!!!!! Narffff….. Narffff…. Facilisimo!!!!! Narffff….. Narffff…. Facilisimo!!!!!

12 Brauwald. Texbook. HF Presion ventricular T P Q S ECG Presion aortica Presion auricular S1 S2S3 Diastole Sistole p T P Q S R R Apertura de la valvula A-V Relajacion isovolumetrica Llenado rapido Sistole auricular Expulsion Contraccion isovolumetrica Apertura aortica Cierre aortico Volumen ventricular Cierre de la Valvula A-V ac v 0 10

13 Adaptaciones Locales A Precarga Distensión de fibras miocárdicas Volumen latido Ehhhhh???

14 Adaptaciones Locales B Poscarga MVO2 Estrés de pared

15 Insuficiencia Cardiaca Disminución del GC Detección de Baroreceptores Secreción de Catecolaminas Disminución de la perfusión renal Aumento de secreción de renina Aumento de angiotensina Efectos Reguladores Mi Teoría Es…….

16 Siento Que Lo Estoy Dominando! Troz!!!! Siento Que Lo Estoy Dominando! Troz!!!!

17 MVO 2 Aporte Aporte Demanda Demanda FC Contractilidad Estrés parietal Anatomía coronaria Presión diastólica Intervalo de tiempo diastólico Extracción de oxígeno Hb pH SatO 2

18 No Me Puedo Quedar Atrás!!!!

19 Diabetes Mellitus Disfunción endotelial Alteraciones hemostáticas Microangiopatía Fibrosis miocárdica Anomalías metabólicas Enfermedad Arterial Coronaria Miocardiopatía Diabética INSUFICIENCIA CARDIACA Ahora Entiendo!!

20 Dime Mas!!! Mira Y Aprende!!!!!

21 INSUFICIENCIA CARDIACA Starling M. Atlas of failure. Vol. IV, 1a ed. St Louis: Mosby-Year Book Inc, 1995: Volumen Latido Contractilidad PostCarga Gasto CardiacoPrecarga Frecuencia Cardiaca

22 Cortis ol MiedoDolorHipotensiónHipovolemia Lesión Tisular Hipotalamo ACTH Factor liberador Corticotrof ina Vasopresina Angiotensina II Noradrenalina Anestésicos Inhalatorios Retención de Na Resistencia a la Insulina GluconeogenesisLipólisis Metabolismo proteico Desmarginación de los leucocitos Inhibe la actividad de la fosfolipasa A Regulación negativa de la síntesis de prostaglandinas

23 VAP Peptido natriuretico auricular Barorreceptores Perdida de volemia Hipotalamo Vasoconstrictor Reabsorción de agua Volumen Presión

24 Flujo renal disminuido Celulas Yuxtaglomerulares Renina Angiotensina I Angiotensina II Vasoconstricción Reducción de la excreción de Sal y agua Secreción de Aldosterona

25 Vasoconstricción Sistema Simpático CatecolaminasCortisolAldosterona Angiotensina II Retención de Na Retención de Agua AntidiureticaAldosterona Angiotensina II Evitan la perdida sanguínea Aumento del tono simpático Vasoconstricción Venular postcapilar Aumento en la presión intraluminal Intersticio Agua Sodio

26 Vasoconstricción Catecolaminas Vasopresina Angiotensina II Quininas Histaminas Prostanoides Activación del sistema De coagulación IL 1 FNT Factor Activador Plaquetario Edema

27 Volumen telediastolico Final = mL Volumen latido = 70 mL Volumen telesistolico = mL La fraccion del volumen telediastolico que es expulsada se denomina fraccion de expulsion o de eyeccion, habitualmente es igual al 60%. ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

28 Factores de Riesgo. HVI Ateroesclerosis Enfermedad Arterial Coronaria Isquemia Miocardica Ruptura de la Placa Trombosis IAM Arritmia - Miocitos Remodelado Insuficiencia Cardiaca ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

29 MecanismoEfecto beneficiosoConsecuencia deletérea Inmediato Retención sodio/agua volumen intravascular con GC y PA estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica Vasoconstriccíón periférica retorno venoso, PA estrés parietal, congestión pulmonar frecuencia cardiaca GC MVO 2 contractilidad GC MVO 2 Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

30 MecanismoEfecto beneficiosoConsecuencia deletérea Largo plazo Hipertrofia miocárdica generación de fuerza causado por un número de unidades contráctiles (sárcomeros) Normalización del estrés parietal Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocito Desbalance aporte/demanda energía fibrosis Dilatación de cámaras volumen latido estrés parietal, insuficiencia valvular 2 a Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

31 ICC Normal Presión de llenado ventricular Volumen latido Que Bonitas Rayitas!!!!!, Narfffff!!!! ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

32 Corazón normal Hipertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca diastólica) Dilatación ventricular (insuficiencia cardiaca sistólica) Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:

33 DIASTOLICO SISTOLICO PRESION VENTRICULAR VOLUMEN VENTRICULAR Durante la contraccion isovolumetrica la presion en el interior del ventriculo se eleva hasta igualar la presion de la aorta, hasta un valor de 80 mm Hg. ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

34 Distensibilidad diastólica normal VSF PDF Diástole Normal Diástole Volumen ventricular izquierdo Presión ventricular izquierda Brauwald. Texbook. HF ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

35 PDF Normal Volumen ventricular izquierdo Presión ventricular izquierda Disminución de la distensibilidad diastólica PDF Brauwald. Texbook. HF ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

36 Ahora Entiendo Las Rayitas!!!! Muy Bien Casi Logro, Que Lo Entienda, Y Si Puedo Enseñarle A El, Puedo Convencer a Cualquiera, Y con Eso Mi Plan Estara Completo!!!!

37 Estructurales -Miocardio o miocito -Exitacion-contraccion anormal -Descensibilizacion B Adrenergica -Hipertrofia -Necrosis -Fibrosis -Apoptosis Camara Ventricular Izquierda -Remodelado -Dilatacion -Esfericidad incrementada -Dilatacion aneurismatica Arterias coronarias -Obstruccion -Inflamacion Funcionales - Regurgitacion mitral - Isquemia intermitente o miocardio hibernante - Arritmias auriculares o ventriculares - Interaccion ventricular alterada Lo Se, Esto es Muy Sencillo!!!

38 Ya Casi Pinky, Lo Estas Entendiendo!!!!

39 Yo Te Explico!!!! ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

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41 Decubito ortopneico Facie Pulso Taquicardico Taquipneico Piel Presión arterial Cabeza Cuello Torax Abdomen Extremidades Pero Es Mas Importante revisar a Tu Paciente, Todito!!!!! Pinky, La Tecnologia!!, Usala!!! Pinky, La Tecnologia!!, Usala!!!

42 Se Ve Como Asustado!!!!

43 Se Parece a Un Interno PostGuardia!!!! Narfff Se Parece a Un Interno PostGuardia!!!! Narfff

44 Ahora Observa Bien!!!!!, Todo Esto Debes de Valorar!!!! A Poco Si??????

45 NormalParvus Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

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49 Parece Un Ombligo, Jajaja!!!!! Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

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53 Seguro ha de querer Mucho, Tiene un Corazonzote!!! El Zonzote Es Otro!!!!! Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

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59 Criterios Mayores Disnea paroxística nocturna Ingurgitación yugular Estertores crepitantes Edema agudo pulmonar Ritmo de galope S-3 Presión venosa >16cmH2O Signo de Rondot Criterios Menores Edema de MsPs Tos nocturna Hepatomegalia Disnea de esfuerzo Derrame pleural Disminución de CVP 1/3 de lo normal FC > 120 lpm Esto Es Sencillo Recordar!!!! Hasta Para Ti!!! The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure

60 FRACCION DE EYECCION VENTRICULAR IZQUIERDA DSVI The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure

61 CARACTERÍSTICADIASTÓLICASISTÓLICA EDADFREC. ANCIANOSTODAS (50 – 70) SEXOFREC. FEMENINOFREC. MASCULINO FEVINORMAL o > 40%< 40% TAMAÑO VINORMAL/CONCÉNTRICADILATADO HIPERTROFIA VI EKGPRESENTEALGUNAS VECES RX TXCONG. PULMONARCONG. PULMONAR + CARDIOMEGALIA GALOPES – 4S - 3 Repitelo!!!!!! Narfff!!

62 New England Journal Of Medicine, 348;20, May 15;2003 Esto si es Practico!!!!

63 EVOLUCION DE ESTADIOS CLINICOS EVOLUCION DE ESTADIOS CLINICOS NORMAL Disfunción VI asintomática Disfunción VI asintomática ICC compensada ICC compensada ICC descompensada ICC descompensada ICC refractaria ICC refractaria Insuficiencia cardiaca Esto de La Descompensación No es Divertido!!!! No Sintomas Ejercicio Normal FEVI Normal No Sintomas Ejercicio Normal FEVI Alterada No Sintomas Ejercicio FEVI Alterada Sintomas Ejercicio FEVI Alterada Sintomas No Controlados Con tratamiento The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure

64 AumentaDisminuye Morbilidad Cambios neurohormonales Progresión de ICSíntomasSobrevida Capacidad funcional Calidad de vida Eso Si es Calidad de Vida!!!! The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure

65 Medicamento Dosis inicial Dosis Maxima Captopril 6.25 mg x 3 50 mg x 3 Enalapril 2.5 mg x mg x 2 Lisinopril mg/d mg/d Ramipril mg/d 10 mg/d Candesartan 4-8 mg/d 32 mg/d Losartan mg/d mg/d Valsartan mg x mg x 2 Clase II b, nivel de evidencia C Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult; Circulation,september 20,2005. IECAS FEVI < 40-45% The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure

66 NYHA II-IV Falla cardiaca leve, moderada, severa. Mortalidad: Carvelidol 34 %/Metoprolol 40 %Bisoprolol 1.25 mg/d 10 mg/d Carvedilol mg x 2 25 mg- 50 mg x2 Metoprolol mg/d 200 mg/d IAM sin ICC o Hipotension: Clase IIb/Nivel C ICC estable: Clase IIa/Nivel B ICC cronica: Clase I/Nivel A The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure

67 NYHA III/IV Recomendacion Clase I/Nivel de evidencia BEspironolactona mg/d 25 mg x 2 The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure

68 MORFINA Disnea Dilatacion venosa y arterial Disminuye la frecuencia cardiaca Morfina 3 mg Clase IIb, Nivel de evidencia B The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure

69 Nitratos Dilatacion venosa y arterial Clase I, Nivel de evidencia B ISOSORBIDE/HIDRALACINA (NYHA III/IV) Clase II a, Nivel A. The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure

70 IC hipertensiva y regurgitacion mitral 1-5 mcg/Kg/min Clase I, Nivel de evidencia C Nitroprusiato de Na The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure

71 Farmaco Dosis Inicial Dosis maxima Furosemide 40 mg mg mg/Hr/Inf Bumetadina 1.0 mg 4-8 mg mg/Hr/Inf Torsemide 10 mg mg 5-20mg/Hr/Inf Control congestion pulmonar y edema periferico Clase I Nivel de evidencia B Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult; Circulation,september 20,2005.

72 Hipoperfusion periferica (Hipotension, < FR Con sin congestion pulmonar o edema agudo pulmonar refractario a reemplazo de volumen, diureticos y vasodilatadores Clase IIa/Nivel C The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure

73 Hipotension/oliguria Clase IIB/Nivel C DOPAMINA The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure

74 Milrinona/Enoximona Vasodilatador/Inotropico Hipoperfusion periferica con o sin congestion refractaria a tratamiento Preservar de TA Clase IIb/Nivel C Inhibidores de Fosfodiesterasa III The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure

75 Concentracion serica 0.5 – 0.9 Clase II b, Nivel C. Clase II a, Nivel A. Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult; Circulation,september 20,2005. The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure

76 Sensibilizacion de miofilamentos de Ca Inhibicion de Fosfodiesterasa III Bajo gasto secundario a disfuncion sistolica sin hipotension severa No usar con TAS < 85 Vasodilatacion (Coronaria, pulmonar, cerebral, esplacnica, renal y sistemica). DOSIS 6-24 Microgramos/Kg/bolo posteriormente infusion de 24 h 0.05 a 0.3 Microgramos min Clase IIa Nivel de evidencia B Anesthesiology, 2006, 104: The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis and Treatment of acute heart failure


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