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HEMORRAGIA OBSTETRICA Beatriz Ossa Montoya Fredy Quintero Rincón Residentes Ginecología y Obstetricia U de A.

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1 HEMORRAGIA OBSTETRICA Beatriz Ossa Montoya Fredy Quintero Rincón Residentes Ginecología y Obstetricia U de A

2 Ningún sangrado en las gestantes se considera como normal.

3 Gestación Humana es normal… Pero ! Hasta el 40 % pueden presentar alguna complicación El 15% pueden ser graves: riesgo de morir Ocurren anualmente 14 millones de Hemorragias Obstétricas Mueren mujeres cada año por Hemorragia Obstétrica Cada minuto muere una madre en su proceso natural de parir

4 Mortalidad materna en Antioquia. Distribución según causa básica de muerte Años Fuente: Nacer –SSR de la U de A-

5 Mortalidad todo Antioquia Tendencia por causas básicas de hemorragia Fuente: Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia CR: Código Rojo CR

6 Razón de MM en Antioquia (x NV)

7 Clasificación A: Durante el embarazo. Primera mitad del embarazo ( 22 semanas). Segunda mitad del embarazo ( > 22 semanas, y trabajo de parto). B: Durante el posparto.

8 Hemorragia en la primera mitad del embarazo Muy común en las gestantes 20 a 40% gestantes. Objetivo: Hacer dx definitivo o reconocer condiciones que amenacen la vida de la paciente. Características: Cantidad: coágulos, tejidos. Periodicidad: Constante, intermitente Dolor.

9 Hemorragia en la primera mitad del embarazo Antecedentes patológicos y obstétricos. (Ectópicos previos, cirugías pélvicas, Historia de EPI, Uso DIU, abortos previos, enfermedades sistémicas.) Examen Físico: Signos vitales completos, estado de consciencia, llenado capilar. Abdomen: irritación peritoneal, dolor en línea media o Lateral, causas no ginecológicas.

10 Hemorragia en la primera mitad del embarazo Examen Pélvico: Inspección vaginal Tacto vaginal: tamaño uterino y palpación de anexos. Vaginoscopia: visualizar cérvix. Luego de 12 semanas buscar FCF. Embarazo intrauterino. Feto vivo.

11 Hemorragia en la primera mitad del embarazo Ayudas diagnosticas: 1.Ecografía transvaginal 2. Gonadotropina corionica humana subunidad Beta.

12 ¿ QUÉ ES LA GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (hCG) ? Es una glicoproteína. Cadena alfa ( 92 aa) y beta (145 aa). Comparte un precursor (cadena alfa) con otras GP (FSH-alfa.LH-alfa.TSH alfa). Cromosoma 6 y 19 ( alfa y beta). Individualidad biologica.

13 ¿ Cual es su función? 0 14

14 Aumento de la HCG en embarazo mUI 100 mUI 200 mUI mUI – mUI 7 a 10 semanas – mUI 15 mUI 15 a 40 semanas

15 INDICACIONES CLÍNICAS Cualitativa: Descartar embarazo Mas sensible que la ecografía Cuantitativa: Embarazo ectópico Amenaza de aborto Enfermedad materna Aborto Enfermedad trofoblástica. Neoplasias no trofoblasticas

16 Regresión de la β-hCG Días Promedio Aborto espontáneo 9 – Aborto Inducido 16 – Cirugía ectópico 1 – CUANTITATIVA Parto normal Dos semanas

17 Etiología Obstétricas Aborto. Embarazo ectópico. Embarazo Molar. Implantación. No Obstétricas Desgarros vaginales, Neoplasias, condilomas, vaginosis, polipos, Ectropion, cervicitis,

18 Aborto Definición Terminación del embarazo en forma espontánea o provocada antes de que el feto tenga la capacidad suficiente de sobrevivir. Antes de las 20 a 22 semanas. Peso menor a 500 gr. Aborto espontáneo precoz: antes de las 12 Semanas.

19 Aborto espontaneo : Epidemiología: 10 a 15% de los embarazos y hasta 50% con los no dx. Mas del 80% ocurren antes de las 12 sem. La mitad de estos por anomalías cromosómicas. El riesgo aumenta con el numero de hijos y la edad de los padres. Aumenta la incidencia si se concibe en los 90 días posparto.

20 Aborto espontáneo: Factores de riesgo Edad materna: 20 a 30 años (9 a 17 %), de 35 años (20 %), de 40 años (40 %), y la edad 45 (80%). Aborto espontaneo anterior: 1 aborto previo 19%, 2 abortos 35%, 3 abortos 47%. Enfermedades maternas: Infecciones(Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, el parvovirus B19, rubéola, herpes simple, citomegalovirus. Diabetes, autoinmunes, cuerpo lúteo insuficiente.

21 Aborto espontaneo Sustancias: Cigarrillo mas de 10/ día y alcohol moderada cantidad, Cocaína, la cafeína. Defectos uterinos: Miomatosis uterina, síndrome de Asherman, alteración en el desarrollo uterino. Incompetencia cervicouterina: Dilatación indolora del Cérvix segundo trimestre.

22 Aborto espontáneo: Etiología Anomalías cromosómicas y congénitas: aneuploidias, anomalías estructurales, la trisomía 16 es la mas común y siempre es Letal. Trauma: Procedimientos invasivos uterinos, a edades gestacionales tempranas el útero es protegido de trauma abdominal.

23 Aborto espontáneo: Manifestaciones clínicas: Oligo amenorrea, PIE Positiva síntomas del embarazo. Sangrado vaginal (signo mas común). Dolor pélvico irradiado a la espalda. Cérvix abierto con Expulsión de productos de la concepción.

24 Amenaza de aborto: Sangrado a través de un cérvix cerrado en la primera mitad del embarazo. Indoloro o leve dolor pélvico. EF el útero tiene tamaño adecuado para la edad Gestacional, con feto vivo. Causas: No se determinan claramente, desprendimientoMarginal de la placenta? Ecografía: pilar fundamental en el manejo de las pacientes. Manejo: Sulfato ferroso, reposo.

25 Aborto inevitable El cérvix esta dilatado, pero los tejidos no han sido expulsados y/o ruptura de membranas. Inicia con actividad uterina leve pero luego terminan en aborto. Manejo: Evacuación uterina, antibióticos en caso de ser necesario.

26 Aborto completo: Desprendimiento total o Parcial de la placenta del útero, se produce sangrado, expulsión del producto de la Concepción completo. El cérvix se cierra y se detiene el sangrado. Se confirma por ecografía. No requiere manejo adicional.

27 Aborto Incompleto: Condición en la cual parte, pero no todo el contenido de útero ha sido expulsado. Dx: Ecográfico y clínico. Manejo Quirúrgico: Dilatación y legrado ( evitar complicaciones hemorrágicas o infecciosas). Las complicaciones como la perforación uterina, adherencias intrauterinas, traumatismo cervical y la infección, que podría conducir a la infertilidad o embarazo ectópico subsiguiente.

28 Manejo medico: Misoprostol análogo de las prostaglandinas E1, en el I trimestre la dosis es 800 mcg y se repite a los 3 días o 400 mcg vaginal cada 4 horas hasta expulsión fetal. 74% en 3 días y 84% en 8 días. Vía de administración: Preferiblemente vaginal muestra, mejor tasa de evacuación uterina.

29 Mifepristona Antagonista del receptor de la progesterona. Modifica el endometrio y produce sangrado menstrual, aborto entre el 60 a 80% en gestaciones menores de 49 días y en asociación con misoprostol tasas de 95% en las primeras 8 Semanas Método anticoncepción de emergencia 25 a 50 mg dosis única.

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31 Aborto retenido ( frustro): El útero retiene los productos muertos de la concepción, el OCI cerrado incluso por semanas. Manejo: Expectante o Quirúrgico. Aborto recurrente: Tres o mas abortos espontáneos consecutivos Estudios genéticos, endocrinológicos, reumatológicos.

32 Aborto séptico Aborto incompleto en la cual una infección ha ascendido dentro del útero causando endometritis, parametritis y hasta Peritonitis. Paraclínicos: reactantes de fase aguda, cultivos. Tratamiento con antibioticos de amplio espectro. Clindamicina 900 mg Iv cada 8 horas y Gentamicina 5 mgkg Día con o sin ampicilina. Ampicilina 2 gr Iv cada 4 horas, gentamicina y metronidazol 500,g cada 8 horas.

33 Aborto séptico Levofloxacina 500 mg cada día y metronidazol Piperacilina tazobactam 4.5 mg Iv cada 6 horas Por 48 horas, luego por vía oral para completar un curso de 10 a 14 días. Evacuación uterina Laparotomía e histerectomía.

34 Aborto espontaneo Asesoría posaborto. Mujeres Rh negativa no sensibilizadas deben recibir inmunoblobulina anti D mínimo 50 mg Pero protocolo seaplica 300 mg IM dosis única. Reposos pélvico por 2 semanas luego de evacuación o salida de material de la gestación. Planificación adecuada por lo menos 3 meses.

35 35 SENTENCIA C-355 mayo 10/06 No se incurre en delito de aborto cuando con la voluntad de la mujer, la interrupción del embarazo se produce en los siguientes casos: Cuando la continuación del embarazo constituye un grave peligro para la vida o para la salud de la mujer, certificado por un médico Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificado por un médico Cuando el embarazo sea resultado de una conducta debidamente denunciada constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentidos, o de incesto 35

36 Embarazo ectópico Definición: Implantación del blastocisto en desarrollo, en un sito que no sea el endometrio de la cavidad uterina

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39 Epidemiología 2 % de los embarazos Consulta en el primes trimestre, sangrado, dolor abdominal o ambas 18%. 6 % muertes maternas. Principal causa de muerte materna en EEUU. Recidiva 10 %. Uno y 25% 2 ectópicos. 60% embarazos intrauterinos.

40 Factores de riesgo. Alto riesgo Embarazo ectópico anterior ( 15%). Patologías y cirugías de trompas ( cx reconstructiva, enfermedad pélvica inflamatoria, tubectomia. Exposición a dietilestilbestrol. Dispositivos intrauterinos.

41 Factores de riesgo. Riesgo Moderado. Infecciones genitales anteriores: Salpingitis inespecíficas, la clamidia, gonorrea). Infertilidad : Anomalía en trompas. Múltiples parejas sexuales (infecciones). Fumar.

42 Factores de riesgo. Riesgo bajo. Fertilización in vitro. Duchas Vaginales. Edad > 35 años aumenta a 4.1 %.

43 UBICACIÓN Embarazo heterotopico

44 Manifestaciones clínicas. 6 a 8 semanas luego de la FUM. Dolor abdominal 99%. Amenorrea: 74%. Sangrado vaginal: 56%. Mareo, palidez, shock, dolor en el hombro, urgencia de defecación. Examen físico: depende del estado de la enfermedad.

45 Diagnostico Sospecha clínica. Eco Transvaginal Niveles de BHCG

46 Eco transvaginal. Embarazos con niveles de BHCG > UI/ml. Eco transabdominal niveles > UI/ml. S: 98.3% E: 99.9% VPP:97.5% VPN: 100%. Si no se visualiza embarazo se clasifica embarazo de lugar desconocido. ( 7 a 20% son ectópicos). Masa anexial heterogénea, Saco vacio extrauterino con anillo hiperecoico, polo fetal con o sin actividad cardiaca extrauterino.

47 Niveles de BHCG No diagnostica gestaciones intra o extrauterina Niveles incrementan mas lento de lo esperado. Si los niveles superan la zona discriminatoria se debe buscar el sitio del embarazo. Zona discriminatoria: 1500 uI/ml. Habilidad del ecografista, equipo, miomas, masas, laboratorio para BHCG. Repetir niveles en 2 dias si < 1500 UI/ml.

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49 Otras ayudas diagnosticas Progesterona > 20 y <5. no es especifico. Legrado uterino riesgo de interrumpir embarazo viable. ( debajo de la zona discriminatoria con duplicación baja). Doppler : masa anexial compleja.

50 Diagnósticos diferenciales. Infección del tracto urinario Urolitiasis Diverticulitis Apendicitis Tumores de ovario Endometriosis / endometrioma EPI Aborto

51 Tratamiento Condiciones clínicas y para clínicas de la pte. Expectativa con el futuro obstétrico. Decisión de la paciente. Recursos disponibles. Medico tratante.

52 Tratamiento medico: Metotrexato Antimetabolito inh Dihidrofolato reductasa. Inhibe síntesis de aa ( serina y metionina) y purinas Inhibe la síntesis de DNA y replicación celular. Efectos sobre: medula ósea, tracto gastrointestinal, epitelio respiratorio, células malignas y tejido trofoblastico.

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54 Metotrexate Régimen de una sola dosis 50 mg / m2 día 0 Medir BHCG en 4 a 7 días disminuir el 15 %. Medir semanal hasta negativo. Repetir en caso de no alcanzar el objetivo 4 a 7 d. HLG, Plaquetas, fn renal y hepática.

55 Metotrexate Régimen de 2 dosis. 50 mg/ m2 dias 0 y 4 Medir BHCG dias 4 a 7 disminuir 15 %. Medir semanalmente hasta negativa. Si no se alcanza el objetivo igual dosis días 7 11 y medir HCG. Manejo quirúrgico.

56 Metotrexate Régimen multidosis fijo. 1 mg/kg día ( 1, 3, 5, 7). Acido folinico días (2, 4, 6, 8). Disminuir 15% Considerar manejo quirúrgico

57 Manejo medico

58 Manejo quirúrgico Laparomia vs Manejo laparoscópico es seguro. Laparoscopia en hemoperitoneo depende del cx. Comparado con LE laparoscopia menos adherencias y menos estancia hospitalaria. La mayoría de embarazos ectópicos puede ser manejado medicamente.

59 Enfermedad trofoblastica gestacional Consiste en una proliferación celular descontrolada del tejido trofoblastico la cual da como resultado diferentes entidades histológicas con capacidad de invasión y potencial maligno. Epidemiología: Mola hidatiforme: 23 casos por casa E. Neoplasias: Menos comunes..

60 Clasificación: Benignas: Anormalidades en la fertilización. -Mola hidatiforme completa -Mola hidatiforme parcial -Mola invasora Neoplasia trofoblastica gestacional: Potencial de invasión local y metastasis. -Coriocarcinoma -Tumor del sitio placentario -Tumor trofoblástico epitelioide.

61 Factores de riesgo Edad > 35 años y < 20 años. AP de enfermedad trofoblastica: 1 % de recurrencia. Infertilidad Nuliparidad Tabaquismo Grupo de sangre materno AB.

62 Clínica Sangrado vaginal primero y segundo trimestre. Expulsión de vesículas y quistes tecaluteinicos Útero aumentado de tamaño para la edad gestacional. Dolor pélvico Hiperémesis gravídica Hipertiroidismo, preeclampsia temprana.

63 Mola hidatiforme completa. Vellosidades hidrópicas con ausencia de tejidos embrionarios o fetales diferenciados DNA paterno, 46 XY, 2 espermatozoides. Riesgo de neoplasia de 15 a 20 %

64 Mola hidatiforme parcial Menor edema de las vellosidades corionicas, se puede encontrar tejidos fetales. Genotipo triploide o tetraploide Riesgo de neoplasia 2 a 4 %

65 Diagnostico B-hcg: alta capacidad de producción, > sin fetocardia altamente sugestivos. Ecografía pélvica: Completa. Patrón característico luego de la semana 11 tormenta de nieve, ausencia de embrión, no líquido amniotico, quistes ovaricos: Incompleta: puede estar presencia el feto, líquido amniótico disminuido.

66 Tratamiento Evacuación del contenido por curetaje o aspiración. No deseos de fertilidad: Histerectomía B-hcg semanal hasta 3 valores normales consecutivos y luego mensualmente hasta los 3 meses. Anticoncepción.

67 Coriocarcinoma Tumor epitelial que puede estar precedido por cualquier evento obstétrico: 50 % mola 25 % aborto 22 % gestación a termino 2.5 % embarazo ectópico Invasión vascular temprana y metástasis generalizadas (Pulmón 60-75%, urologicos, GI o SNC)

68 Coriocarcinoma: Diagnostico B- hcg en meseta o que aumenten en 2 semanas de observación, persistente mas de 6 meses después de la evacuación molar. Diagnostico de neoplasia gestacional en patología de un embarazo molar o histerectomía. Solicita todos los estudios complementarios para búsqueda de metástasis. TTO quimioterapia y evacuación local.

69 Sangrado de la implantación Diagnostico de exclusión Sangrado 10 a 14 días luego de la fertilización. Relacionado con la implantación del ovulo fecundado en la decidua. No es necesario ninguna intervención.

70 Gracias

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72 Hemorragia posparto. Hemorragia producto de cesárea o parto vaginal donde ocurre pérdida de mas de 1000 cc en 24 horas o pérdida desconocida en compañía de choque.

73 OMS x 10 6 hemorragias asociadas al embarazo mueren

74 Mortalidad materna en Antioquia Momento de la muerte Años Fuente: Nacer –SSR de la U de A-

75 Cambios fisiológicos Aumento del volumen plasmático 40 a 50% capacita paraperdidas 1000 cc FC normal 80 a 90 lat min y PA disminuye 10 a 15 mmhg Gestación aumenta estado de coagulación. Eliminación urinaria refleja estado de perfusión.

76 La hora dorada : la sobrevida está relacionada con la severidad y la duración del choque Minutos FIGO- ICM Distribución Cardio-torácica S. Simpático Coagulación Intravascular Diseminada del Choque hipovolémico Redistribución periférica del volumen S. Parasimpático

77 Etiología

78 Atonía uterina Falta de contracción efectiva del útero. 80 % de los casos de HPP. FR: Sobre distensión uterina, infección, relajantes uterinos, trabajo de parto prolongado, inversión uterina.

79 Trauma Laceraciones perineales, vaginales, cervicales o uterinas, incisiones o ruptura uterina. Tejido: Presencia de restos placentarios luego del parto.

80 Defectos en la coagulación Congénita: Deficiencia de la proteina C y S, PTI. Adquirida: Preeclampsia severa, hellp, abrupcio, muerte fetal o sepsis.

81 Complicaciones Shock. Síndrome de dificultad respiratoria. Insuficiencia renal Síndrome de sheehan: panhipopituitarismo por hipovolemia hipotensión, hiponatremia, Hipotiroidismo oligomenorrea, amenorrea

82 Metodología del Código Rojo

83 Materiales requeridos en el paquete de Código Rojo. 1.Catéteres N° 14 o N° 16 2.Al menos 6 litros de solución salina isotónica 0.9% 3.Sonda Foley adecuada 4.Oxitocina frasco ampolla de 10 UI/ml 5.Metilergovasina frasco ampolla de 200 microgramos microgramos de misoprostol (4 tabletas de 200 microgramos) 7.Máscara reservorio, o máscara con sistema Ventury 8.Fuente de suministro de oxígeno 9.Frazada, en lo posible térmica para protección de la paciente.

84 Materiales requeridos en el paquete de Código Rojo. 10. Equipo de revisión del canal vaginal y cervical, con material para sutura de mucosa vaginal y tabique perineal 11. Sonda de Nylon (Nelaton) 12. Preservativos. 13. Equipo para calentar líquidos (horno microondas o en su defecto, un resistencia para calentar agua) 14.Ambulancia en buenas condiciones con equipo de reanimación y paquete de Código rojo 15. En lo posible toda institución que atiende partos y gestantes debe disponer de reservorio de glóbulos rojos empacados tipo O negativo en su defecto O positivo.

85 T0T0T0T0 Activar CR + Ayuda T1T1T1T1 T 20 Volumen Evolución Código Rojo Redistribución T 60 y más Diagnósticos: Fuente del Choque Tipo de Choque Complicaciones Acciones correctivas Mantenimiento: Hemoterapia Control de CID Complicaciones Decisiones CID Mantenimiento: Manejo de CID Manejo de Complicaciones U.C.I

86 MINUTO CERO, ACTIVACION DEL CODIGO ROJO Persona que establece el contacto con la paciente. Pedir ayuda (alta voz). Alertar Ambulancia, Laboratorio, centro regulador. Iniciar calentamiento de los líquidos a 39 grados. Desplazar el mensajero al sitio.

87 Minutos 1 a 20: Diagnostico y reanimación. Posicionarse en el sitio asignado. Suministro de oxigeno ( FIO2 máxima disponible). Canalizar 2 venas con catéter 14 o 16. Tomar muestras de laboratorio. Aplicar 2000 cc cristaloides y clasificar. Identificar causa de sangrado. Revisión del canal del parto. En choque severo iniciar transfusión. Definir remisión e informe a la familia.

88 Tiempo de 20 a 60 minutos: Estabilización Mantener volumen circulante. Transfusión. LEV de 150cc a 300 cc/h al parar sangrado. Si el dx es atonía, continuar medidas. Monitorización estricta de signos vitales. Vasopresores (si no hay mejoría). TRASLADO DE LA PACIENTE CONDICIONES OPTIMAS Y EQUIPO NECESARIO.

89 Signos de choque y/o hemorragia > 1000ml ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ROJO Perdida de volumen (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg SensorioPerfusiónPulso Presión Arterial sistólica (mm/Hg) Grado del choque 10-15% mL Normal 60-90>90Compensado 16-25% mL Normal y/o agitadaPalidez, frialdad Leve 26-35% mL Agitada Palidez, frialdad, más sudoración Moderado >35% >2000mL Letárgica o inconciente Palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar > 3segundos >120<70Severo

90 Coordinador

91 Asistente 1

92 Asistente 2

93 Circulante

94 MUCHAS GRACIAS


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