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Dra. Angélica Martínez Castillo R3GO Dr. Héctor Alfaro.

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1 Dra. Angélica Martínez Castillo R3GO Dr. Héctor Alfaro

2 Introducción La mitad de las concepciones terminan en aborto espontáneo antes de las 12 semanas. El 80% de las pérdidas gestacionales ocurren en el primer trimestre. El STV puede indicar: Aborto, embarazo ectópico, ETG, pólipos, cérvix friable, cáncer de cuello uterino y/o traumas.

3 Parámetros de laboratorio Los niveles cuantitativos de βhCG están relacionados al periodo del embarazo y a datos ecográficos específicos. Estos niveles deben duplicarse cada 2-3 días durante la 4ta-8ava semana del comienzo de la gestación. La relación βhCG / USG provee la mayoría de la información sobre el estado del embarazo.

4 Parámetros de Laboratorio Cuando la βhCG alcanza 1800 mLU/mL el USG transvaginal debe de mostrar el saco gestacional. Los niveles de progesterona también pueden ayudar a predecir el desenlace clínico del embarazo en las primeras 8 SDG. Los niveles séricos de progesterona permanecen constantes durante las primeras 9-10 SDG.

5 Parámetros de Laboratorio Los niveles de progesterona de <5ngr/mL tienen más probabilidades de ser asociados a un mal desenlace clínico del embarazo. Un nivel de progesterona >25ngr/mL está asociado a un embarazo intrauterino vivo.

6 Edad Gestacional con relación índices de la βhCG y el USG Edad Gestacional (FUM) Indices de Ref. Transabdominal Indices de Ref. Transvaginal ΒhCG Sérico mLU/mL < 5 semanasNingunoPosible saco gestacional – 7 semanasSaco GestacionalSaco gestacional, saco vitelino semanasEmbrión 5-10mmIgual al transabdominal con actividad cardiaca >20,000

7 Ecografía al Comienzo del Embarazo Instrumento diagnóstico ideal. Cuando se aplica apropiadamente, puede usualmente hacer un diagnóstico rápido y definitivo. La ecografía de rutina al inicio del embarazo hace que se efectúe una mejor valoración de la edad gestacional.

8 Indicaciones para la Ecografía 1.Sospecha de aborto espontáneo. 2.Sangrado Vaginal. 3.Valoración de la edad gestacional en caso de fecha dudosa. 4.Participación en procedimientos especiales tales como en el muestreo de vellosidad coriónica. 5.Sospecha de embarazo múltiple. 6.Sospecha de mola hidatiforme. 7.Sospecha de embarazo ectópico. 8.Localización de dispositivo intrauterino. 9.Sospecha de anormalidad uterina. 10.Discrepancia según el tamaño y la edad gestacional. 11.Evaluación de masas en la pelvis materna encontradas clínicamente.

9 Datos Ecográficos en el Embarazo Entre la 5ta-7ma semana del embarazo, el usg transvaginal revelará el saco gestacional, saco vitelino y el embrión. Cuando es visible por 1ª vez, el saco gestacional parece estar vacío y puede ser semejante al saco pseudogestacional.

10 Datos Ecográficos en el Embarazo Algunas características precoces del saco gestacional normal son: Forma redonda Localizados en el fondo uterino Un anillo ecogénico rodea al saco Durante la 6ta semana aparece el saco vitelino, que posee una estructura redonda dentro del saco gestacional.

11 Datos Ecográficos en el Embarazo Durante la 7ma semana, el embrión aparece y la actividad cardiaca se hace visible. El embrión es visto inicialmente como una pequeña mancha en un borde del saco vitelino y crece rápidamente. Una proporción de 1 mm por día. FCF: aparece siempre cuando embrión mide 5mm.

12 Datos Ecográficos en el Embarazo Durante la 5ta-6ta semanas, la edad gestacional puede ser valorada a través de medir el diámetro medio del saco gestacional. El embrión es visible a la 6ta semana y la edad gestacional puede ser valorada a través de la medición directa de la longitud cefalo-caudal.

13 Aborto Espontáneo Pérdida de la gestación durante las primeras 20 SDG. Clasificación: Amenaza de Aborto. Aborto Completo. Aborto Incompleto. Aborto Inevitable. Aborto Diferido. Aborto Séptico.

14 Aborto Espontáneo Saco Anembriónico: no se desarrolla embrión, aunque se puede identificar el saco gestacional y tejidos ovulares. Hemorragia Subcoriónica: acumulación de sangre entre corion y pared uterina. Caduca: endometrio que es expulsado como parte del aborto espontáneo. Cuando la caduca está intacta, se nombra cilindro decidual.

15 Fisiopatología Anormalidades genéticas (trisomía, monosomía). Factores ambientales internos: Anomalía uterina, déficit de progesterona, factores inmunológicos, leiomiomas. Factores ambientales externos: Tabaco, alcohol, radiación, infecciones.

16 Evolución Clínica Cuando un embarazo tiene evolución tórpida los niveles de βhCG se estabilizan o disminuyen al igual que los síntomas de embarazo. Sangrado transvaginal. Dolor tipo cólico. Expulsión de productos de la concepción.

17 Diagnóstico Interrogatorio + Exploración Física. Dolor (localización, signo de Blumberg, irradiación). Tacto bimanual (dilatación cervical, masa anexial). Espéculo (buscar restos intencionadamente). Buscar la FCF por medio de doppler.

18 Diagnóstico Cuando el diagnóstico clínico no es evidente, es esencial un USG transvaginal. No todos los abortos requerirán legrado uterino instrumentado. Cuando una hemorragia subcoriónica es vista, las probabilidades de que el embarazo termine en aborto espontáneo es de 30%.

19 Tratamiento Legrado uterino instrumentado y/o aspiración manual endouterina. Indicaciones para LUI: sangrado, dolor excesivo, presencia de restos en cavidad endometrial. En pacientes con saco gestacional intacto con o sin embrión se les debe ofrecer legrado por succión.

20 Embarazo Ectópico Embarazo que se desarrolla fuera del útero. Ocurre en 1:100 embarazos. Segunda causa de mortalidad materna en E.U. El diagnóstico oportuno es esencial para evitar morbi- mortalidad y tratar de conservar la fertilidad.

21 Etiología y Fisiopatología Los factores de riesgo son: Historia de cirugía tubárica. Historia de infección tubárica (EPI). Contracepción solamente con píldoras de progestin ó DIU. Historia de exposición intrauterina de DES. Historia previa de embarazo ectópico.

22 Etiología y Fisiopatología En un inicio, no se distingue del embarazo intrauterino. El embarazo se deteriora por medio de la dilatación anormal de la trompa y la erosión dentro de los vasos sanguíneos. Los niveles hormonales disminuyen.

23 Etiología y Fisiopatología El endometrio del embarazo (decidua) comienza a esfacelarse y el sangrado ocurre. La decidua del embarazo ectópico esfacela como una pieza larga (cilindro decidual). Puede ocurrir hemorragia intraperitoneal.

24 Signos y Síntomas Dolor y sangrado trasvaginal. El dolor está localizado en la parte inferior del abdomen y es unilateral. El sangrado es seguido de un periodo corto de amenorrea. A la EF: masa anexial, hemoperitoneo y shock.

25 Diagnóstico La βhCG sérica, aumenta por un tiempo corto, pero luego se estabiliza y desciende. Posteriormente la βhCG disminuye el doble en 48h. Los niveles bajos de progesterona sérica son predictivos del fracaso de un embarazo.

26 Diagnóstico La ecografía es importante para el diagnóstico. Dos datos ecográficos son definitivos: La presencia de un embarazo intrauterino descarta el ectópico. La visualización del saco gestacional y del embrión con FCF fuera del útero es prueba de un embarazo ectópico.

27 Diagnóstico La correlación de los niveles séricos de la βhCG / USG es importante para el diagnóstico. Si βhCG está por encima de la zona discriminatoria, el saco gestacional deberá ser visible con el USG. Si el saco gestacional no es visible para el momento en que la βhCG está en, o por encima de este umbral, el embarazo puede ser ectópico.

28 Datos extrauterinos y posibilidades de embarazo ectópico DatosRiesgo de Ectópico (%) No masas o no líquidos20 % Cualquier líquido libre71 % Masa ecogénica85 % Cantidades abundantes o moderadas de líquidos 95 % Masa ecogénica con líquido100 %

29 Diagnóstico Otra prueba diagnóstica es la culdocentesis. Consiste en pasa una aguja de a través del fondo de saco posterior y aspirar el líquido. La laparoscopia es diagnóstica – operatoria, sin embargo, es apropiado en pacientes seleccionadas.

30 Tratamiento Puede ser: Expectante (en pacientes seleccionadas). Médico. Laparoscópico. Cirugía abierta.

31 Tratamiento Tx médico con metrotexate, un antagonista del ácido fólico. El uso de metrotexate incluye ciertos criterios: Signos vitales estables y poca sintomatología. No contraindicaciones médicas para la terapia con metrotexate. No ruptura del embarazo ectópico. Ausencia de actividad cardiaca del embrión. Comienzo de niveles de βhCG <5000 mLU/mL.

32 Tratamiento El tratamiento qx incluye ciertos criterios: Paciente con signos vitales inestables o signos de hemoperitoneo. Diagnóstico dudoso. Embarazo ectópico avanzado (niveles altos de βhCG, masa grande, actividad cardiaca). Dificultad de visitas posteriores. Alguna contraindicación para estar en observación o uso de metrotexate.

33 Enfermedad Trofoblástica Tiene 3 formas básicas: Mola hidatiforme completa. Mola hidatiforme parcial. Mola recurrente. Este dx se incluye, ya que causa sangrado en el primer trimestre. La mola recurrente puede progresar hacia coriocarcinoma metastásico.

34 Epidemiología Ocurre en embarazos. Común en el sureste de Asia. Factores predisponentes: Embarazo en los extremos de la vida reproductiva. Enfermedad molar previa.

35 Manifestaciones Clínicas y de Laboratorio Las pacientes con ETG muestran las siguientes características: Sangrado vaginal, el cual es oscuro y puede causar anemia. Vesículas semejantes a uvas. Los niveles de hCG son más altos de lo esperado. Utero más grande de lo esperado para la edad gestacional, y sin que se pueda auscultar FCF. Hiperemesis, hipertensión al inicio de la edad gestacional y/o tirotoxicosis. Engrandecimiento de los ovarios.

36 Diagnóstico y Tratamiento Para el diagnóstico precoz es requerido un alto índice de sospecha. El USG es el principal método diagnóstico. Ovarios quísticos grandes son comunes. La evacuación inmediata del útero es el tx principal.


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