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IP ANA MARISOL GONZALEZ SILVA Coordina: Elly Guerrero 26/ ENERO/2011.

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1 IP ANA MARISOL GONZALEZ SILVA Coordina: Elly Guerrero 26/ ENERO/2011

2 DEFINICIÓN -Embarazo cuya implantación ocurre fuera de la cavidad uterina - Implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial.

3 C LASIFICACIÓN DE ACUERDO A LOCALIZACIÓN TUBARIO 95% Ampular Itsmico Infundibular Intersticial OVÁRICO CERVICAL ABDOMINAL HETEROTÓPICO

4 EPIDEMIOLOGÍA Su incidencia es del 1/ embarazos. Incidencia en aumento (global: 1-2% de embarazos totales) 3-12 por cada 1000 embarazos Mortalidad: % de las muertes maternas Edad promedio: 30 años % nulíparas

5 FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA

6 ALTO RIESGO: Esterilización tubaria (OTB) 9.3 % Embarazo Ectopico previo 8.3 Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6 Uso de DIU Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1 RIESGO MODERADO : Infección genital previa Infertilidad BAJO RIESGO: Cirugía abdominal previa Tabaquismo

7 EMBARAZO TUBARIO

8 F RECUENCIA - LOCALIZACIÓN

9 FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA ANATOMICASHORMONALESOOCITO- EMBRION Alteraciones del trasporte tubario Inducción de ovulaciónMayor número de oocitos ovulados Inflamatorias: DIUUso de progestágenosOvulación precoz- tradía Infecciosas: PIPFecundación in vitroÓvulo de mala calidad

10 FISIOPATOLOGÍA La fecundación se produce fisiológicamente en la porción ampular de la trompa, donde el cigoto permanece 2 días y luego migra hacia la cavidad uterina, atravesando el ostium tubario, e implantándose en el endometrio al 7 día de su fecundación.

11 F ISIOLOGÍA T UBARIA El cigoto es transportado hacia la cavidad uterina gracias a las contracciones de la musculatura de la trompa y al movimiento de sus cilios.

12 Embarazo Tubario – Causa Ovular F ISIOLOGÍA OVULAR

13 Evolución del embarazo ectópico tubario

14 CUADRO CLÍNICO Dolor abdominal Amenorrea Hemorragia vaginal Mareo, síncope Urgencia para defecar Síntomas gestacionales Expulsión de tejido Tríada clásica: 50% de los casos -Dolor -Amenorrea -Hemorragia

15 Síntomas del embarazo ectópico tubario en su etapa inicial.

16 Embarazo ectópico tubario con desprendimiento parcial del huevo

17 Evolución del embarazo tubario

18 Aborto tubario.

19 Ruptura tubarica

20 Signos de irritación peritoneal (Rebote). * Masa anexial palpable en 30-70%. * Cervix doloroso a la lateralización (85%). * Utero aumentado de tamaño en 30%. * Fondo de saco posterior ocupado (sangre intraperitoneal).

21 DETERMINACIÓN SERIADA DE Β -HCG HCG es sintetizada por el trofoblasto, y es identificada su presencia en suero a los 10 días de fecundación.c Embarazo normoevolutivo los niveles se duplican cada 2-3 días. Incremento < 66 % en 48 hrs se asocia a embarazo ectópico o aborto.

22 PROGESTERONA 25 ng / ml o más indica un embarazo normal. 15 ng / ml o menos se asocia a embarazo ectópico o aborto.

23 ECOGRAFÍA ABDOMINAL En el 20% de ectópicos, se observan imágenes falsas positivas, dentro del útero. Existencia de líquido en el fondo de saco de Douglas. TRANSVAGINAL En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa anexial un saco gestacional y embrión con latido cardiaco.

24

25 CULDOCENTESIS Valor predictivo positivo del 80-95% El índice de falsos positivos es del 5-10%. El índice de falsos positivos es del 10-15%. Se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba es negativa.

26 LEGRADO UTERINO Histología Reacción decidual del estroma Ausencia de vellosidades coriales SIGNO DE ARIAS STELLA: núcleos hipertróficos e hipercromáticos

27 DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL -Hemorragia uterina después de un periodo de amenorrea. -Cervix blando y agrandado con tamaño igual o mayor que el fondo uterino (Útero en reloj de arena). -Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix. * Orificio cervical interno cerrado. * Orificio cervical externo parcialmente abierto. DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL -Hemorragia uterina después de un periodo de amenorrea. -Cervix blando y agrandado con tamaño igual o mayor que el fondo uterino (Útero en reloj de arena). -Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix. * Orificio cervical interno cerrado. * Orificio cervical externo parcialmente abierto.

28 Obstetrics & Gynecology 107:2, DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO ) Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la inserción placentaria. La inserción placentaria en el cervix debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulación peritoneal de las superficies anterior y posterior del útero. No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina. DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO ) Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la inserción placentaria. La inserción placentaria en el cervix debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulación peritoneal de las superficies anterior y posterior del útero. No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.

29 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Aborto incompleto Enfermedad Inflamatoria Pélvica Folículo ovárico roto Dolor abdominal OTROS: Cuerpo lúteo hemorrágico, quiste anexial complicado, Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado, etc.

30 TRATAMIENTO Médico Quirúrgico

31 METOT REXATE Inhibe la incorporación de timidina al DNA, de este modo actúa sobre células de rápido crecimiento como las células trofoblásticas Puede afectar a órganos nobles (médula ósea, sistema digestivo) Indicado en pacientes estables hemodinámicamente, sin hemoperitoneo, con riesgo anestésico y que tienen la necesidad de conservar la trompa.

32 INDICACIONES * Masa anexial <3 cm (<3,5cm) * Deseo de fertilidad futura * βHCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo < mUI/mL * Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica) * Visualización laparoscópica completa del ectópico * Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual CONTRAINDICACIONES * Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal * Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL * Ulcera péptica activa * Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000, plaquetas < * (Pobre cumplimiento de la paciente) * Actividad cardiaca fetal METOTREXATE

33 ADMINISTRACIÓN METROTREXAT E Monodosis: - 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1 vez, pudiendo repetirse hasta 3 veces. - Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadas por 2 horas. Multidosis: - 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis. - Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.

34 LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPÍA Salpingostomía Salpingectomía. Ooforectomía. HTA.

35 T RATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACIONES: Embarazo ectópico roto Diámetro mayor de 4 cm Persistencia del dolor por más de 24 horas Necesidad de una laparoscopia para establecer el diagnóstico Embarazo heterotópico PROCEDIMIENTO CIRUGÍA CONSERVADORA Ectópico ampular: salpingostomía Ectópico ístmico: resección segmentaria Ectópico abortándose por la fimbria: expresión de la fimbria CIRUGÍA RADICAL (SALPINGECTOMÍA) Hemorragia incontrolable Lesión extensa de la trompa Embarazo ectópico recurrente en la misma trompa Paridad satisfecha (esterilización)

36 T RATAMIENTO QUIRÚRGICO LAPAROTOMÍA Inestabilidad hemodinámica Inexperiencia en cirugía laparoscópica (o ausencia de recursos técnicos) Laparoscopia muy difícil SEGUIMIENTO Determinación semanal de β HCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/mL En ectópico persistente: Metotrexate

37 EE O VÁRICO % de todos los E.E. Embarazo ovárico primario : Cuerpo lúteo en la pared del saco gestacional. Trompa indemne especialmente la fimbria. Trompa separada del ovario. Embarazo ovárico secundario Uso de DIU está asociado a >riesgo

38 Diagnóstico precoz difícil Puede simular un aborto espontáneo con hemorragia del cuerpo lúteo Tratamiento: Resección quirúrgica en cuña del ovario Ooforectomia

39 EE C ERVICAL Incidencia 1/9000 partos Factores de riesgo más frecuentes son: Aborto provocado con legrado Cirugías a nivel de cuello Fertilización in vitro Conización Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del cuello llegando a los vasos uterinos

40 Ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico Puede confundirse con una neoplasia cervical Bp hemorragia profusa Tratamiento: - Metotrexate si no presenta hemorragia importante - Legrado de endocervix (generalmente fracasa) - Histerectomía abdominal

41 EE A BDOMINAL Tipo más raro y grave de EE Puede evolucionar hasta edades gestacionales avanzadas Embarazo Abdominal Primario Ambas trompas y ovarios deben ser normales No hay evidencias de fístulas El embarazo no se relaciona con la fimbria Embarazo Abdominal Secundario Aborto tubario Perforación uterina Histerectomía subtotal

42 Diagnóstico precoz es esencial el desprendimiento de placenta puede llevar a una hemorragia severa (generalmente después de 15 a 20 semanas) Sospechar: dolor abdominal recurrente y movimientos fetales muy perceptibles. Confirmación Ecografía Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la indemnidad de las membranas ovulares

43 Tratamiento quirúrgico remoción del feto y membranas ovulares por laparotomía.

44 EE H ETEROTÓPICO Existencia simultanea de dos o más sitios de implantación embrionaria. Incidencia: 1: en población general.

45 PRONÓSTICO 50 a 61 % de las pacientes logran un nuevo embarazo: -38 % de ellos resulta en un nacido vivo -Los restantes Repiten un embarazo ectópico Hacen un aborto espontáneo

46 BIBLIOGRAFÍA Williams. Obstetricia. México: Panamericana, Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006 Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and persistent ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22..


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