AVANCES EN NUTRICION Dra Graciela Ovcar . Junio 2010.

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1 AVANCES EN NUTRICION Dra Graciela Ovcar . Junio 2010

2 TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL
Considerada la ¨PIEDRA FUNDAMENTAL DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES¨. Debe ser INDIVIDUALIZADA a las necesidades del paciente para alcanzar los objetivos de tratamiento. EFECTIVA en PREVENCION DE DIABETES Y EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES.

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5 ¿CUÁL ES LA MEJOR ESTRATEGIA?
DIETA CONVENCIONAL? DIETA BAJA EN HIDRATOS DE CARBONO? DIETA MEDITERRÁNEA?

6 DIETA HIPOHIDROCARBONADA
DIETA DE ATKINS : originalmente publicada en1973 y luego en 1992 y debe ser la más popular de estas dietas más de 10 millones de copias del libro han sido vendidas. A pesar de la popularidad de la dieta, no hay estudios randomizados de su efectividad N Engl J Med 2003 CARACTERÍSTICAS : su principio fundamental es la restricción de glúcidos, con un consumo predominante de productos de origen animal ricos en proteínas (lácteos, carnes, pescados, huevos).Los vegetales (cereales, legumbres, hortalizas)se incluyen en cantidades muy reducidas.

7 FASES DE LA DIETA DE ATKINS
INDUCCIÓN: se limita el consumo de h.de c. hasta 20 grs diarios predomina el consumo de alimentos de orígen animal PÉRDIDA DE PESO PROGRESIVO PREMANTENIMIENTO MANTENIMIENTO

8 DIETA BAJA EN HIDRATOS DE CARBONO
Los carbohidratos afectan la glucemia posprandial por lo que su limitación es lógica. La pérdida de peso es superior a corto plazo, baja los triglicéridos y aumenta el HDLc, mejora la glucemia en ayunas, la insulina y la HbA1c. Suprimen el apetito en parte por la cetogénesis y en parte por la ingesta proteica, la eficacia energética es debida a la supresión de la actividad del sistema nervioso simpático y al desarrollo de un síndrome de T3 baja. Diabetes Care, vol.31, supl.2, February 2008 S

9 Comparación de dietas baja en h.de carbono y baja en grasas
Dieta reducida en h. de c. Dieta reducida en grasas No necesariamente restringidas en calorías, cetosis puede ayudar a reducir la ingesta. Altamente restrictiva. Inicialmente rápida pérdida de peso con diuresis aumentada. Pérdida de peso depende de la duración. Mantenimiento de la pérdida de peso no probada. LDLc sin cambios. HDLc gran aumento. Triglicéridos gran disminución. A largo plazo probable calciuria, cuidado en pctes con enf. Renal y hepática, riesgo de aterogenicidad (grasas saturadas,trans altas, bajas en fibras, frutas, vegetales) Restringidas en calorías. Moderada restricción en la elección de alim. Gradual pérdida de peso , algo de diuresis. Pérdida de peso depende de la duración. Mantenimiento de la pérdida de peso no probada. LDLc disminuye. HDLc aumento. Triglicéridos disminuye. A largo plazo ningún efecto. N Engl J Med, may 22, 2003

10 Dieta Mediterránea Características: consumo de pescado, aceite de oliva, vegetales y vino tinto, granos enteros, poca carne roja, mas carne de aves, nueces Estudios observacionales y de intervención muestran un efecto favorable sobre la salud cardiovascular, obesidad y diabetes, rica en fibras, grasas no saturadas, antioxidantes, polifenoles y magnesio. Mecanismos propuestos: Fibras promueven saciedad por masticación prolongada, distensión gástrica, aumento de colecistoquinina, los antioxidantes pueden reducir el estrés oxidativo que se ve en la insulinorresistencia y disfunción ß celular, los polifenoles pueden inhibir la α glucosidasa intestinal y el transporte de glucosa por el GLUT-2, el magnesio es esencial para la función enzimática relacionada con la sensibilidad celular a la insulina. El consumo de frutas y cereales se asoció con concentraciones más bajas de IL-6,el alto consumo de nueces y aceite de oliva disminuye las concentraciones de VCAM-1, ICAM-1, IL-6 y CRP. Diabetes Research and Clinical Practice 86S, 2009, 5-41 Ann Intern Med. 2009;151:

11 Standards of Medical Care in Diabetes-2010
Prevención Primaria de diabetes Entre los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo2,énfasis en programas estructurados de cambios en el estilo de vida que incluyan una pérdida de peso moderada (7%) y regular actividad física(150 min/sem),con estrategias dietéticas que incluyan reducción de calorías y de ingesta de grasas puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes (A) En individuos con alto riesgo de diabetes tipo2 se recomienda la ingesta de fibra (14g/1.000kcal) y alimentos con granos integrales (B).

12 Recomendaciones En individuos con sobrepeso u obesidad insulinorresistentes modestas pérdida de peso demostraron reducir la insulinorresistencia. así se recomienda la pérdida de peso aquellos que son diabéticos o que tienen alto riesgo(A). Para perder peso, dietas bajas en hidratos de carbono o bajas en grasas, restringidas en calorías pueden ser efectivas por corto tiempo( hasta un año) (A). En pacientes con dietas bajas en hidratos de carbono, monitorear perfil de lípidos, función renal e ingesta de proteínas y ajustar la terapia hipoglucemiante(E).

13 Ensayos controlados, randomizados en individuos con alto riesgo
de desarrollar diabetes

14 The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS)
Fue uno de los primeros estudios controlados, randomizados en mostrar que la DM2 se previene con INTERVENCIÓN EN EL ESTILO DE VIDA. -En población de riesgo se propusieron: Disminución de peso > 5% Actividad Física moderada 30 minutos/día Dieta: grasas < 30%, Fibras >15grs/1.000 cal. -El riesgo de Diabetes se redujo un 58 %. Diabetes Care 26:

15 Característica basal de los grupos
Grupo intervención grupo control

16 Resultados

17 Estudio randomizado, clínico, en adultos de alto riesgo desarrollar DM2
Intervención: Estilo de Vida, Metformina 850 dos veces por día, Estilo de Vida más placebo. Estilo de Vida: reducir y mantener el peso 7%, dieta baja en calorías y baja en grasas, caminar 150 min/sem.

18 Resultados: en los Cambios Dietéticos se evaluaron al año
Placebo metformina estilo de vida Ingesta de calorías ↓ ±27 kcal ± ±26 p≤0.001 Ingesta de grasa ±0.2% ±0.2% p≤0.001 34.1% en la línea de base La pérdida de peso fue de una media de 5,40 Kg. a los dos años.

19 Resultados del DPP El 50% del grupo estilos de vida lograron la meta de reducción de peso del 7% El 74% del grupo estilos de vida lograron la meta de 150mim/sem a los 24 meses

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21 A Randomized Trial of Low-Carbohydrate Diet for Obesity
(N Engl J Med may 22, 2003) Estudio multicéntrico, controlado,de un año de duración, 63 obesos, fueron asignados a una dieta baja en h.de c., alta en proteínas, alta en grasas (dieta de Atkins) o dieta convencional baja en calorías (60% de h. de c.,25% de grasas, 15% de proteínas).

22 RESULTADOS La dieta baja en HC produce mayor pérdida de peso a los 6 meses que la conv. Diferencia al año no fue significativa.

23 REVISIÓN Endocrinol Nutr.2006;53(3): Desde el año 2003, estudios aleatorizados de más de 6 meses de duración abordan la eficacia de las dietas hipohidrocarbonadas comparándolas con otras estrategias nutricionales. Bravata et al: revisión de los estudios comparativos de dietas bajas en HC desde 1966 hasta 2006.(JAMA 2003,289: ) Brehm et al, Foster et al, Samaha et al, Stern et al y Yancy et al publican Estudios comparativos aleatorizados entre dietas bajas en HC (DBC) y dietas bajas en grasas(DBG).(J Clin Endocrinolo Metab.2003;88: ).(N Engl J Med 2003,348: ).(N Engl J Med 2003,348: ).(Ann Inter Med 2004,140:778-85).(Ann Intern Med 2004;140:769-77)

24 Todos los estudios reflejan abandono, este índice ronda el 50% en todos los

25 Se encuentran diferencias significativas a favor de las DBC a los 3 y 6 meses.
Sin embargo , no hay diferencias a los 12 meses del tratamiento.

26 Según los estudios realizados a corto plazo, la disminución de los H
Según los estudios realizados a corto plazo, la disminución de los H. de C. producen un aumento en HDL y una disminución en triglicéridos.(salvo en el estudio de Brehn).

27 Conclusiones en prediabetes
Las estrategias dietéticas utilizadas fueron dietas bajas en calorías, bajas en grasas.(DPS, DPP) El descenso de peso fue de 5%(más o menos de 4,5 kilos ). Este descenso de peso fue suficiente para disminuir la incidencia de diabetes en un 58%. En individuos con sobrepeso u obesidad insulinorresistentes se recomienda el descenso de peso, con dietas bajas en calorías y en grasas, las dietas bajas en hidratos de carbono pueden ser efectivas en corto plazo (A). Las dietas baja en HC muestran mejores resultados en el descenso de peso a corto plazo. Y mejoras en el perfil de lípidos.

28 GENERALES Lograr y mantener niveles de glucemia, presión arterial y lípidos. Prevenir o enlentecer la aparición de complicaciones crónicas. Cubrir las necesidades nutricionales individuales, teniendo en cuenta las preferencias culturales y la voluntad de cambio . Mantener el placer por comer, limitando la elección de los alimentos sólo cuando la evidencia científica lo indique. ESPECÍFICOS Cubrir las necesidades nutricionales de acuerdo con los distintos momentos biológicos de la vida (niños y adolescentes con diabetes Tipo1 o 2, embarazo, lactancia, adulto mayor). Prevención y tratamiento de la hipoglucemia.

29 BALANCE ENERGÉTICO, SOBREPESO Y OBESIDAD
En individuos con sobrepeso y obesidad insulinorresistentes, una modesta pérdida de peso disminuye la misma (A). Para perder peso CUALQUIERA DE LAS DIETAS RESTRINGIDAS EN CALORÍAS, BAJA EN HIDRATOS DE CARBONO, O BAJA EN GRASAS pueden ser efectivas en corto tiempo (hasta 1 año) (A). En DIETAS BAJAS EN HIDRATOS DE CARBONO monitorear perfil lipídico, función renal e ingesta de proteínas( en aquellos con nefropatía) y ajustar la terapia hipoglucemiante (E). Actividad Física y modificaciones conductuales son componentes importantes de los programas de pérdida de peso y son más útiles para mantener la misma (B).

30 FUENTES ALIMENTARIAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE GRASAS (ALAD)
TIPO DE GRASA ALIMENTOS DONDE PREDOMINAN SATURADAS MONOINSATURADAS POLIINSATURADOS OMEGA 6 POLIINSATURADOS OMEGA 3 HIDROGENADAS O TRANS COLESTEROL GRASAS DE ORÍGEN ANIMAL – CACAO ACEITES DE OLIVA,CANOLA,ACEITUNAS, PALTA,MANÍ, NUECES Y OTRAS FRUTAS SECAS ACEITES DE GIRASOL, MAÍZ, UVA, SEMILLAS DE GIRASOL, SÉSAMO, ZAPALLO GRASA DE PESCADO DE MAR(SARDINA, CABALLA, JUREL, ATÚN, SALMÓN, ARENQUE, ANCHOAS) ACEITE DE SOJA,CANOLA, SEMILLAS Y ACEITES DE CHÍA/LINO MARGARINA,BOLLERÍA,SNACKS SESO,VISCERAS,YEMA DE HUEVO

31 INGESTA DE GRASAS EN EL MANEJO DE LA DIABETES
GRASAS SATURADAS <7% DEL TOTAL CALORÍAS (A) REDUCIR LA INGESTA DE GRASAS trans DISMINUYE LDL Y AUMENTA HDL (A) LA INGESTA DE GRASAS trans DEBE SER MINIMA (E) ÁCIDOS GRASOS SATURADOS SON: láurico, mirístico, palmítico, esteárico El esteárico no produce aumento del colesterol.

32 EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES
HIDRATOS DE CARBONO EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES Monitorear la ingesta de carbohidratos por conteo, intercambio o estimación basada en la experiencia, se considera una estrategia clave para lograr el control glucémico(A) El uso del índice glucémico, carga glucémica pueden proporcionar un modesto beneficio adicional al control glucémico(B) La fuente de carbohidratos debe provenir principalmente de granos enteros, legumbres, vegetales, frutas y lácteos descremados(B) El rango ideal de ingesta de HC, está entre 45-60%, siempre en relación con los aportes de proteínas y grasas(C) Las características metabólicas de cada paciente, sugieren el rango porcentual más apropiado(A)

33 ¿CUÁL ES LA MEJOR ESTRATEGIA?
DIETA CONVENCIONAL? DIETA BAJA EN HIDRATOS DE CARBONO? DIETA MEDITERRÁNEA?

34 Diabetes Research and Clinical Practice 86S,2009,5-41

35 Estudio de 2 años de duración,en pacientes obesos randomizados en una de tres dietas : baja en grasas, restringida en calorías, Mediterránea, restringida en calorías, baja en hidratos de carbono, no restringida en calorías (Dietary Intervention Randomized Controlled Trial). n=322, obesos moderados, 46 tenían DM2 edad media 52 años±7, BMI 30.9±3.6.

36 Dieta baja en grasas: consumo de granos bajos en grasas, vegetales, frutas y
legumbres, se limitó el consumo de dulces, snacks ricos en grasas. Dieta Mediterránea: moderada en grasas, restringida en calorías, rica en vegeta- les, baja en carnes rojas, con carne de ave, pescado, aceite de oliva 35 a 40 grs y nueces de 5 a 7. Dieta baja en hidratos de carbono: no restringida las calorías, 20 grs por día du- rante 2 meses( fase de inducción), luego aumento gradual hasta un máximo de 120 grs por día para mantener la pérdida de peso, las proteínas y las grasas no se limitaron. resultados ADHERENCIA: 95.4% a los 12 meses, % a los 24 meses(como grupo total) Baja en grasas 90.4% Mediterránea 85.3% Baja en carbohidratos 78.0%

37 Variable baja en grasas Mediterránea baja en H. de C.
Calorías/día ↓ ↓ ↓ Composición alta en monoins bajos carboh. alta fibras altas proteínas alta en grasas Actividad Física se incrementó significativamente en todos los grupos Cetonas % % Altas(8.3%) Pérdida de peso: fase máxima entre 1 a 6 meses, fase de mantenimiento 7 a 24 meses. Todos los grupos perdieron peso, más reducción en grupo bajo en H. de C. y Mediterránea con p<0.001.Fue de 2.9±4.2 baja en grasa, 4.4±6.0 Medit. y 4.7±6.5 hipohidrocarb. a los 24 meses.

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39 Perfil lipídico

40 CAMBIOS EN BIOMARCADORES

41 CAMBIOS EN BIOMARCADORES

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43 CONCLUSIONES 1- Las dietas Mediterránea y baja en hidratos de carbono son alternativas efectivas a la dieta hipograsa para bajar de peso. 2- Tienen efectos metabólicos beneficiosos ,se consideran alternativas en la clínica de acuerdo a la preferencia y al estado metabólico del paciente. 3-Se observó dos fase en la pérdida de peso, una reducción máxima en los primeros 6 meses, esto continuó con una fase de mantención con un rebote parcial y luego una meseta. 4-El consumo de grasa monoinsaturadas mejora la sensibilidad a la insulina, este efecto se observó con la dieta Mediterránea. 5- Estos datos dan a entender que la composición de la dieta modifica biomarcadores metabólicos además de llevar a la pérdida de peso.

44 ¿CUÁL ES LA MEJOR ESTRATEGIA?
DIETA CONVENCIONAL? DIETA BAJA EN HIDRATOS DE CARBONO? DIETA MEDITERRÁNEA?

45 CONCLUSIONES Los cambios en el estilo de vida que lleven a la pérdida de peso y aumenten la actividad física deben incluirse como parte fundamental en el tratamiento de la diabetes. Las estrategias dietéticas deben ser individualizadas de acuerdo a las preferencias y a las necesidades. Las dietas bajas en H de C parecen tener mejor resultados en disminuir el peso. La dieta Mediterránea parece que proporciona beneficios cardiovasculares y metabólicos.