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Semiología de la Cardiopatía Isquémica Dr. Manrique Umaña McDermott Especialista en Medicina de Emergencias Hospital San Juan de Dios Marzo, 2011.

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1 Semiología de la Cardiopatía Isquémica Dr. Manrique Umaña McDermott Especialista en Medicina de Emergencias Hospital San Juan de Dios Marzo, 2011

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3 Caso Clínico #1 Pte. masculino de 56 años con APnP de tabaquismo activo y APP de HTA que consulta por dos horas de evolución de dolor toráccico opresivo, retroesternal, irradiado a cuello y mandíbula, asociado a criodiaforesis. Vomitó en una ocasión con lo que el dolor no se modificó, por lo que acudió al SEM.

4 Caso Clínico #2 Pte. femenina de 87 años con APP de DM tipo 2, HTA riesgo C, hipotiroidismo y secuelas de un ECV hace 4 años que la mantienen inmovilizada y dependiente para ABVD. Es traída al SEM por encontrársele hoy en am con alteración del estado de conciencia y disnea.

5 Cardiopatía Isquémica

6 Alteración cardiaca secundaria a isquemia que se origina como consecuencia de enfermedad aterosclerótica arterial coronaria. Alteración cardiaca secundaria a isquemia que se origina como consecuencia de enfermedad aterosclerótica arterial coronaria. Factores de riesgo clásicos: hipertensión arterial, dislipidemia ( LDL y HDL ), tabaquismo, diabetes mellitus, tabaquismo, AHF de EAC temprana, edad avanzada, genero masculino, estrés, etc. Factores de riesgo clásicos: hipertensión arterial, dislipidemia ( LDL y HDL ), tabaquismo, diabetes mellitus, tabaquismo, AHF de EAC temprana, edad avanzada, genero masculino, estrés, etc.

7 Cardiopatía Isquémica Fisiopatología: enf. aterosclerótica placas Fisiopatología: enf. aterosclerótica placas Disrupción trombosis vasoconstricción Manifestaciones: espectro continuo… Manifestaciones: espectro continuo… Agudas (SCA: AI, IAMSEST o IAMCEST) o crónicas (AE). Complicaciones: Llevan secundariamente a trastornos del ritmo o falla de bomba. Complicaciones: Llevan secundariamente a trastornos del ritmo o falla de bomba.

8 Abordaje del Paciente La historia clínica y el padecimiento actual son los elementos más importantes para diagnosticar y definir al paciente. La historia clínica y el padecimiento actual son los elementos más importantes para diagnosticar y definir al paciente. El examen físico está orientado a buscar otras causas. El examen físico está orientado a buscar otras causas. El EKG y los biomarcadores miocárdicos son complementarios. El EKG y los biomarcadores miocárdicos son complementarios.

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10 Historia Clínica

11 Dolor toráccico Diagnóstico diferencial: Diagnóstico diferencial: Anginoso Anginoso Seroso: pleurítico o pericárdico Seroso: pleurítico o pericárdico Gastrointestinal Gastrointestinal Musculoesquelético Musculoesquelético Cutáneo Cutáneo No tipificable No tipificable

12 Dolor toráccico Causas de alta mortalidad: Causas de alta mortalidad: Síndrome coronario agudo Síndrome coronario agudo Tromboembolismo pulmonar Tromboembolismo pulmonar Disección aórtica Disección aórtica Pericarditis con taponamiento Pericarditis con taponamiento Neumotórax a tensión Neumotórax a tensión Perforación esofágica espontánea Perforación esofágica espontánea

13 Angina Típica Descrita por William Herberden en 1768 Descrita por William Herberden en 1768 Sensación dolorosa en el pecho tipo estrangulamiento con ansiedad, a veces irradiado al brazo izquierdo, que podía ser generado por el esfuerzo, que cede con el reposo y que puede asociarse a un pronóstico grave. Sensación dolorosa en el pecho tipo estrangulamiento con ansiedad, a veces irradiado al brazo izquierdo, que podía ser generado por el esfuerzo, que cede con el reposo y que puede asociarse a un pronóstico grave.

14 Angina Típica Dolor o sensación opresiva o malestar. Dolor o sensación opresiva o malestar. Localizado en tórax anterior o en la mitad superior del tronco. Localizado en tórax anterior o en la mitad superior del tronco. Irradiado a cuello, mandíbula, brazo izquierdo o epigastrio. Irradiado a cuello, mandíbula, brazo izquierdo o epigastrio. Asociado frecuentemente a disnea, náuseas ± vómitos, síncope, criodiaforesis. Asociado frecuentemente a disnea, náuseas ± vómitos, síncope, criodiaforesis. Duración usual en AI es de 5 a 15 minutos, de inicio insidioso y alivio lento. Duración usual en AI es de 5 a 15 minutos, de inicio insidioso y alivio lento.

15 Angina Típica Si se prolonga más de 30 minutos es probable que sea un IAM. Si se prolonga más de 30 minutos es probable que sea un IAM. Duración de pocos segundos o muchas horas o días: baja probabilidad. Duración de pocos segundos o muchas horas o días: baja probabilidad. Puede originarse en reposo o con el esfuerzo. Puede originarse en reposo o con el esfuerzo. Alivia con reposo o NTG. Alivia con reposo o NTG. Otros datos (despertar, defecar, sensación de muerte inminente, etc.) Otros datos (despertar, defecar, sensación de muerte inminente, etc.)

16 Atípica No compatible con un cuadro típico pero que corresponde a isquemia. No compatible con un cuadro típico pero que corresponde a isquemia. Dolor pleurítico (tipo estaca) o de tipo indigestión. Dolor pleurítico (tipo estaca) o de tipo indigestión. Dolor que reproduce a la palpación o se modifica con la movilización. Dolor que reproduce a la palpación o se modifica con la movilización. Irradiación a MSD. Irradiación a MSD.

17 Poblaciones Atípicas Adultos mayores: Adultos mayores: Disnea y alteración del sensorio Disnea y alteración del sensorio Pacientes diabéticos: Pacientes diabéticos: Mayor incidencia de infartos silentes Mayor incidencia de infartos silentes Mujeres: Mujeres: Diagnósticos más tardíos Diagnósticos más tardíos Jóvenes: Jóvenes: Descartados por baja comorbilidad Descartados por baja comorbilidad

18 Clasificación Angina estable: Angina estable: FP: Trastorno de oferta-demanda FP: Trastorno de oferta-demanda Asociada a esfuerzos y cede con reposo Asociada a esfuerzos y cede con reposo Clasificación canadiense Clasificación canadiense Angina inestable: Angina inestable: FP: Placa inestable FP: Placa inestable Cuatro tipos: de reposo, increcendo, de inicio reciente y postinfarto (no PM) Cuatro tipos: de reposo, increcendo, de inicio reciente y postinfarto (no PM)

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20 Antecedentes y Examen Físico

21 Antecedentes Factores de riesgo clásicos: Factores de riesgo clásicos: DM, HTA, AHF, tabaco, dislipidemia, obesidad, estrés, edad avanzada, etc. DM, HTA, AHF, tabaco, dislipidemia, obesidad, estrés, edad avanzada, etc. Menos difundidos… Menos difundidos… Trast. reumatológicos (AR, LES), IRC, HIV, hiperhomocisteinemia o cocaína. Trast. reumatológicos (AR, LES), IRC, HIV, hiperhomocisteinemia o cocaína. Eliminando edad, género y AHF, no tienen valor predictivo de SCA. Eliminando edad, género y AHF, no tienen valor predictivo de SCA.

22 Examen Físico Principalmente para buscar otras causas. Principalmente para buscar otras causas. 87% de SCAs tienen EF normal. 87% de SCAs tienen EF normal. Isquemia miocárdica aguda cuarto ruido disminución en la complianza del VI Isquemia miocárdica aguda cuarto ruido disminución en la complianza del VI A veces hay tercer ruido disminución severa de la FSVI A veces hay tercer ruido disminución severa de la FSVI Podría auscultarse frote pericárdico. Podría auscultarse frote pericárdico.

23 Examen Físico Si zona del VI afectada es muy grande: Si zona del VI afectada es muy grande: Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca Congestion pulmonar (se auscultan crépitos), tercer o cuarto ruido (galope), IY a 45°, RHY, edemas podálicos. Congestion pulmonar (se auscultan crépitos), tercer o cuarto ruido (galope), IY a 45°, RHY, edemas podálicos. Shock cardiogénico Shock cardiogénico Presencia de datos de ICC Presencia de datos de ICC Asocian hipotensión ± hipoperfusión en extremidades Asocian hipotensión ± hipoperfusión en extremidades

24 Examen Físico Si afecta nodo AV: Si afecta nodo AV: Bradidisritmias: Bradidisritmias: Datos de mala perfusión (SNC…alteración del sensorio, coronarias…dolor anginoso, periférico…hipotensión, pulmonar…congestión) Datos de mala perfusión (SNC…alteración del sensorio, coronarias…dolor anginoso, periférico…hipotensión, pulmonar…congestión) Si extiende a VD: Si extiende a VD: Falla de aguda del VD: Falla de aguda del VD: Hipotensión sin congestión pulmonar (a diferencia de falla del VI) Hipotensión sin congestión pulmonar (a diferencia de falla del VI)

25 Preguntas? Gracias…


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