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Unidad de Seguros de Hospital de Huacho Huaura Oyon y SBS RM Nº1145-2004/MINSA (Noviembre 2004)

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Presentación del tema: "Unidad de Seguros de Hospital de Huacho Huaura Oyon y SBS RM Nº1145-2004/MINSA (Noviembre 2004)"— Transcripción de la presentación:

1 Unidad de Seguros de Hospital de Huacho Huaura Oyon y SBS RM Nº /MINSA (Noviembre 2004)

2 Organigrama Estructural de la Unidad de Seguros del Hospital de Huacho Huaura Oyón Unidad de Seguros Área de Auditoria Médica Área Financiero Contable Área Informática Secretaria

3 Conformación de la Unidad de Seguros 01 Médico Jefe de Unidad 01 Secretaria 01 Enfermera (Jefa del Área de Auditoria) –03 Técnicos administrativos y de enfermería (Responsables de atención al Público) 01 Contadora (Jefa del Área Financiero Contable) 01 Ingeniera de Sistemas (Jefa del Área de Informática) –02 Técnicos en computación (Digitadores)

4 Equipamiento 08 Equipos de Cómputo 02 Impresoras Láser 01 Teléfono con línea abierta 01 Fax 01 Módulo de atención al público

5 Funciones SOAT: Directiva Nº 002-MINSA/DVM – V.01 SIS: OLSIS contraparte de las ODSIS LN SRC: Sistema de referencias y Contrarreferencias (RM /MINSA)

6 Conceptualización del Trabajo de la Unidad de Seguros ANTES Y DURANTE LA ATENCION 03 PERSONAL TECNICO INFORMA COORDINA ACREDITA VERIFICA ABSUELVE DUDAS DEPUES DE LA ATENCION 02 DIGITADORES PREPARAN EXPEDIENTES RECEPCION DE INFORMACION CALIDAD Y OPORTUNIDAD DE LA INFORMACION REPORTES Y REALIMENTACION AUDITORIA CUENTAS CORRIENTES

7 Información necesaria SOAT Servicios Ambulatorios: Consulta Médica Interconsulta Medicina Física y Rehabilitación HC de consulta externa: Fecha y hora de la evolución, Signos y Síntomas más importantes, Dx, Tto, Resultado del Tto, Nueva evaluación, Dx y nuevo tto, Próxima Cita Especificar el tipo de tratamiento (servicio por sesión) Servicios de Hospitalización Día paciente (piso, UCI, UVI) Rp. Indicación de hospitalización especificando fecha y hora de Ingreso y Egreso o Alta Servicios de Emergencia Consulta de emergencia Observación menor o mayor de 12 horas Rp. Indicación de Observación especificando fecha y hora de Ingreso y Egreso o destino Procedimientos Quirúrgicos Mayores Menores Reporte operatorio Descripción del procedimiento realizado Servicios Intermedios Imagenología: Rx, Ecografías, Tomografías Laboratorio Otros: Endoscopías, EKG, EEG, etc. Informes o resultados MEDINRecetas y Boletas de Venta a precio de operación Informe médico

8 PROCESO DE INFORMACION POR LA ATENCION DE PACIENTES POR EL SOAT INICIO MODULO SOAT/SIS EMERGENCIA CONTABILIDADCAJA SERVICIO ASISTENCIAL UNIDAD DE SEGUROS FIN PERSONAL SIS/SOAT DE EMRGENCIA ENCARGADA DE CUENTAS CORRIENTES ENCARGADAS DE FACTURACION CAJERO MEDICO TRATANTE PERSONAL RESPONSABLE COPIA DE POLIZA SOAT REGISTRO DE CODIGO DE ATENCION DENUNCIA POLICIAL CUENTA CORRIENTE SOAT CARTA DE GARANTIA/ AMPLIACION FACTURA REGISTRO DE CONSUMO INFORME MEDICOEXPEDIENTE PARA FATURACION REPORTE DE AUDITORIA Paciente SOAT Retiene Poliza Solicita Código de Atención Recaba copia de denuncia Apertura Cuenta Corriente por Clínica SOAT Carta de garantía/ampliación Liquidación Ingreso de consumo Informe Médico Prepara Expediente para facturación Audita Historia Clínica vs consumo FACTURACION FACURA Y EXPEDIENTE PARA COBRO

9 Diagrama de Flujo para la Atención del Paciente SIS por Prestaciones Tarifadas PACIENTEUNIDAD DE ECONOMIASERVICIO SOCIALCAJA Necesidad de atención SIS Publico General SOAT Convenio Exonerado Tope de cobertu ra Continua cobertura Exoneraci ón Evaluación MEDIN Fondo de Indigencia SISMED Gasto Directo NO SI

10 Diagrama de Flujo para la Atención del Paciente SIS por Prestaciones Tarifadas PACIENTEUNIDAD DE ECONOMIA UNIDAD DE SEGUROS SERVICIO SOCIALCAJA Necesidad de atención SIS Publico General SOAT Convenio Exonerado Tope de cobertu ra Continua cobertura Exoneraci ón Evaluación PROCEDIMIENTOS Subsidio Cruzado Gasto Directo NO SI

11 Mapa Global del proceso de Atención del Paciente Beneficiario del SIS por Prestaciones Tarifadas INICIO SERVICIO ASISTENCIAL CAJA SERVICIO SOCIAL SERVICIO INTERMEDIOS/ FARMACIA FIN Paciente Personal Responsable Cajero Asistenta Social Personal Responsable Orden Receta Orden/ Receta Sellada Orden de Exoneración Examen/ Entrega MEDIN Necesidad de Atención Emite Orden/ Receta Ingreso de información Tope de Cobertura Registra exoneración Determina monto de exoneración Realiza exámen/ Despacho MEDIN Atendido

12 Limitaciones 1.Asimetría en la negociación con los aseguradores públicos y privados 2.Ausencia de Regulador entre el financiador (público y privado) y el prestador 3.Ausencia de un coordinador de referencias con autoridad y capacidad resolutiva al más alto nivel 4.Tarifa mixta SIS para hospitales regionales y 2-II sin reglamentación 5.Burocratización excesiva de la información y procesos (mayor en el caso del financiador público) 6.Exceso de tiempo en reembolsos por parte de aseguradoras privadas 7.Demora excesiva para la aprobación del CAP de la Unidad de Seguros 8.Falta de compromiso por parte del prestador final especialmente para el manejo de la información

13 Lecciones Aprendidas Es necesario el compromiso por parte de todos los miembros del equipo de la Unidad de Seguros, Los integrantes del equipo deben participar y conocer tanto de las actividades propias así como las del compañero, Es fundamental la continuidad de la atención de la Unidad 24 horas al día, incluyendo Sábados y Domingos, Del mismo modo, es necesaria la informatización de todos los procesos técnico administrativos posibles, Las acciones de control rutinarias son indispensables en todo modelo de atención gratuita, Es necesaria la separación de funciones entre el antes y el después de la atención pero sin descuidar la coordinación entre las áreas, la de auditoria y financiero-contable servirán como nexo, encargándose a la vez de la detección de errores u omisiones.


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