EXPERIENCIAS DE TRABAJO EN LA UNIDAD DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS

Presentación del tema: "EXPERIENCIAS DE TRABAJO EN LA UNIDAD DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS"— Transcripción de la presentación:

1 EXPERIENCIAS DE TRABAJO EN LA UNIDAD DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS
HOSPITAL DOS DE MAYO DRA. SILVIA RODRIGUEZ L.

2 CONFORMACION DE LA UNIDAD
R.D /SA/DS/D/OP/HNDM (17/03/2003) FECHA DE CREACION: 17 MARZO 2003 REGLAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO APROBADO CON R.M /SA/DM(11/07/2003) ART. 26º OFICINA DE SEGUROS Ley 27657MINSA 29/01/2002 SIS ORGANISMO DESCENTRALIZADO ROF SIS 17/08/2002-Directiva Nº 014 –MINSA-SIS Pago SIS 20 junio 2003.

3 OFICINA DE SEGUROS UNIDAD ORGANICA DE APOYO ESPECIALIZADO EN SEGUROS PARA EL LOGRO DE LA MISION Y LOS OBJETIVOS ESTRATEGICOS Y FUNCIONALES ASIGNADOS AL HOSPITAL, EN EL MARCO DE LA POLITICA SECTORIAL Y NORMAS VIGENTES, DEPENDE DE LA DIRECCION GENERAL.

4 OBJETIVOS FUNCIONALES
* EJECUTAR LA AUDITORIA PREVENTIVA A LA DOCUMENTACION DEL REEMBOLSO POR ATENCION A PACIENTES ASEGURADOS. * COORDINAR CON LA OFICINA DE ECONOMIA SOBRE LA EMISION DEL COMPROBANTE DE PAGO Y OBTENCION DE INFORMACION DE CUENTAS POR COBRAR . * ACTUAR COMO INTERLOCUTOR OFICIAL FRENTE A LA CIA DE SEGUROS RESPECTO ALA RECEPCION DE LAS CARTAS DE GARANTIA Y SOLUCION DE DISCREPANCIAS.

5 OBJETIVOS FUNCIONALES
* DESARROLLAR ESTUDIOS TECNICOS EN SEGUROS * EVALUAR Y COORDINAR LAS MEJORAS DE LA ATENCION REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE LOS PACIENTES ASEGURADOS. * EVALUAR LOS TARIFARIOS DE SERVICIOS EN COORDINACION CON PLANEAMIENTO.

6 RECURSOS HUMANOS DIRECTOR: Jefe de Oficina de Seguros:Médico Cirugía Ortopédica y Traumatología MEDICO COORDINADOR EQUIPO SIS: Médico Pediatra TECNICO EN COSTOS: Bachiller en Contabilidad ENFERMERA: (1) TECNICO DE ENFERMERIA:(1) DIGITADORES: (5) ORIENTADORES EN EMERGENCIA: (4) ASISTENTA SOCIAL:(1)

7 INFRAESTRUCTURA * OFICINA : JEFATURA –EQUIPO SOAT :AREA DE 17 M2 CON TRES AMBIENTES(ATENCION AMBULATORIA- AREA REGISTRO DE ATENCIONES- JEFATURA * ANEXO AREA SIS: 45 M2 CUATROAMBIENTES AREA DE COORDINACION –SECRETARIA,AREA DE DIGITACION, AREA DE SERVICIO SOCIAL Y HOSPITALIZACION, AREA DE ATENCION AMBULATORIA. * MODULO DE ATENCION SOAT EN EMERGENCIA

8 EQUIPAMIENTO NUMERO DE PCS:10 NUMERO DE ESCRITORIOS: 14
TELEFONO FAX: (2) CON LINEA ABIERTA CON RESTRICCION A CELULARES Y LARGA DISTANCIA SERVICIO DE INTERNET: ( 5 PCS.) IMPRESORAS DE TINTA: 2 IMPRESORAS LASER: 1 FOTOCOPIADORA (INOPERATIVA) MUEBLES VARIOS: 22

9 TRABAJO CON SEGUROS * SEGURO INTEGRAL DE SALUD
* SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO-SOAT * CONVENIOS CON UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA * ATENCION DE PACIENTES DE EMERGENCIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLAREAL. * ATENCION DE PACIENTES CON POLIZAS DE ACCIDENTES PERSONALES Y AUTOMOVILES DE CIAS DE SEGUROS

10 P R O C E S O S S I S

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14 Seguro Integral de Salud
Cifras de ATENCIONES Reportadas al SIS Central AÑO I Trim.2005 EMG: HOSP: C.E: TOTAL: Fuentes: Oficina SEGUROS

15 REMESAS A CUENTA SIS * TOTAL REMESADO AÑO 2004 :
TARIFADAS: 2’761,473.97 NO TARIFADAS: 92,844.99 * TOTAL REMESADO AÑO 2005 ( HASTA MARZO ) TARIFADO: NO TARIFADO:

16 PROCESOS SOAT

17 ATENCION DE EMERGENCIA SOAT
MODULO SOAT ADMISION EMERGENCIA ATENCION MEDICA SERVICIO SOCIAL RAYOS X LABORATORIO FARMACIA ALTA OFICINA DE SEGUROS

18 HOSPITALIZACION SOAT OFICINA DE SEGUROS EMERGENCIA SALA DE
CONSULTA EXTERNA RAYOS X LABORATORIO BANCO DE SANGRE FARMACIA OFICINA DE SEGUROS

19 * VISADO DE RECETAS ,ORDENES RX., LABORATORIO Y PROCEDIMIENTOS
CONSULTA EXTERNA SOAT ADMISION CONSULTORIO *APERTURA DE H.C. PROXIMA CITA HOSPITALIZA ALTA NUEVO PACIENTE OFICINA DE SEGUROS CONTINUADOR *FARMACIA *RX *LABORATORIO * TICKET CONSULTA * VISADO DE RECETAS ,ORDENES RX., LABORATORIO Y PROCEDIMIENTOS OFICINA DE SEGUROS

20 REEMBOLSO DE FACTURAS OFICINA DE SEGUROS OFICINA DE SEGUROS OFICINA DE
*REPORTE DE LIQUIDACIONES *EXPEDIENTES PARA FACTURACON *VERIFICACION DE REGISTROS *ELABORACION DE EXPEDIENTES PARA FACTURAS *AUDITORIA DE EXPEDIENTES PARA REEMBOLSO * FARMACIA * LABORATORIO * RX OFICINA DE ECONOMIA - REPORTES CADA 10 DIAS *EXPEDIENTES DE REEMBOLSO *SOLICITUD DE EXPEDIENTES *TRASLADO DE EXPEDIENTES * ELABORACION DE FACTURAS CIA DE SEGUROS OFICINA DE SEGUROS

21 FACTURAS DEVUELTAS OFICINA DE SEGUROS CIA DE SEGUROS * NOTA DE CREDITO
*TRASLADO DE FACTURAS TRAMITE DOCUMENTARIO *RECEPCION DE FACTURAS *PROCEDE OBSERVACION OFICINA DE SEGUROS OFICINA DE ECONOMIA * NOTA DE CREDITO *AUDITORIA *LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES OFICINA DE SEGUROS

22 SOAT Pacientes atendidos por SOAT: AÑO 2004 hasta abril 2005
HOSP: C.E.: EME : TOTAL: Fuentes: Oficina SOAT

23 CONVENIOS PACIENTES ATENDIDOS POR CONVENIOS (DESDE OCT2003)
UNI : 304 ATENCIONES UNFV: 2 ATENCIONES

24 LIMITACIONES * PERSONAL PARA COBERTURA 24 HORAS DE ORIENTACION SIS Y SOAT. * PC EN EMERGENCIA PARA REGISTRO DE ATENCIONES * MODULO DE ATENCION EN EMERGENCIA: (ESCRITORIO Y SILLAS) * PERSONAL PROGRAMADOR INFORMATICO * ENFERMERA (2) * MEDICOS AUDITORES (2) * JEFE DE AREA SOAT: (1)

25 LECCIONES APRENDIDAS EMERGENCIA:
IDENTIFICACION DEL PACIENTE SOAT LIMITACIONES CENTRAL TELEFONICA FALTA DE COLABORACION DEL PERSONAL POLICIAL INCUMPLIMIENTO ASEGURADOS EN AVISO A CIA DISPOSICION DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS PARA INTERVENCIONES QUIRURGICAS DE EMERGENCIA. POLIZAS FALSAS O ADULTERADAS O ADQUIRIDAS DESPUES DEL ACCIDENTE. DECISION UNILATERAL DE LOS PROCURADORES TRASLADO A CLINICAS DESCONOCIMIENTO DEL PERSONAL DEL HOSPITAL SOBRE SISTEMAS DE SEGURO

26 LECCIONES APRENDIDAS ACCIONES TOMADAS:
COORDINACION ESTRECHA CON CIAS SE CONSIGUE PRESENCIA DE ENFERMERA DE POSITIVA EN EMERGENCIA ( TURNO DIURNO) COORDINACIONES CON COMISARIA DE COTABAMBAS Y VII REGION DE POLICIA PARA CAPACITACION DE PNP SOBRE SISTEMA SOAT. SE SOLICITA PERSONAL DE ORIENTACION DE EMERGENCIA DIRECTIVA DE PROCESOS SOAT

27 LECCIONES APRENDIDAS ATENCION AMBULATORIA:
RENOVACION DE CARTAS DE GARANTIA: PRESUPUESTO DE ATENCION TRANSFERENCIAS DE PACIENTES DE PROVINCIAS SIN INFORMACION SOBRE COBERTURA CONSUMIDA ACCIONES TOMADAS: SOLICITAR COORDINACION PREVIA PARA LAS TRANSFERENCIAS . FORMATO DE PRESUPUESTO DE ATENCION

28 LECCIONES APRENDIDAS ATENCION EN HOSPITALIZACION:
TRAMITE DE CARTAS DE GARANTIA POR LOS FAMILIARES SALVO INTERSEGURO ( DIRECTIVA SOAT AMBIGUA ) DEPOSITOS DE SANGRE Y COBERTURA DE TAMIZAJES PROBLEMAS DE ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS COMERCIALES Y MATERIAL OST. EN FARMACIA DEL HOSPITAL. ACCIONES TOMADAS: DEFINIR USO DE CARTAS DE GARANTIA PROYECTO DE ADQUISICION DE MEDICAM. COMERCIALES Y MATERIALES DE OSTEOSINTESIS.

29 LECCIONES APRENDIDAS PROBLEMAS ACTUALES:
REFERENCIAS Y TRASLADOS DE PACIENTES: TRASLADOS DE PACIENTES DE CLINICAS PARTICULARES CON COBERTURAS MINIMAS O AGOTADAS. REFERENCIA DE PACIENTES COMPLICADOS DE PROVINCIAS O CLINICAS DE LIMA,: AGOTAMIENTO DE LA COBERTURA-SUBVENCION DE LA INSTITUCION. EXISTENCIA DE JALADORES A CLINICAS POR RECIBIR COMPENSACIONES ECONOMICAS

30 LECCIONES APRENDIDAS AREA LIQUIDACION Y FACTURACION
FALTA DE CODIGOS EN TARIFARIO ( CURACIONES) LAS QUE NO PUEDEN SER COBRADAS SEGÚN AUDITORES DE CIAS SI NO SON REALIZADAS CON ANESTESIA. EXCESO DE DOCUMENTACION: EXIGENCIA DEL USO DE FORMATOS SEGÚN DIRECTIVA. RETRASOS EN LOS PLAZOS DE PAGO FALTA DE CRITERIO DE LOS MEDICOS AUDITORES FALTA DE APOYO PARA CONTROVERSIAS EN MINSA.

31 LECCIONES APRENDIDAS PROBLEMAS INTERNOS:
TIEMPOS PROLONGADOS DE HOSPITALIZACION ( CULTURA ORGANIZACIONAL ) RESISTENCIA A LA ATENCION PREFERENTE POR PARTE DEL PERSONAL ASISTENCIAL POR TRATARSE DE PACIENTES ASEGURADOS Y NO RECIBIR COMPENSACION ECONOMICA. LIMITACIONES EN ADQUISICION DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS, NO REALIZANDOSE TRATAMIENTOS PRIMARIOS EN EMERGENCIA NI MAYORES INGRESOS POR ESTE RUBRO EN FARMACIA.

32 LECCIONES APRENDIDAS MANEJO DE INGRESOS DE SOAT NO REFUERZA LOS SERVICIOS NI AL PERSONAL QUE ATIENDE LA PATOLOGIA TRAUMATICA POR LIMITACIONES EN LA POSIBILIDAD DE CONTRATAR PERSONAL NECESARIO PARA MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCION.

33 SUGERENCIAS TARIFAR SERVICIOS ADMINISTRATIVO: -COPIA DE H.C. POR FOLIO
-COPIA DE DOCUMENTOS INSTITUCIONALES POR FOLIO INCLUIR CODIGOS DE CURACIONES DEFINIR COBERTURA DE INTERCURRENCIAS MEDICAS DEFINIR PERTINENCIA DE FORMATOS DIRECTIVA NIVEL RESOLUTIVO EN CASO DE DISCREPANCIAS (MINSA –SBS) I

34 CONCLUSIONES LA ATENCION DE PACIENTES ASEGURADOS EN LOS HOSPITALES MINSA PROPORCIONA UNA IMPORTANTE FUENTE DE INGRESOS DIRECTA ( RECURSOS PROPIOS), POR LO TANTO, INVERTIR EN MEJORAR LOS PROCESOS DE ATENCION Y LA CALIDAD DE LOS MISMOS REDUNDARA EN EL PROGRESO DE LAS INSTITUCIONES .

35 GRACIAS POR SU ATENCION