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ANALGESIA OBSTÉTRICA Victor Manuel Lucigniani Ariza Estudiante Postgrado Anestesiología y Reanimación.

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Presentación del tema: "ANALGESIA OBSTÉTRICA Victor Manuel Lucigniani Ariza Estudiante Postgrado Anestesiología y Reanimación."— Transcripción de la presentación:

1 ANALGESIA OBSTÉTRICA Victor Manuel Lucigniani Ariza Estudiante Postgrado Anestesiología y Reanimación

2 Introducción La anestesia obstétrica es la única subespecialidad en la que el anestesiólogo se responsabiliza de dos vidas al mismo tiempo.La anestesia obstétrica es la única subespecialidad en la que el anestesiólogo se responsabiliza de dos vidas al mismo tiempo. De la correcta selección, aplicación, vigilancia y recuperación de los procedimientos de analgesia obstétrica depende el bienestar de la madre, el feto y el recién nacido. De la correcta selección, aplicación, vigilancia y recuperación de los procedimientos de analgesia obstétrica depende el bienestar de la madre, el feto y el recién nacido. Los errores u omisiones en la técnica, son causa de morbi- mortalidad en uno a ambos componentes del binomio.Los errores u omisiones en la técnica, son causa de morbi- mortalidad en uno a ambos componentes del binomio.

3 Dolor Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se define en términos de dicha lesión.Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se define en términos de dicha lesión. Percepción de dolor comprende mecanismos centrales y periféricos.Percepción de dolor comprende mecanismos centrales y periféricos. Importante relación con componente cultural, socio económico y emocional.Importante relación con componente cultural, socio económico y emocional.

4 Intensidad del Dolor 60% de las primíparas lo describieron como insoportable, intolerable, extremadamente intenso o incluso atroz60% de las primíparas lo describieron como insoportable, intolerable, extremadamente intenso o incluso atroz

5 Vías del Dolor Primer Estadío.Primer Estadío. Estimulación de las fibras aferentes viscerales que inervan el segmento uterino inferior y el cérvix, éstos se transmiten por las fibras nerviosas sensitivas que acompañan a las terminales nerviosas simpáticas, progresan a través de la región paracervical y el plexo hipogástrico hasta entrar en la cadena simpática lumbar.Estimulación de las fibras aferentes viscerales que inervan el segmento uterino inferior y el cérvix, éstos se transmiten por las fibras nerviosas sensitivas que acompañan a las terminales nerviosas simpáticas, progresan a través de la región paracervical y el plexo hipogástrico hasta entrar en la cadena simpática lumbar. Ingresa a la médula en los segmentos T10, T11, T12 y L1.Ingresa a la médula en los segmentos T10, T11, T12 y L1. Dolor descrito como sordo y mal localizado.Dolor descrito como sordo y mal localizado.

6 Vías del Dolor Segundo EstadíoSegundo Estadío Con el estiramiento del periné fibras somáticas aferentes transmiten los estímulos dolorosos a través del nervio pudendo.Con el estiramiento del periné fibras somáticas aferentes transmiten los estímulos dolorosos a través del nervio pudendo. Ingresa a la médula espinal en los segmentos S2, S3 y S4.Ingresa a la médula espinal en los segmentos S2, S3 y S4.

7 Vías del Dolor

8

9 Repercusiones del Dolor Curso del Trabajo de PartoCurso del Trabajo de Parto Incrementa actividad SNS, con aumento de catecolaminas plasmáticas (epinefrina), con actividad tocolítica.Incrementa actividad SNS, con aumento de catecolaminas plasmáticas (epinefrina), con actividad tocolítica. Reflejo de Ferguson: Abolido por bloqueo neuroaxial??Reflejo de Ferguson: Abolido por bloqueo neuroaxial??

10 Repercusiones del Dolor Metaanálisis con 2073 pacientes comparando bloqueo neuroaxial vs analgesia con meperidina.Metaanálisis con 2073 pacientes comparando bloqueo neuroaxial vs analgesia con meperidina. Se reportaron estadíos 1 y 2 más prolongados (+/- 30 min).Se reportaron estadíos 1 y 2 más prolongados (+/- 30 min). Aumenta necesidad oxitóxicos.Aumenta necesidad oxitóxicos. Aumenta partos instrumentadosAumenta partos instrumentados NO DIFERENCIAS EN PORCENTAJE DE CESAREAS.NO DIFERENCIAS EN PORCENTAJE DE CESAREAS.

11 Repercusiones del Dolor Sistema CardiovascularSistema Cardiovascular Activación SNS, incremento de catecolaminas plasmáticas con aumento del GC y de la RVP con reducción de la perfusión úteroplacentaria.Activación SNS, incremento de catecolaminas plasmáticas con aumento del GC y de la RVP con reducción de la perfusión úteroplacentaria.

12 Repercusiones del Dolor

13 Sistema RespiratorioSistema Respiratorio Periodos de hiperventilación intermitente.Periodos de hiperventilación intermitente. En ausencia de O2 suplementario los periodos de hipoventilación compensatorios resultan en periodos de hipoxemia materna transitoria.En ausencia de O2 suplementario los periodos de hipoventilación compensatorios resultan en periodos de hipoxemia materna transitoria. Aumenta el VM (75 a 150% en 1ª fase y 150 a 300% en la 2ª fase).Aumenta el VM (75 a 150% en 1ª fase y 150 a 300% en la 2ª fase).

14 Repercusiones del Dolor

15 Técnicas No Farmacológicas Psicoprofilaxis, acupuntura, hipnosis, neuroestimulación eléctrica transcutánea.Psicoprofilaxis, acupuntura, hipnosis, neuroestimulación eléctrica transcutánea. No existe evidencia consistente de que alguna técnica disminuya el dolor tanto como una técnica de analgesia/anestesia regional.No existe evidencia consistente de que alguna técnica disminuya el dolor tanto como una técnica de analgesia/anestesia regional. El anestesiólogo puede mejorar la experiencia relacionada con el parto aliviando la ansiedad explicando claramente la técnica que se va a emplear, los riesgos y beneficios.El anestesiólogo puede mejorar la experiencia relacionada con el parto aliviando la ansiedad explicando claramente la técnica que se va a emplear, los riesgos y beneficios.

16 Analgesia Sistémica: Opioides Meperidina.Meperidina. Opioide parenteral más usado en USA.Opioide parenteral más usado en USA. Efectivo durante la 1ª fase del trabajo de parto.Efectivo durante la 1ª fase del trabajo de parto. Analgesia en min IV ( mg) o en min IM ( mg).Analgesia en min IV ( mg) o en min IM ( mg). Duración efecto análgesico 3 – 4 horas.Duración efecto análgesico 3 – 4 horas.

17 Analgesia Sistémica: Opioides Meperidina.Meperidina. Atraviesa barrera placentaria.Atraviesa barrera placentaria. Metabolito activo (Normeperidina) tiene vida media de 60 horas en el neonato.Metabolito activo (Normeperidina) tiene vida media de 60 horas en el neonato. Disminución de la variabilidad de la FCF.Disminución de la variabilidad de la FCF.

18 Analgesia Sistémica: Opioides

19 Morfina.Morfina. Dosis usual IV 2 – 5 mg (3 – 5 min), e IM 5 – 10 mg (20 – 40 min).Dosis usual IV 2 – 5 mg (3 – 5 min), e IM 5 – 10 mg (20 – 40 min). Atraviesa barrera placentaria.Atraviesa barrera placentaria. Efecto en el feto depende de la dosis y de la edad gestacional.Efecto en el feto depende de la dosis y de la edad gestacional. Uso infrecuente.Uso infrecuente.

20 Analgesia Sistémica: Opioides Fentanilo.Fentanilo. Alternativa en quienes el bloqueo neuroaxial este contraindicado.Alternativa en quienes el bloqueo neuroaxial este contraindicado. Rápido inicio de acción, corta duración de acción y ausencia de metabolitos activos.Rápido inicio de acción, corta duración de acción y ausencia de metabolitos activos. Dosis IV usual de 25 – 50 mcg, efecto máximo 3 – 5 min, duración de 30 – 60 min.Dosis IV usual de 25 – 50 mcg, efecto máximo 3 – 5 min, duración de 30 – 60 min.

21 Analgesia Sistémica: Opioides Fentanilo.Fentanilo. No afecta estado clínico del RN, Apgar, GASA o pruebas neuroconductuales.No afecta estado clínico del RN, Apgar, GASA o pruebas neuroconductuales. Disminución transitoria de la FCF.Disminución transitoria de la FCF. Riesgo de acumulación (mayor con el uso de PCA).Riesgo de acumulación (mayor con el uso de PCA).

22 Analgesia Sistémica: Opioides Remifentanilo.Remifentanilo. Agonista de vida media corta, metabolizado por estereasas plasmáticas y tisulares.Agonista de vida media corta, metabolizado por estereasas plasmáticas y tisulares. Escasa transferencia placentaria.Escasa transferencia placentaria. Vida media sensible al contexto constante (3,5 min).Vida media sensible al contexto constante (3,5 min). No acumulable.No acumulable.

23 Analgesia Sistémica: Opioides Remifentanilo.Remifentanilo. Empleada en bolos de 0,4 mcg/kg o en infusión de 0,05 mcg/kg/min, con adecuada analgesia, hasta el momento sin evidencia de efectos adversos significativos en el neonato.Empleada en bolos de 0,4 mcg/kg o en infusión de 0,05 mcg/kg/min, con adecuada analgesia, hasta el momento sin evidencia de efectos adversos significativos en el neonato.

24 Analgesia Sistémica: Barbitúricos Efectos antianalgésicos en la madre.Efectos antianalgésicos en la madre. Efectos depresores prolongados en el neonato.Efectos depresores prolongados en el neonato.

25 Analgesia Sistémica: Fenotiazinas Producen sedación y reducen náusea y vómito.Producen sedación y reducen náusea y vómito. Asociado a opioides.Asociado a opioides. Disminuye variabilidad de FCF, sin depresión respiratoria.Disminuye variabilidad de FCF, sin depresión respiratoria. Prometazina; dosis 25 – 50 mg IVPrometazina; dosis 25 – 50 mg IV Potencian efecto hipotensor al ser bloqueadores adrenérgicos.Potencian efecto hipotensor al ser bloqueadores adrenérgicos.

26 Analgesia Sistémica: Benzodiazepinas Diazepam.Diazepam. Atraviesa barrera placentaria. Concentración fetal iguala o excede la materna.Atraviesa barrera placentaria. Concentración fetal iguala o excede la materna. VM eliminación hs, con metabolito activo ( hs).VM eliminación hs, con metabolito activo ( hs). Asociado con RN hipotónico, hipoactividad y depresión respiratoria.Asociado con RN hipotónico, hipoactividad y depresión respiratoria. Relacionado con la dosis.Relacionado con la dosis.

27 Analgesia Sistémica: Benzodiazepinas Midazolam.Midazolam. Rápido inicio de acción, corta duración, ausencia de metabolitos activos.Rápido inicio de acción, corta duración, ausencia de metabolitos activos. VM eliminación neonatal 6,3 hs.VM eliminación neonatal 6,3 hs. Depresión respiratoria e hipotonía a dosis altas.Depresión respiratoria e hipotonía a dosis altas. Amnesia del evento.Amnesia del evento.

28 Analgesia Sistémica: Ketamina Anestesia disociativa. Puede ser útil justo antes del parto.Anestesia disociativa. Puede ser útil justo antes del parto. Dosis de mg, cada 3-5 minutos, con máximo 1 mg/kg en 30 minutosDosis de mg, cada 3-5 minutos, con máximo 1 mg/kg en 30 minutos Evitar en HIE.Evitar en HIE. A dosis > 1,5 mg/kg. : Aumento del tono uterino (40%) Apgar disminuido e hipotonía.A dosis > 1,5 mg/kg. : Aumento del tono uterino (40%) ; Apgar disminuido e hipotonía. Mantener alerta, sin que pierda control de la vía aérea.Mantener alerta, sin que pierda control de la vía aérea.

29 Analgesia Sistémica: Inhalatoria Aplicación a dosis subanestésicas.Aplicación a dosis subanestésicas. Alivio limitado del dolor, no procura suficiente analgesia en la mayoría de las madres.Alivio limitado del dolor, no procura suficiente analgesia en la mayoría de las madres. N 2 O/O 2 50:50, inicia al inicio de la contracción y la suspende en el pico de la misma.N 2 O/O 2 50:50, inicia al inicio de la contracción y la suspende en el pico de la misma. Desfluorano (1-4,5%), Enfluorano (0,25-1,25%) e Isofluorano (0,2-0,7%), eficacia similar al N 2 O.Desfluorano (1-4,5%), Enfluorano (0,25-1,25%) e Isofluorano (0,2-0,7%), eficacia similar al N 2 O. Riesgo sobredosis accidental.Riesgo sobredosis accidental.

30 Analgesia Regional Analgesia espinal y epidural son el método más eficaz de alivio del dolor del trabajo de parto en la práctica actual, con mínimos efectos depresores en la madre y en el feto.Analgesia espinal y epidural son el método más eficaz de alivio del dolor del trabajo de parto en la práctica actual, con mínimos efectos depresores en la madre y en el feto. Provee analgesia completa en la mayoría de pacientes.Provee analgesia completa en la mayoría de pacientes. Las más utilizadas son el bloqueo epidural, el espinal y el combinado espinal-epidural.Las más utilizadas son el bloqueo epidural, el espinal y el combinado espinal-epidural.

31 Analgesia Regional: Preparativos. Historia médica y obstétrica completa.Historia médica y obstétrica completa. Examen físico completo: evaluación de la vía aérea.Examen físico completo: evaluación de la vía aérea. Establecer el plan obstétrico y el bienestar fetal.Establecer el plan obstétrico y el bienestar fetal. Explicar técnicas y posibles complicaciones.Explicar técnicas y posibles complicaciones. Chequeo completo del equipo de emergencia.Chequeo completo del equipo de emergencia. Asegurar adecuado acceso venoso y monitorización.Asegurar adecuado acceso venoso y monitorización.

32 Analgesia Epidural Indicaciones.Indicaciones. En ausencia de contraindicación médica, la solicitud materna es suficiente indicación médica.En ausencia de contraindicación médica, la solicitud materna es suficiente indicación médica. No requiere dilatación cervical mínima.No requiere dilatación cervical mínima.

33 Analgesia Epidural Contraindicaciones.Contraindicaciones. Rechazo del paciente.Rechazo del paciente. Hipertensión Endocraneana.Hipertensión Endocraneana. Infección de la piel y/o TCS.Infección de la piel y/o TCS. Coagulopatía.Coagulopatía. Hipovolemia materna no corregida.Hipovolemia materna no corregida. Desconocimiento de la técnica.Desconocimiento de la técnica.

34 Analgesia Epidural: Técnica Preparación.Preparación. Hidratación.Hidratación. Posición.Posición. Decúbito lateral.Decúbito lateral. Sedestación.Sedestación.

35

36 Analgesia Epidural: Técnica Selección del espacio.Selección del espacio. Se infiltra la piel y el TCS con anestésico local.Se infiltra la piel y el TCS con anestésico local. Se avanza la aguja hasta el ligamento amarillo.Se avanza la aguja hasta el ligamento amarillo. 80% entre 3,5 y 6 cm desde la piel a nivel lumbar. 80% entre 3,5 y 6 cm desde la piel a nivel lumbar. Grosor lig amarillo 4-5 mm. Grosor lig amarillo 4-5 mm.

37 Analgesia Epidural: Técnica Identificación del espacio peridural.Identificación del espacio peridural. Pérdida de resistencia. Pérdida de resistencia. SSN vs aire?? SSN vs aire??

38 Analgesia Epidural: Técnica Inserción del Catéter.Inserción del Catéter. Inserción del catéter 5 – 6 cm.Inserción del catéter 5 – 6 cm. Tasa de éxito aumenta al avanzar la aguja 1 – 2 mm después de identificar el espacio.Tasa de éxito aumenta al avanzar la aguja 1 – 2 mm después de identificar el espacio.

39 Analgesia Epidural: Técnica Prueba del Catéter.Prueba del Catéter. Aspiración.Aspiración. Dosis de prueba: Detectar signos tempranos de toxicidad sin llegar a producir convulsiones o paro cardiorrespiratorio.Dosis de prueba: Detectar signos tempranos de toxicidad sin llegar a producir convulsiones o paro cardiorrespiratorio. 3 cc Lidocaína 1,5% + Epi ó 3 cc Bupi 0,25% + Epi.3 cc Lidocaína 1,5% + Epi ó 3 cc Bupi 0,25% + Epi. Determinar signos de bloqueo motor (4 minutos) o incremento en FC (>30 x min o >20% de la basal).Determinar signos de bloqueo motor (4 minutos) o incremento en FC (>30 x min o >20% de la basal). Evitar dosis en el momento de la contracción.Evitar dosis en el momento de la contracción.

40 Analgesia Epidural: Técnica. Se inicia administración de dosis de 5 cc hasta obtener bloqueo adecuado (T10).Se inicia administración de dosis de 5 cc hasta obtener bloqueo adecuado (T10). -0,0625 – 0,25% Bupivacaína (10-12 cc). -0,0625 – 0,25% Levobupivacaína (10 – 12 cc). -0,9 – 2% Lidocaína (10 – 12 cc).

41 Analgesia Epidural: Técnica.

42 Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE Combina la administración espinal única con la técnica epidural continua.Combina la administración espinal única con la técnica epidural continua. Instauración de la analgesia espinal casi inmediata con escaso bloqueo motor.Instauración de la analgesia espinal casi inmediata con escaso bloqueo motor. Epidural deambulante.Epidural deambulante.

43 Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE Equipo.Equipo. Aguja espinal – Aguja epidural.Aguja espinal – Aguja epidural. Avanzar aguja espinal 11 – 15 mm más allá del final de la peridural.Avanzar aguja espinal 11 – 15 mm más allá del final de la peridural.

44 Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE Técnica.Técnica. Las mismas indicaciones y contraindicaciones.Las mismas indicaciones y contraindicaciones. Mayor facilidad en sedestación.Mayor facilidad en sedestación. Después de confirmar estar en espacio peridural se avanza aguja espinal hasta obtener retorno de LCR.Después de confirmar estar en espacio peridural se avanza aguja espinal hasta obtener retorno de LCR. Mantener fija aguja peridural mientras se completa la administración del anestésico, luego retirar aguja espinal e insertar el catéter.Mantener fija aguja peridural mientras se completa la administración del anestésico, luego retirar aguja espinal e insertar el catéter.

45 Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE

46 Dosis espinal de bupivacaína 2,5 mg + fentanil 20 mcg.Dosis espinal de bupivacaína 2,5 mg + fentanil 20 mcg. Probar catéter e iniciar mantenimiento de la forma expuesta anteriormente.Probar catéter e iniciar mantenimiento de la forma expuesta anteriormente.

47 Analgesia Espinal Epidural Combinada: CSE

48 Analgesia Neuroaxial: Complicaciones.

49 Bloqueo Simpático Lumbar Analgesia en estadíos iniciales bloqueando dolor originado en segmento uterino inferior y cérvix.Analgesia en estadíos iniciales bloqueando dolor originado en segmento uterino inferior y cérvix. 2 – 3 horas.2 – 3 horas. Posición sentada, se identifica proceso transverso de L2 con aguja 22G de 10 cm, se redirige la aguja medialmente por debajo de éste y se avanza aprox 5 cm hacia la superficie anterolateral de la columna, por medio de método de pérdida de resistencia se identifica cuando la aguja pasa a través de la fascia del psoas, cerca al tronco simpático.Posición sentada, se identifica proceso transverso de L2 con aguja 22G de 10 cm, se redirige la aguja medialmente por debajo de éste y se avanza aprox 5 cm hacia la superficie anterolateral de la columna, por medio de método de pérdida de resistencia se identifica cuando la aguja pasa a través de la fascia del psoas, cerca al tronco simpático.

50 Bloqueo Simpático Lumbar Previa aspiración negativa se administra bupivacaína 0,5%, 10 cc + epi; se repite el mismo proceso al lado contralateral.Previa aspiración negativa se administra bupivacaína 0,5%, 10 cc + epi; se repite el mismo proceso al lado contralateral. Desventajas: Técnicamente complicado, alto porcentaje de falla, hipotensión que requiere intervención en 20%, hematoma retroperitoneal, punción subaracnoidea y/o vascular ocasional.Desventajas: Técnicamente complicado, alto porcentaje de falla, hipotensión que requiere intervención en 20%, hematoma retroperitoneal, punción subaracnoidea y/o vascular ocasional.

51 Bloqueo Paracervical Analgesia bloqueando dolor originado en segmento uterino inferior, cérvix y canal vaginal superior a través del ganglio paracervical (Frankenhauser).Analgesia bloqueando dolor originado en segmento uterino inferior, cérvix y canal vaginal superior a través del ganglio paracervical (Frankenhauser). Posición de litotomía, una aguja 22G de 12 – 14cm se introduce 2 – 3 cm bajo la mucosa del fórmix vaginal adyacente al cérvix. Se inyectan 10 cc de anestésico diluido a las 3 y a las 9 según manecillas del reloj.Posición de litotomía, una aguja 22G de 12 – 14cm se introduce 2 – 3 cm bajo la mucosa del fórmix vaginal adyacente al cérvix. Se inyectan 10 cc de anestésico diluido a las 3 y a las 9 según manecillas del reloj.

52 Bloqueo Paracervical Riesgo materno por absorción sistémica, inyección intravascular.Riesgo materno por absorción sistémica, inyección intravascular. Bradicardia fetal por absorción directa, vasoconstricción de arterias uterinas, inyección accidental a la presentación.Bradicardia fetal por absorción directa, vasoconstricción de arterias uterinas, inyección accidental a la presentación.

53 Bloqueo Pudendo Estadíos tardíos.Estadíos tardíos. Bloquea dolor originado en periné. Pared vaginal inferior y vulva, preveniente de S2 a S4.Bloquea dolor originado en periné. Pared vaginal inferior y vulva, preveniente de S2 a S4. Posición de litotomía, se inserta en la mucosa vaginal, ligeramente medial y posterior al isquion, se avanza a través del ligamento sacroespinoso mediante técnica de pérdida de resistencia. Se administran 10 cc de anestésico local diluido y se repite al lado contralateral.Posición de litotomía, se inserta en la mucosa vaginal, ligeramente medial y posterior al isquion, se avanza a través del ligamento sacroespinoso mediante técnica de pérdida de resistencia. Se administran 10 cc de anestésico local diluido y se repite al lado contralateral.

54 Bloqueo Pudendo Desventajas: toxicidad sistémica por inyección intravascular, trauma de la arteria pudenda o de la presentación, hematoma de la pared vaginal.Desventajas: toxicidad sistémica por inyección intravascular, trauma de la arteria pudenda o de la presentación, hematoma de la pared vaginal.

55 Conclusiones El parto y el trabajo de parto no tienen por que sufrir complicaciones evitables con un buen control del dolor.El parto y el trabajo de parto no tienen por que sufrir complicaciones evitables con un buen control del dolor. La más importante indicación de la analgesia obstétrica es la solcitud de la madre.La más importante indicación de la analgesia obstétrica es la solcitud de la madre. El anestesiólogo debe estar familiarizado con las técnicas sistémicas y regionales para brindarle a la madre la mejor atención posible.El anestesiólogo debe estar familiarizado con las técnicas sistémicas y regionales para brindarle a la madre la mejor atención posible. La mejor técnica disponible en el momento es la analgesia peridural.La mejor técnica disponible en el momento es la analgesia peridural. La analgesia peridural NO INCREMENTA EL PORCENTAJE DE CESAREAS.La analgesia peridural NO INCREMENTA EL PORCENTAJE DE CESAREAS.


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