Dr. José Benito Sánchez Garache Insuficiencia Renal Aguda y Crónica Dr. José Benito Sánchez Garache Medicina Interna Hospital Carlos.

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2 Dr. José Benito Sánchez Garache Insuficiencia Renal Aguda y Crónica Dr. José Benito Sánchez Garache jbgarache@holtmail.com Medicina Interna Hospital Carlos Roberto Huembes

3 Dr. José Benito Sánchez Garache

4 Dr. José Benito Sánchez Garache INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Dr. José Benito Sánchez Garache jbgarache@holtmail.com Medicina Interna Hospital Carlos Roberto Huembes

5 Dr. José Benito Sánchez Garache GENERALIDADES IRC Asintomáticos hasta que la VFG (velocidad de filtración glomerular) es – 10-15 ml/min JNC 7 Reducción de FG menos de 60 ml/min. X 1.73 m2SC que corresponde a CRIATININA SERICA DE MAS 1.5 mg/dl Mujeres más de 1.3 mg/dl Albuminuria más 300 mg/dl Albumina 200 mg por gramo de creatinina

6 Dr. José Benito Sánchez Garache Disminución persistente, progresiva e irreversible de la función renal. Un estado avanzado lleva síndrome urémico y muerte. Definición

7 Dr. José Benito Sánchez Garache DEFINICIONES Clínica: deficiencia reciente (a veces súbita) de las capacidades depuradora, homeostática y endocrina del riñón, que puede o no presentar oliguria y/o síndrome urémico. Los portadores de nefropatía crónica tienen mayor riesgo de padecerla cualquiera sea la noxa (IRA/IRC). Bioquímica: incremento de la creatininemia > al 50% del basal; o mayor de 0.5 mg% (si basal < 3mg%) a 1mg% (si basal > 3 mg%).

8 Dr. José Benito Sánchez Garache Consideraciones anatómicas y fisiológicas

9 Dr. José Benito Sánchez Garache Anatomía del Nefrón

10 Dr. José Benito Sánchez Garache Anatomía de la circulación renal Comparación entre nefrones externos y yuxtamedulares. Nótese que las arteriolas eferentes de los últimos, además de los que rodean a los tubulos contorneados, forman los vasos rectos que se internan en la medula profunda.

11 Dr. José Benito Sánchez Garache Relaciones anatómicas de los diferentes segmentos del nefron

12 Dr. José Benito Sánchez Garache Anatomía del aparato yuxtaglomerular

13 Dr. José Benito Sánchez Garache

14 Dr. José Benito Sánchez Garache En situación fisiológica de equilibrio: Autorregulación Angiotensina intrarrenal Retroalimentación túbuloglomerular Determinantes de Flujo sanguíneo renal y filtrado glomerular En estados de hipoperfusión renal: Protegen la volemia efectiva Estimulación simpática Cortisol HAD Renina-angiotensina-aldosterona Protegen la circulación renal Prostaglandinas Kininas Oxido nítrico

15 Dr. José Benito Sánchez Garache MECANISMOS CAUSALES Déficit de la perfusión renal : Hipovolemia efectiva Hipoperfusión renovascular selectiva Glomerulonefritis o vasculitis muy severas y difusas. Injuria tubular / intersticial Obstrucción del sistema excretor

16 Dr. José Benito Sánchez Garache GENERALIDADES En el medio hospitalario las situaciones clínicas más comunes son las productoras de injuria tubular (isquémica o tóxica) y las condiciones prerrenales (ICC, shock hipovolémico, etc.). Juntas explican cerca del 80% de los casos. La falla renal ocasionada por nefritis u obstrucción urinaria se desarrolla habitualmente fuera del hospital. En un estudio multicéntrico sobre 778 casos la distribución fué: NTA 45% Prerrenales 21% IRA/IRC 13% Obstrucción 10% GNA/Vasculitis 4% NTIA 2% Ateroembolismo 1% Otras 4%

17 Dr. José Benito Sánchez Garache FALLA PRERRENAL Depleción de volumen: Pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarreas, fístulas, drenajes gástricos) Pérdidas renales (diuréticos, glucosuria) Pérdidas cutáneas y respiratorias (insensibles, sudor, quemaduras) Hemorragias o secuestros en “tercer espacio” (aplastamientos, íleo, pancreatitis aguda) Hipotensión: Shock (hemorrágico, hipovolémico, cardiogénico, neurogénico) Post-tratamiento de hipertensión arterial severa Síndrome del “compartimiento abdominal”

18 Dr. José Benito Sánchez Garache Estados edematosos con hipovolemia efectiva: Insuficiencia cardíaca Cirrosis hepática y síndrome hepatorrenal Síndrome nefrótico severo Isquemia renal selectiva: Estenosis de arterias renales AINEs, hipercalcemia Hipertensión venosa renal FALLA PRERRENAL

19 Dr. José Benito Sánchez Garache NECROSIS TUBULAR AGUDA Isquémica: persistencia de hipovolemia efectiva (prerrenal que da paso a NTA) vasoconstricción intensa microtrombótica Injuria tubular tóxica

20 Dr. José Benito Sánchez Garache Hipoxia C3C5a Citokinas ICAM1 Endotelina Leucotrienos Hipovolemia efectiva persistente ICC/Shock cardiogénico Síndrome hepatorrenal Hemorragias/shock hipovolémico Pérdidas graves del LEC Sepsis/Shock séptico (endotoxinas) Nefrosis severa Trombosis CID Cisplatino/bleomicina PTT/SUH HTA maligna Crisis renal en ESP Nefritis severas Vasoconstricción AINEs Hierbas chinas (aristolochico/ fenfluramina/dietilpropionato) Hipercalcemia Iodo Nefritis severas NTA patogenia Isquemia Prostaglandinas Oxido nítrico Injuria tubular + _

21 Dr. José Benito Sánchez Garache NTA patogenia Anfotericina Aminoglucósidos Iodo Foscarnet Cisplatino Pentamidina Paracetamol Otros Injuria celular tubular directa Células tubulares: viables o no Pigmentos: hemo y mioglobina bilirrubina Cristales: oxalato y fosfato de calcio, ácido úrico, sulfas, MTX, indinavir, aciclovir y otros Proteína: cadenas livianas Precipitación tubular Injuria Isquémica Redistribución molecular: ATPasaNa/K Integrinas >Ca++ celular Depleción de ATP Apoptosis Expresión menor: Disfunción tubular Expresión mayor: Muerte celular y despegamiento <FG (retroalimentación túbuloglomerular) Virtual cese del FG Obstrucción tubular Retrodifusión de fluído tubular IRA

22 Dr. José Benito Sánchez Garache Necrosis tubular aguda

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25 Dr. José Benito Sánchez Garache Clínica Clásicamente se reconocen cuatro fases : 1.Instalación 2.Oligúrica 3.Diurética 4.Convalescencia

26 Dr. José Benito Sánchez Garache El síndrome urémico puede presentarse especialmente durante la fase oligúrica: Náuseas y vómitos Desorientación Alteraciones de la marcha Prurito Disgeusia y halitosis Disnea, ortopnea y sibilancias pueden denunciar congestión vascular pulmonar. La polipnea puede ser reflejo de acidemia metabólica. Bradicardia y arritmias podrán ser la expresión de alteraciones de electrolitos como K+, Ca++, Mg++ y Na+. Clínica

27 Dr. José Benito Sánchez Garache Ningún recurso complementario para el diagnóstico tendrá mayor rédito que el intento serio de realizar interrogatorio, examen e historia clínica completos. Sacar siempre conclusiones con apreciaciones propias o de fuentes muy confiables. Evaluaciones diagnósticas Se deberán realizar sistemáticamente: Rx simples de tórax, abdomen y pelvis Ecografía total de abdomen, riñones, vejiga y próstata o uterina

28 Dr. José Benito Sánchez Garache El laboratorio debe incluir : Hemograma, urea, Na+, K+, Cl-, urea y creatinina en sangre y orina ocasional. Gasometría arterial y, si se dispone, osmolalidad plasmática y urinaria. Evaluaciones diagnósticas

29 Dr. José Benito Sánchez Garache NTA vs Prerrenal Patrón dorado: retorno de diuresis y valores al nivel basal a 24 / 72 hs. de conseguida la “euvolemia” Recursos disponibles (pueden “fallar” en nefropatías, condiciones prerrenales crónicas y su mayor rédito se da en situación oligúrica) U/P de creatinina: prerrenal > 40:1; NTA <20:1 Aumento diario de creatininemia: NTA 0.3 a 0.5 mg%. Prerrenal es variable Relación urea/creatinina: NTA 20 a 30:1. Prerrenal > 40:1 Sedimento urinario: normal en prerrenal, puede ser patológico en la NTA (“basura tubular”). Osmolalidad urinaria: prerrenal > 500mOsm/l; NTA < 350 mOsm/l. Concentración de Na+ urinario: prerrenal < 20 mEq/l; NTA > 40 mEq/l.

30 Dr. José Benito Sánchez Garache Excreción fraccional de Na+ Estima el % de Na + filtrado que se excreta por la orina, formulando el cociente: Aclaramiento de Na + x 100 y su derivación matemática Aclaramiento de Cr EFNa + % = U (Na + ) / P (Na + ) x P (Cr) / U (Cr) x 100 Prerrenal: < 1% NTA: > 2% (en general > 3%) En la IRA su utilidad reside en dar información del manejo tubular proximal de Na + independiente del manejo distal de agua. Otros (de cierta utilidad cuando ya se usaron diuréticos) EF Litio: Prerrenal 25% EF Úrico: Prerrenal 20% EF Urea: Prerrenal 50%

31 Dr. José Benito Sánchez Garache TASA DE FILTRACION GLOMERULAR (140-Edad) x Peso (kg) TFG = 72 x creatinina en plasma (mg/dl) TFG = 100 – 140 ml/minutos X 0.85 en mujeres

32 Dr. José Benito Sánchez Garache Dr. José Benito Sánchez Garache Insuficiencia Renal Crónica

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35 Dr. José Benito Sánchez Garache Insuficiencia Renal Crónica Terminal

36 Dr. José Benito Sánchez Garache UREMIA Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Renal Crónica Pré - renal Renal Pós - renal

37 Dr. José Benito Sánchez Garache Insuficiencia Renal Crónica Es la disminución lenta, progresiva e irreversible de la capacidad de funcionamiento renal. Hablamos de ella cuando el filtrado glomerular es inferior al 20-25 % es decir cuando se ha perdido el 80-90 % de la función renal.

38 Dr. José Benito Sánchez Garache Aguda cuando aparece de forma brusca y tiende a recuperarse. Crónica cuando el fallo de función de los riñones es lenta y progresiva, sin posibilidades de recuperación. Insuficiencia Renal Crónica

39 Dr. José Benito Sánchez Garache Aclaramiento de una sustancia : “S” Conc. Urinaria S X Vol. orina Aclar. S = ------------------------------------------ Conc. Plasma S

40 Dr. José Benito Sánchez Garache Valoración: Una historia completa: - Antecedentes médicos. - Familiares. - Fármacos utilizados. - Manifestaciones Clínicas

41 Dr. José Benito Sánchez Garache Más comunes en adultos: Glomérulonefritis (proceso inflamatorio de la unidad funcional del riñón) Pielonefritis (infección de la vía urinaria superior) y Enfermedades quísticas del riñón. En niños: Hereditarias y congénitas de vías urinarias y riñones. Múltiples causas deterioran la función renal.

42 Dr. José Benito Sánchez Garache CAUSAS La insuficiencia renal crónica puede ser producida por: Infecciones Medicamentos Lesiones Enfermedades renales: inflamación de la unidad funcional del riñón (glomerulonefritis) y nefropatías en general Diabetes Hipertensión Aterosclerosis El riñón deja de realizar su función de filtrado y puede instaurarse eventual o permanente un proceso caracterizado por el incremento y acumulación de sustancias tóxicas en la sangre, especialmente urea, denominado uremia.

43 Dr. José Benito Sánchez Garache Alteraciones sistémicas 1.- Alteraciones hidroelectrolíticas: Regulación del agua Regulación de electrolitos Na K Ca P

44 Dr. José Benito Sánchez Garache Alteraciones sistémicas 2.- Alteraciones metabólicas: Acidosis metabólica Alcalosis respiratoria Respiración Kussmaull

45 Dr. José Benito Sánchez Garache Alteraciones sistémicas 3.- Alteraciones endocrinas: Disminuye secreción E.P.O. ANEMIA

46 Dr. José Benito Sánchez Garache Alteraciones sistémicas 3.- Alteraciones endocrinas: Aumenta secreción de renina HIPERTENSIÓN

47 Dr. José Benito Sánchez Garache Alteraciones sistémicas 4.- Alteraciones de la función excretora de los productos resultantes del metabolismo nitrogenado. UREA ACIDO URICO OTRAS SUSTANCIAS CREATININA

48 Dr. José Benito Sánchez Garache ALTERACIÓN FUNCIONES RENALES NEUROLÓGICAS HEMATOLÓGICAS CARDIOVASCULARES GASTROINTESTINALES ENDOCRINAS REPRODUCCIÓN SEXUALIDAD MUSCULARES ESQUELÉTICAS DERMATOLÓGICAS METABÓLICAS

49 Dr. José Benito Sánchez Garache PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: ANALISIS DE SANGRE: Urea, Creatinina, Acido Úrico, alteraciones lectrolíticas, anemia. ANALISIS DE ORINA: Volumen, densidad, aclaramiento de creatinina. RADIOLOGICAS: Simple abdomen, TAC, Ecografía, Pielografía, Angiografía. BIOPSIA RENAL.

50 Dr. José Benito Sánchez Garache TRATAMIENTO DE LA I.R.C.T. DIETÉTICO. FARMACOLÓGICO. SUSTITUTIVO.

51 Dr. José Benito Sánchez Garache TRATAMIENTO DE LA I.R.C.T. DIETÉTICO: RESTRICCIÓN DE LÍQUIDOS Alimentación: RICA EN CARBOHIDRATOS. BAJA EN POTASIO. BAJA EN SODIO. BAJA EN PROTEÍNAS.

52 Dr. José Benito Sánchez Garache TRATAMIENTO DE LA I.R.C.T. FARMACOLÓGICO:  DIURÉTICOS.  HIPOTENSORES.  QUELANTES DEL FÓSFORO.  VITAMINAS (D, B12..).  HIERRO.  CALCIO.  BICARBONATO SÓDICO.  ERITROPOYETINA.  RESINAS INTERCAMBIO IÓNICO. TRANSFUSIONES DE COMPLICACIONES INMUNOSUPRESORES. CORTICOIDES

53 Dr. José Benito Sánchez Garache TRATAMIENTO DE LA I.R.C.T. SUSTITUTIVO: TRASPLANTE RENAL DIÁLISIS EMODIÁLISIS DIÁLISIS PERITONEAL

54 Dr. José Benito Sánchez Garache INDIVIDUALIZAR EL PROCESO PREDIÁLISIS DIÁLISIS NECESIDADES CRONICIDAD AFECTACIÓN MULTISISTÉMICA

55 Dr. José Benito Sánchez Garache Necesidad de Conocimiento Plan de Cuidados: Instruir al paciente sobre:  La dieta y restricción de líquidos.  Forma de realizar su balance hídrico, peso y T.A.  Signos y síntomas de alarma.  Medicación: Nombre, dosis, horario, indicaciones, efectos colaterales y necesidad de evitar automedicación.  Cuidado del acceso para diálisis (si lo hay),programa de diálisis (lugar, día, hora ).  Evitar infecciones, cuidados cutáneos.  Forma de contactar con la enfermera / médico,

56 Dr. José Benito Sánchez Garache VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS

57 Dr. José Benito Sánchez Garache ¿PREVENIR LA I.R.C.T. ? Obstrucción. Infección. Hipertensión. Diabetes. Examen anual de orina (niños, embarazadas, personas con riesgo ). ATENCIÓN A CONTROL...

58 Dr. José Benito Sánchez Garache Opciones de Tratamiento Mal Funcionamiento del Riñón

59 Dr. José Benito Sánchez Garache Opciones de Tratamiento Trasplante

60 Dr. José Benito Sánchez Garache Opciones de Tratamiento Hemodiálisis

61 Dr. José Benito Sánchez Garache Opciones de Tratamiento Diálisis Peritoneal Automatizada

62 Dr. José Benito Sánchez Garache Opciones de Tratamiento Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria

63 Dr. José Benito Sánchez Garache La Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) No obliga al paciente a acudir regularmente a un centro sanitario, excepto para controles c/ 1-2 meses. Limpia la sangre utilizando la propia membrana peritoneal a través de un catéter implantado en el abdomen. El líquido en cavidad peritoneal hace que la sangre se esté limpiando continuamente. Este líquido se cambia al levantarse, al mediodía, tarde y antes de acostarse, en su propia casa.. Lo necesario para la Diálisis Peritoneal (bolsas de líquido) se transporta fácilmente y sólo se precisan medidas higiénicas y aseo personal. Cada cambio de líquido ocupa unos treinta minutos.

64 Dr. José Benito Sánchez Garache TRATAMIENTO Hemodiálisis: El objetivo es sustituir la acción limpiadora y filtradora del riñón. Extrae del cuerpo la sal, exceso de líquido y desechos tóxicos. Ayudando a mantener un control de la presión arterial y de la composición del organismo. La sangre pasa por un dializador, es decir un filtro capaz de limpiar la sangre.

65 Dr. José Benito Sánchez Garache Antes de iniciar el proceso, el médico debe tomar un acceso al torrente sanguíneo, para que la sangre pueda ir de su organismo al dializador y de éste, nuevamente, al cuerpo. Hoy día existe la posibilidad de realizar la hemodiálisis tanto en el hospital como en el domicilio, lugar éste último donde requerirá la ayuda de un familiar o amigo. Las sesiones de hemodiálisis se realizan tres veces por semana y requieren 2 - 4 horas. Durante este periodo el paciente puede leer, escribir, conversar, dormir o ver televisión. Hemodiálisis: TRATAMIENTO

66 Dr. José Benito Sánchez Garache Para hemodiálisis se requiere un régimen alimenticio. El dietista puede orientar las comidas de acuerdo al tratamiento médico. Al elegir los alimentos, recuerde : Coma cantidades equilibradas de alimentos ricos en proteínas, como carne y pollo. El cuerpo utiliza mejor las proteínas animales. Vigile la cantidad de potasio que tome. Disminuya la cantidad de líquidos que bebe Evite la sal debido a que retiene agua Restrinja la ingesta de leche, queso, nueces, frijoles y gaseosas. Se trata de alimentos ricos en fósforo, cuyo exceso provoca la pérdida de calcio en los huesos.

67 Dr. José Benito Sánchez Garache Diálisis peritoneal: Procedimiento para reemplazar la función del riñón. Se aprovecha el propio revestimiento del interior del abdomen (membrana peritoneal) para limpiar la sangre. Solución purificadora, llamada dializante, se introduce en el abdomen mediante un dispositivo especial, consiguiendo que los productos de desecho y sustancias nocivas pasen desde los pequeños vasos presentes en la membrana peritoneal al dializado. Después de varias horas se drena el abdomen,se saca el líquido introducido y se repite el proceso. Antes de realizar el primer tratamiento, el médico introduce en el abdomen un catéter para la entrada y salida del líquido dializado.

68 Dr. José Benito Sánchez Garache Tres tipos de diálisis peritoneal: Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (CAPD): La más común. En cualquier sitio limpio y bien iluminado. La sangre está siendo purificada todo el tiempo. Diálisis Peritoneal Cíclica Continua (CCPD): Similar a la CAPD, excepto que se conecta al catéter una máquina que llena y drena el dializado del abdomen. Diálisis Peritoneal Intermitente: Similar a la CCPD pero por lo general se realiza en el hospital.

69 Dr. José Benito Sánchez Garache Tiempo de duración: -CAPD el dializado queda en el abdomen 4 -6 horas. -La mayoría cambian la solución cuatro veces al día. -CCPD dura 10 -12 horas y se realiza por las noches. -IPD varias veces a la semana,total 36 a 42 horas.

70 Dr. José Benito Sánchez Garache Trasplante de riñón: Es una cirugía mayor. Toman medicamentos por el resto de su vida para impedir un rechazo.

71 Dr. José Benito Sánchez Garache CUIDADOS Enfocados a la prevención de insuficiencia renal crónica. Controlar dieta y otras alternativas terapéuticas: Controlar la hipertensión Seguir una dieta adecuada y tomar la medicación necesaria Controlar la glucosa en Diabetes Si diabetes o hipertensión cambie el estilo de vida, hágalo. Cualquier infección de la vejiga o riñones consulte su médico. Cuando tome un medicamento siga cuidadosamente las instrucciones.

72 Dr. José Benito Sánchez Garache Tratamiento Si hay náuseas y vómitos cloropromacina 10-15 mg IM. Considerar la farmacocinética de fármacos nefrotóxicos, aminoglucósidos. Diálisis debe considerarse en hipertensión incontrolable, acidosis severa, uremia e hipercalemia. Trasplante renal es el tratamiento definitivo que mejora la sobrevivencia

73 Dr. José Benito Sánchez Garache Tratamiento 1. Objetivos A.Evitar progresión del daño renal B.Prevenir el desarrollo de uremia 2. Hipertensión e I C C Deben tratarse según lo indicado. 3. Dieta y líquidos a.Proteínas de alto valor biológico 0.5 mg/kg/día calorías b.Sodio no restringir excepto cuando exista hipertensión o edema c.Líquidos; pérdidas insensibles más diuresis. d.Furosemida si hay edema como ensayo terapéutico.

74 Dr. José Benito Sánchez Garache Tratamiento 4. Trastorno del potasio. 5. En hiperkalemia restringir ingresos en la dieta. 6. Diuréticos: furosemida 40 mg i.v. 7. Gluconato de Calcio 1-2 g i.v lento. 8. Bicarbonato de Sodio 1 mEq kg i.v. 9. Preparar para diálisis. 10. Dw 50% 100 ml + 5 U Insulina simple i.v 11. Hidróxido de Aluminio sin Magnesio 30 ml Tid para disminuir la fosfatemia

75 Dr. José Benito Sánchez Garache Técnicas dialíticas Técnicas de reemplazo renal (TRR) Plasmaféresis Hemoperfusión Sistemas de soporte hepático

76 Dr. José Benito Sánchez Garache Modalidades dialíticas utilizadas en el paciente crítico Intracorpóreas: Diálisis peritoneal Extracorpórea: Hemodiálisis intermitente (HDI) Hemodiálisis lenta y prolongada Técnicas de reemplazo renal continuo (TRRC) Plasmaféresis Hemoperfusión Sistemas de soporte hepático

77 Dr. José Benito Sánchez Garache TRR en IRA – Indicaciones No existen recomendaciones claras para el inicio de TRR en IRA salvo las existentes para IRC: Complicaciones urémicas sin respuesta a tratamiento médico hipervolemia hiperpotasemia > 6.5 acidosis metabólica

78 Dr. José Benito Sánchez Garache TRR en IRA - Indicaciones Azoemia > 1.7 gr/lt Creatininemia > 5 mg % Considerar tasa de ascenso de valores Oliguria o anuria resistente a tratamiento diurético luego de corregidos factores pre renales y post renales

79 Dr. José Benito Sánchez Garache Baño o líquido de diálisis Dextrosa 0.20-0.25% Na: 140-145 mEq/lt K: variable según situación clínica (1-4 mEq/lt) HCO3: 30-35 mEq/lt (de elección) Otros: Ca, Mg Conductividad eléctrica Osmosis reversa

80 Dr. José Benito Sánchez Garache  Disminución de la libido.  Impotencia.  Espermatogénesis.  Reducción de la fertilidad.  Amenorreas o trastornos menstruales. Patrón de sexualidad y reproducción:

81 Dr. José Benito Sánchez Garache

82 Dr. José Benito Sánchez Garache Facie Urémica

83 Dr. José Benito Sánchez Garache UREMIA – SIGNOS Y SINTOMAS CARDIOVASCULAR Hipertensión Arterial Pericarditis / Derrame Pericárdico Miocardiopatia

84 Dr. José Benito Sánchez Garache UREMIA – SIGNOS Y SINTOMAS GASTROINTESTINALES Anorexia / Náuseas / Vómitos Hálito Urémico Hipergastrinemia – Úlceras Gástricas

85 Dr. José Benito Sánchez Garache UREMIA – SIGNOS Y SINTOMAS NEUROLÓGICOS Encefalopatía Neuropatía Periférica Disturbios cognitivos y de memoria Alteraciones sensoriales Alteraciones motoras Crisis convulsivas COMA

86 Dr. José Benito Sánchez Garache PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES  Hemorragias gastrointestinales.  Fracturas patológicas.  Anemia.  Polineuropatía.  Hipoalbuminemia.  I.C.C.  Acidosis metabólica.  Derrame pleural.  Pericarditis (taponamiento pericárdico).

87 Dr. José Benito Sánchez Garache Insuficiencia Renal Aguda con Fallo Multiorgánico

88 Dr. José Benito Sánchez Garache UREMIA – SIGNOS Y SINTOMAS HEMATOLÓGICOS/IMUNOLÓGICOS Anemia normocrómica y normocítica Disfunción Plaquetária Imunosupresión

89 Dr. José Benito Sánchez Garache UREMIA – SIGNOS Y SINTOMAS PULMONARES Edema Pulmonar Pleuritis / Dolorr Pleurítico / Derrame Pleural “ Pulmón Urémico ”

90 Dr. José Benito Sánchez Garache Fisiopatología: Bricker expone la teoría de la “nefrona intacta”: las nefronas funcionantes compensan la perdida de las demás hipertrofiándose para mantener la homeostasis.

91 Dr. José Benito Sánchez Garache Nos centramos en la avanzada..... CADA PACIENTE TIENE “SU I.R.C.T.”

92 Dr. José Benito Sánchez Garache Necesidad de Nutrición: Plan de Cuidados : 1.Valorar estado nutricional (VGS) teniendo en cuenta peso, altura, edad, tipo corporal, medida pliegues cutáneos (determinar proteínas séricas). 2.Pesar diariamente al paciente. 3.Consultar con el dietista la dieta (restricciones, requerimientos, preferencias). 4.Valorar mucosa, lengua y encías y estimular higiene oral 5.Observar prótesis (si la hay). 6.Pequeñas cantidades de comida pero frecuentes. 7.Antieméticos, complementos, Fe, nutrición parenteral. 8.Alimentos permitidos y sugerencias.

93 Dr. José Benito Sánchez Garache INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Tratamiento

94 Dr. José Benito Sánchez Garache  Disminución del aporte proteico  Control adecuado de la Tensión Arterial  Reducción del sodio en la dieta  Control de infecciones urinarias asociadas  Evitar medicamentos nefrotóxicos  Administración de quelantes de fosfatos Tratamiento Clínico General

95 Dr. José Benito Sánchez Garache Insuficiencia Renal Crónica Irreversible Lo ÚNICO de TERMINAL que tiene la Insuficiencia Renal es el RIÑON Riñón Terminal Se debe hablar de Riñón Terminal y no de INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL

96 Dr. José Benito Sánchez Garache Insuficiencia Renal Crónica TERAPIAS SUSTITUTIVAS

97 Dr. José Benito Sánchez Garache Insuficiencia Renal Crónica INSUFICENCIA RENAL CRÓNICA IRREVERSIBLE HEMODIALISIS DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA CONTINUA AMBULATORIA

98 Dr. José Benito Sánchez Garache Insuficiencia Renal Crónica US Registry 2003US Registry 2003US Registry 2003US Registry 2003

99 Dr. José Benito Sánchez Garache PACIENTE Tx Hd DP

100 Dr. José Benito Sánchez Garache Insuficiencia Renal Crónica

101 Dr. José Benito Sánchez Garache Inconvenientes:  Peritonitis bacteriana o fúngica  Infección del sitio de salida  Sobrepeso  Hipertrigliceridemia  Hipercolesterolemia  Sobrehidratación

102 Dr. José Benito Sánchez Garache Insuficiencia Renal Crónica Contraindicaciones relativas:  Cirugías abdominales previas  Hernia inguinal o crural  Psoriasis  Infecciones activas  Amaurosis o disminución severa de la visión

103 Dr. José Benito Sánchez Garache Insuficiencia Renal Crónica

104 Dr. José Benito Sánchez Garache Vías de Acceso  Catéteres transitorios  Catéteres definitivos  Fístulas autólogas  Fístulas heterólogas Insuficiencia Renal Crónica

105 Dr. José Benito Sánchez Garache

106 Dr. José Benito Sánchez Garache La prevención de la progresión progresión hacia la Insuficiencia Renal Crónica Irreversible, es patrimonio del diagnóstico precoz y del adecuado manejo clínico, para así evitar el ingreso del paciente a terapias sustitutivas. De esta manera no sólo el paciente tendrá un mejor porvenir, sino que la Sociedad toda se va a evitar la erogación de cuantiosos recursos que pueden ser destinados para el tratamiento y prevención de otras patologías

107 Dr. José Benito Sánchez Garache SEMIOTÉCNICA PUÑO PERCUSION SIGNO DE GIORDANO

108 Dr. José Benito Sánchez Garache SEMIOTÉCNICA PALPACIÓN

109 Dr. José Benito Sánchez Garache PRONOSTICO

110 Dr. José Benito Sánchez Garache Hemodiálisis

111 Dr. José Benito Sánchez Garache Tenkoff

112 Dr. José Benito Sánchez Garache Trasplante Renal

113 Dr. José Benito Sánchez Garache

114 Dr. José Benito Sánchez Garache Documentación Recomendada For Patients Only Magazine (Revista For Patients Only). Publicación bimensual Guía de la Salud Familiar. International Master Publisher. Edo. México, México. 1993. Harrison Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill Interamericana. México D.F., México. 1997. Your New Life With Dialysis-A Patient Guide for Physical and Psychological Adjustment (Su nueva vida con la diálisis-Guía de adaptación física y psicológica para el paciente). Oberley, M.A. Springfield. USA. 1991 Sitios de Interés: CHRONIC RENAL FAILURE CILDREN (MEDICAL FORUM) NEFRONA MEDICONSULT IRC INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

115 Dr. José Benito Sánchez Garache "La ciencia moderna no ha producido un medicamento tranquilizador tan eficaz como son unas pocas palabras bondadosas y francas." S. Freud