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CASO HOUSE Dra. ANA PAZOS FERRO COMPLEXO HOSPITALARIO XERAL-CALDE LUGO.

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Presentación del tema: "CASO HOUSE Dra. ANA PAZOS FERRO COMPLEXO HOSPITALARIO XERAL-CALDE LUGO."— Transcripción de la presentación:

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2 CASO HOUSE Dra. ANA PAZOS FERRO COMPLEXO HOSPITALARIO XERAL-CALDE LUGO

3 MOTIVO DE CONSULTA MUJER DE 30 AÑOS MUJER DE 30 AÑOS CON DOLOR LUMBAR DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN

4 ¿QUÉ ES LUMBALGIA? ¿QUÉ ES LUMBALGIA? Dolor en el dorso del tronco que puede situarse en cualquier punto de la región comprendida entre Dolor en el dorso del tronco que puede situarse en cualquier punto de la región comprendida entre el borde inferior de las últimas costillas y el final de los pliegues glúteos

5 CLASIFICACIÓN AGUDA: la que dura 3 meses AGUDA: la que dura 3 meses CRÓNICA: la que dura > 3 meses CRÓNICA: la que dura > 3 meses

6 94% 3% 0% ¿QUÉ ACTITUD CREES MÁS CORRECTA ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A TU CONSULTA? 1 Anamnesis y exploración física. Tratamiento sintomático y control evolutivo 2 Analítica y Rx. simple de columna lumbar 3 RMN de columna lumbar 4 Remitir a traumatólogo de cupo

7 ¿QUÉ ACTITUD CREES MÁS CORRECTA ANTE UNA LUMBALGIA QUE LLEGA A TU CONSULTA? 1. Anamnesis y exploración física. Tratamiento sintomático y control evolutivo 2. Analítica y Rx. simple de columna lumbar 3. RMN de columna lumbar 4. Remitir a traumatólogo de cupo

8 ANAMNESIS a) Interpretación del tipo de dolor que experimenta nuestra paciente b) Identificación de factores de riesgo para una posible causa grave subyacente: Antecedentes Antecedentes Síntomas Síntomas Signos Signos

9 ANAMNESIS No antecedentes personales de interés No antecedentes personales de interés No fiebre No fiebre No síndrome general No síndrome general No antecedentes epidemiológicos relevantes No antecedentes epidemiológicos relevantes

10 EXPLORACIÓN FÍSICA Actitud y postura Actitud y postura Movilidad de la columna vertebral Movilidad de la columna vertebral Palpación Palpación Maniobras de estiramiento y exploración radicular Maniobras de estiramiento y exploración radicular

11 EXPLORACIÓN FÍSICA ANODINA

12 EVOLUCIÓN La paciente se trata inicialmente con paracetamol, gabapentina, metamizol y clorazepato dipotásico La paciente se trata inicialmente con paracetamol, gabapentina, metamizol y clorazepato dipotásico La recitamos en nuestra consulta en 10 días La recitamos en nuestra consulta en 10 días

13 51% 43% 0% 6% ¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARÍAS? 1 Hemograma/VSG/Bioquímica con ALP y Calcio 2 Lo anterior más proteinograma 3 Autoinmunidad 4 Todo lo anterior

14 ¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITARÍAS? 1. Hemograma/VSG/Bioquímica con ALP y Calcio 2. Lo anterior más proteinograma 3. Autoinmunidad 4. Todo lo anterior

15 En la lumbalgia mecánica simple habitualmente no se precisan pruebas complementarias

16 PRUEBAS CLÍNICAS Anemia normocítica-normocrómica: Hb. 10,5 y Hcto. 32,5 Anemia normocítica-normocrómica: Hb. 10,5 y Hcto. 32,5 Reactantes de fase aguda elevados: ligera trombocitosis, VSG 108 mm, fibrinógeno 590 mg/dl, PCR 4,1 Reactantes de fase aguda elevados: ligera trombocitosis, VSG 108 mm, fibrinógeno 590 mg/dl, PCR 4,1 Aumento de LDH (762 U/L) y Beta-2 microglobulina (3339 mcg/l) Aumento de LDH (762 U/L) y Beta-2 microglobulina (3339 mcg/l)

17 22% 16% 59% 3% 0% ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS DE IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS REALIZARÍAMOS…. 1 Rx simple de columna lumbar 2 TAC de columna lumbar 3 RMN de columna lumbar 4 Gammagrafía ósea 5 EMG

18 ANTE ESTOS HALLAZGOS PARECE RAZONABLE SOLICITAR TÉCNICAS DE IMAGEN Y DENTRO DE ÉSTAS REALIZARÍAMOS…. 1. Rx simple de columna lumbar 2. TAC de columna lumbar 3. RMN de columna lumbar 4. Gammagrafía ósea 5. EMG

19 TÉCNICAS DE IMAGEN Rx AP y Lat: despistaje de fractura y otras anomalías mayores Rx AP y Lat: despistaje de fractura y otras anomalías mayores Gammagrafía ósea: detecta áreas de inflamación Gammagrafía ósea: detecta áreas de inflamación EMG: pone de manifiesto la existencia de daño radicular EMG: pone de manifiesto la existencia de daño radicular TAC y/o RMN son las técnicas de elección para evaluar la mayoría de los casos TAC y/o RMN son las técnicas de elección para evaluar la mayoría de los casos

20 PRUEBAS CLÍNICAS Rx de tórax: sin alteraciones Rx de tórax: sin alteraciones Rx de columna lumbar AP y Lat: normal Rx de columna lumbar AP y Lat: normal Gammagrafía ósea: captación craneal no significativa Gammagrafía ósea: captación craneal no significativa RMN y TAC craneal: normales RMN y TAC craneal: normales

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23 TAC TORACO-ABDOMINAL No se identifican lesiones líticas ni destrucción de la cortical en los cuerpos vertebrales de la columna dorsal-ni lumbar No se identifican lesiones líticas ni destrucción de la cortical en los cuerpos vertebrales de la columna dorsal-ni lumbar En la región paravertebral izquierda de D10 y D11 se observa un componente de partes blandas En la región paravertebral izquierda de D10 y D11 se observa un componente de partes blandas

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25 7% 0% 16% 77% ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZAR 1 Serología de Brucella 2 Mantoux 3 Marcadores tumorales 4 RMN de columna lumbar

26 ANTE ESTOS HALLAZGOS, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZAR 1. Serología de Brucella 2. Mantoux 3. Marcadores tumorales 4. RMN de columna lumbar

27 RMN DE COLUMNA COMPLETA Afectación de múltiples vertébras Afectación de múltiples vertébras (D9, D11, L2, L3 y L4) con patrones diferentes entre ellas

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30 15% 77% 6% 2% 0% ANTE ESTOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE… 1 Infección paravertebral. Mal de Pott 2 Proceso infiltrativo/neoplásico 3 Enfermedad de Paget 4 Enfermedad lisosomal por acumulo 5 Osteomalacia

31 ANTE ESTOS HALLAZGOS,PODRÍAMOS PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE… 1. Infección paravertebral. Mal de Pott 2. Proceso infiltrativo/neoplásico 3. Enfermedad de Paget 4. Enfermedad lisosomal por acumulo 5. Osteomalacia

32 4% 27% 16% 0% 53% PARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON METÁTASIS VERTEBRALES, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZAR: 1 Biopsia de Médula ósea 2 Mamografía 3 Gastroscopia/Colonoscopia 4 TAC y PAAF de lesión paravertebral 5 Eco de Tiroides

33 PARA INTENTAR ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE CERTEZA ANTE LA SOSPECHA DE UNA NEOPLASIA OCULTA CON METÁTASIS VERTEBRALES, NOS PLANTEARÍAMOS REALIZAR: 1. Biopsia de Médula ósea 2. Mamografía 3. Gastroscopia/Colonoscopia 4. TAC y PAAF de lesión paravertebral 5. Eco de Tiroides

34 SE REALIZÓ: Biopsia de MO de cresta íliaca: normal Biopsia de MO de cresta íliaca: normal Eco de Tiroides y Mamografía: normal Eco de Tiroides y Mamografía: normal PAAF guiada por TAC de lesión paravertebral izquierda: resultado citológico inespecífico, no se observan células tumorales PAAF guiada por TAC de lesión paravertebral izquierda: resultado citológico inespecífico, no se observan células tumorales

35 0% 2% 20% 61% 17% ¿Y AHORA QUÉ? 1 Abandono diagnóstico 2 Tuberculostáticos de forma empírica 3 PET 4 Biopsia a cielo abierto 5 Repetir PAAF

36 ¿Y AHORA QUÉ? Abandono diagnóstico Abandono diagnóstico Tuberculostáticos de forma empírica Tuberculostáticos de forma empírica PET PET Biopsia a cielo abierto Biopsia a cielo abierto Repetir PAAF Repetir PAAF

37 SE REALIZÓ: PET: confirma la existencia de captaciones anómalas múltiples de predominio en zona lumbar PET: confirma la existencia de captaciones anómalas múltiples de predominio en zona lumbar Biopsia con Troucout: que nos dio el diagnóstico definitivo Biopsia con Troucout: que nos dio el diagnóstico definitivo

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40 LINFOMA LINFOBLÁSTICO PRECURSOR DE CÉLULAS B

41 EVOLUCIÓN Durante el mes que dura el estudio Durante el mes que dura el estudio la paciente precisa manejo sintomático con opioides por dolor no controlado

42 LBL-B Neoplasia de células linfoides inmaduras Neoplasia de células linfoides inmaduras Rara entidad, que se desarrolla en niños y adultos jóvenes Rara entidad, que se desarrolla en niños y adultos jóvenes Generalmente se origina en tejidos periféricos incluyendo huesos, piel y ganglios linfáticos Generalmente se origina en tejidos periféricos incluyendo huesos, piel y ganglios linfáticos

43 LOCALIZACIÓNNº DE CASOSADULTOSSUPERVIVENCIA AL AÑO ÓSEA23%70%95% CUTÁNEO30%40%90% CARDÍACO4%0%100% GANGLIONAR15%100%50% OVARIO4%100% AMIGDALAS4%100% ÓRBITA4%50%100% RETROPERITONEO4%100% TESTICULAR4%100% OÍDO4%100%

44 CARACTERÍSTICAS Células idénticas a los linfoblastos de la LAL Células idénticas a los linfoblastos de la LAL Los criterios para diferenciarlas son: Los criterios para diferenciarlas son: a) Se manifiestan como masas voluminosas sobre órganos sólidos b) Focal (<25%) o ausencia de afectación de médula ósea c) No existe participación de sangre periférica

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46 CARACTERÍSTICAS Los precursores de células B son menos frecuentes que los T Los precursores de células B son menos frecuentes que los T Afectan a hueso, piel, cabeza y cuello, ganglios linfáticos … (los T suelen manifestarse como masa mediastínica, afectando además a médula ósea y SNC) Afectan a hueso, piel, cabeza y cuello, ganglios linfáticos … (los T suelen manifestarse como masa mediastínica, afectando además a médula ósea y SNC)

47 LBL CON PRESENTACIÓN ÓSEA La presentación de linfomas como lesión inicial en el hueso es muy rara La presentación de linfomas como lesión inicial en el hueso es muy rara Representan aproximadamente el 5% de todos los tumores óseos malignos, de éstos el 70% es de linaje B, siendo poco afectada la edad pediátrica Representan aproximadamente el 5% de todos los tumores óseos malignos, de éstos el 70% es de linaje B, siendo poco afectada la edad pediátrica Suele manifestarse como lesión lítica Suele manifestarse como lesión lítica

48 CARACTERÍSTICAS Dolor y efecto masa de corto tiempo de evolución Dolor y efecto masa de corto tiempo de evolución Predilección por los huesos largos de MMII Predilección por los huesos largos de MMII Ligero predominio del género masculino Ligero predominio del género masculino Puede presentarse como lesión única, sin síntomas constitucionales o como enfermedad diseminada Puede presentarse como lesión única, sin síntomas constitucionales o como enfermedad diseminada

49 DIAGNÓSTICO La inmunohistoquímica es actualmente la ayuda diagnóstica más útil y económica, e incluye un amplio panel de marcadores que deben ser examinados cautelosamente La inmunohistoquímica es actualmente la ayuda diagnóstica más útil y económica, e incluye un amplio panel de marcadores que deben ser examinados cautelosamente Utilizar criterios limitados, clínicos, radiológicos, de microscopia de rutina y un panel limitado de marcadores, contribuye a un diagnóstico erróneo de este tipo de neoplasias Utilizar criterios limitados, clínicos, radiológicos, de microscopia de rutina y un panel limitado de marcadores, contribuye a un diagnóstico erróneo de este tipo de neoplasias

50 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Tumor maligno de células pequeñas y azules, donde se incluye el Sarcoma de Ewing Osteomielitis Leucemia Mieloide Aguda Linfoma B difuso de células grandes

51 PRONÓSTICO Suele tener buen pronóstico, pero sin tratamiento óptimo metastatiza rápidamente, sobre todo a médula ósea, sangre periférica (como LAL) y LCR Suele tener buen pronóstico, pero sin tratamiento óptimo metastatiza rápidamente, sobre todo a médula ósea, sangre periférica (como LAL) y LCR

52 EVOLUCIÓN Se inició tratamiento con Quimioterapia según protocolo Pethema para L.A. Linfoblástica Se inició tratamiento con Quimioterapia según protocolo Pethema para L.A. Linfoblástica Disminución progresiva de dosis de tratamiento analgésico Disminución progresiva de dosis de tratamiento analgésico La tolerancia al tratamiento fue excelente, sin apenas repercusión clínica ni hematológica La tolerancia al tratamiento fue excelente, sin apenas repercusión clínica ni hematológica

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