OBSTRUCCIÓN DE ÍLEON TERMINAL: ¿ES SIEMPRE ENFERMEDAD DE CROHN?

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1 OBSTRUCCIÓN DE ÍLEON TERMINAL: ¿ES SIEMPRE ENFERMEDAD DE CROHN?
F. Aparicio, E. Borja, P. Borque, S. Morales, L. Navazo, J.F. Avilés. Servicio de Digestivo. H.U. Ntra. Sra .de Candelaria.

2 Caso clínico: ANTECEDENTES
Paciente mujer de 35 años de edad. Antecedentes familiares de enfermedad de Crohn (su tía m. y su hermano). Presenta un síndrome depresivo. No tiene antecedentes quirúrgicos. No ingesta de tóxicos ni medicación concomitante.

3 Caso clínico: ANAMNESIS
Refiere dolor cólico abdominal de 4 años de evolución. El dolor coincide con tensión emocional. No alteraciones del hábito intestinal. No vómitos. No síndrome constitucional. El dolor la ha llevado a Urgencias en muchas ocasiones. Ingresa para estudio.

4 Caso clínico: EXPLORACION FISICA
Buen estado general. Constantes normales. Cabeza y cuello normales. ACP normal. Abdomen timpanizado con aumento de ruidos. No doloroso a la palpación. No se aprecian masas ni megalias. Extremidades normales.

5 Caso clínico: COMPLEMENTARIAS
En el hemograma destaca mínima. leucocitosis, siendo el resto normal. VSG: 61 mm. La bioquímica es normal, incluyendo función renal y hepática, iones, hierro, ferritina, vitamina B12 y ácido fólico. Orina normal.

6 Caso clínico: COMPLEMENTARIAS
Rx abdomen: Ligera dilatación de asas de intestino delgado con pequeños niveles hidroaéreos.

7 Caso clínico: COMPLEMENTARIAS
Ecografía abdominal: Sin hallazgos significativos en hemiabdomen superior. Hay una formación quística compleja en ovario izquierdo de 5 cm de diámetro máximo. También se observan signos inflamatorios inespecíficos en íleon distal (sugieren descartar Crohn). No hay colecciones líquidas ni líquido libre.

8 Caso clínico: COMPLEMENTARIAS
Colonoscopia: Colon y válvula ileocecal normales. Los primeros 2 cm de íleon terminal son normales, pero luego la mucosa aparece edematosa, con infiltrado petequial submucoso, sin poder progresar. Biopsias: Inflamación ileal inespecífica.

9 Caso clínico: COMPLEMENTARIAS
Tránsito intestinal Ileon terminal con afectación inflamatoria: espiculación de bordes, úlceras serpinginosas, patrón en empedrado .

10 Caso clínico: EVOLUCIÓN
Se mantiene en dieta absoluta y desaparecen los síntomas. Al iniciar la dieta sin residuos mantiene una buena tolerancia. Ante los hallazgos clínicos y de las pruebas, se sospecha enfermedad de Crohn ileal y se da de alta para completar estudio y seguimiento ambulatorio.

11 Caso clínico: EVOLUCIÓN
Reingresa a los 11 días, refiriendo dolor cólico intenso desde que se fue de alta. Se asocia a distensión abdominal y ausencia de eliminación de gases. La EF y la analítica eran similares a las previas.

12 Caso clínico: EVOLUCIÓN
En la Rx abdomen se aprecian niveles hidroaéreos y asas de delgado muy dilatadas.

13 Caso clínico: EVOLUCIÓN
Al principio mejora con tratamiento esteroideo. Luego empeora con aumento de ruidos, distensión y ausencia de tránsito. Ante la presencia de obstrucción intestinal que no mejora con tratamiento médico, se remite a cirugía que realiza laparotomía.

14 Caso clínico: EVOLUCIÓN
Se observa una imagen similar a esta: estenosis fibrosa en íleon terminal con dilatación preestenótica Annals of the College of Surgeons of Hong Kong August 2002

15 Caso clínico: EVOLUCIÓN
Además se encuentra afectación cecal. No se aprecian alteraciones típicas de Crohn. Se observan ovarios aumentados de tamaño. Se practica hemicolectomía derecha.

16 Caso clínico: DIAGNÓSTICO
AP de la pieza quirúrgica: - En la válvula hay un área indurada. - Por encima hay un parche de contornos geográficos de mucosa aterciopelada rojiza. - El diagnóstico microscópico informa de focos de ENDOMETRIOSIS INTESTINAL en región ileocecal, apéndice cecal y gánglios linfáticos.

17 Caso clínico: DIAGNÓSTICO
Colon HE 4x

18 Caso clínico: DIAGNÓSTICO
Apéndice cecal HE 4x

19 Caso clínico: ENDOMETRIOSIS INTESTINAL
Se presenta en mujeres en edad fértil. Suelen presentar dismenorrea, dispaurenia, irregularidades menstruales e infertilidad. La afectación intestinal más frecuente es en recto-sigma (70%). La severidad de los síntomas no se relaciona con la extensión, y típicamente no se relaciona con el ciclo menstrual. La hematoquecia se presenta cuando afecta a la mucosa.

20 Caso clínico: ENDOMETRIOSIS INTESTINAL
Sólo el 2-7% tienen afectación ileal. La mitad de ellas no tienen afectación pélvica lo que dificulta el diagnóstico. La mayoría de los pacientes se diagnostican durante una intervención quirúrgica. La endoscopia puede ser difícil por la fijación de las asas. La mucosa suele estar intacta y la biopsia normal, porque la endometriosis asienta en capas profundas.

21 Caso clínico: ENDOMETRIOSIS INTESTINAL
La radiología en delgado puede ser similar al Crohn. La ECO, la RMN y la TAC son inespecíficas imitan a quiste ovárico hemorrágico y otros. La ECO intravaginal es mejor para detectar implantes pelvianos. La PAAF si se ha detectado una masa rectosigmoidea que aumenta de tamaño.

22 Caso clínico: ENDOMETRIOSIS INTESTINAL
La cirugía esta indicada si hay: Obstrucción Masa Sangrado Invaginación … El tratamiento fundamental es hormonal.