Monitoreo del TARV y efectos adversos

Presentación del tema: "Monitoreo del TARV y efectos adversos"— Transcripción de la presentación:

1 Monitoreo del TARV y efectos adversos
Omar Sued Asesor Regional en Atención y Tratamiento del VIH Organización Panamericana de la Salud

2 Monitoreo de TARV: ¿para que?
Para generar información relevante para la toma de decisiones En los programas, para documentar el funcionamiento general, barreras e inequidades En servicios, para la calidad de atención En pacientes para determinar la elegibilidad de tratamiento, cuando iniciar, cuando cambiar y complicaciones

3 En programas Liderazgo y asociaciones
Estrategia de implementación consensuada Sistemas de información Historias pre-llenadas en papel SIAI (R Dom), SUMEVE (ELS-CoR), SISAI (Hond), Mangua (Gua) Fuerte política de recursos humanos Integración de otros registros Farmacovigilancia Analizar, socializar y utilizar los datos para mejorar la performance

4 En centros asistenciales
Control de los procesos internos (calidad) Producción de la información Notificación Identificar fallos Actuación local Publicación

5 En centros asistenciales
Control de los procesos internos (calidad) Indicadores de Alerta Temprana (IAT) Producción de la información % prescripciones apropiadas % pacientes que abandonan % permanencia en TAR a 12 meses % reclamo puntual de fármacos % cumplimiento puntual de consultas % meses sin desabastecimiento de ARV % paciente con adherencia > 90% % paciente con supresión de CV a 12 m. Notificación Identificar fallos Actuación local Publicación

6 Con los pacientes Toxicidad y efectos adversos Eficacia del TARV
Riesgo de resistencia Aparición de complicaciones Clínico Laboratorio Costo/ costo-efectividad/ costo de oportunidad

7 Duración del primer tratamiento
Al año un 30% los pacientes cambió o modificó la pauta de TARV. Elzi, L. et al. Arch Intern Med 2010;170:57-65. En 4300 pacientes, evaluados, la probabilidad fue 31% con grandes diferencias entre países. Cesar, C CCASANET. AIDS2008

8 Efectos adversos Efectos a largo plazo
Causa mas común de cambio de tratamiento (23067 pacientes) Efectos adversos 9% Perdidos 6% Abandono 4% Fracaso 3% EA mas frecuentes: Diarrea 29% Nausea 25% Cefalea 18% Rash % Nausea Grado 1 Carr and Amin, AIDS 2009 Efectos a largo plazo Lipoatrofia: d4T, ddI, otros NRTI Lipoacumulacion: Inhibidor Proteasas Riesgo cardiovascular, dislipidemia, trastornos metabólicos: Inhibidor de Proteasas, Abacavir Trastorno renal: Tenofovir Anemia: AZT

9 ABC y riesgo de enfermedad cardiovascular
Study Design; Patient Population Risk w/ ABC Use (95% CI) D:A:D[1] (N = 33347) Observational cohort; ARV Experienced ABC for <6 mo: RR: 1.68 (1.33 – 2.13) Cumm ABC use: RR: 1.07 (1.01 – 1.14) FHDH[2] (N = 1173) Case control study; ARV Experienced ABC for <1y: OR: 1.97 (1.09 – 3.96) ABC for >1y: OR: 1.05 (0.65 – 1.69) SMART[3] (N = 2752) RCT, observational analyses; ARV experienced ABC for <6 mo: HR: 4.3 (1.4 – 13.0) STEAL[4] (N = 357) RCT; ARV-experienced: TDF/FTC vs. ABC/3TC TDF vs. ABC: HR: 0.15 (0.02 – 1.15) GSK analysis[5] (N = 14174) 54 RCTs: ARV naive Rates with ABC: 2.09/1000 P-Y vs. non-ABC HAART: 2.57/1000 P-Y ALLRT ACTG A5001[6] (N = 3207) 5 RCTs: mostly ARV naive ABC Recent Use: HR: 1.01; 95% CI: 0.36 – 2.85 Patients on trials had normal renal function (CrCl<60) while patients on observational cohorts could have abnormal renal function. 1. Lundgren JD, et al. CROI Abstract 44LB. 2. Lang S, et al. CROI Abstract 43LB. 3. SMART. AIDS. 2008;22:F17-F Carr A, et al. CROI Abstract 576. 5. Brothers et al., JAIDS 2009 May 1;51(1): Benson C, et al. CROI Abstract 721. 9

10 Posibles mecanismos El metabolito activo, (carvovir trifosfato), inhibe la guanilil ciclasa, y produce un aumento de la activacion plaquetaria. Baum P, et al. CROI 2010. Induces interacciones entre PMN y endotelio por activacion de la integrina MAC-1  ICAM-1. De Pablo et al. CROI 2010. El estudio de marcadores “in vivo” no demostro alteraciones significativas de 14 marcadores (hsCRP, IL6, IL10, amyloid-P y A, MIF-1, cystatin C, TNFα, INFα, dimero d, fibrinogeno, selectina p, VCAM y ICAM) Martin A, et al. CROI 2010

11 Tenofovir y toxicidad renal
Sindrome de Fanconi 0.3-2% hasta 12% en pacientes avanzados (Gupta 2008) Pequeño riesgo de daño renal progresivo, (10ml/año) generalmente asociado a factores predisponentes (Gallant 2005). Habitualmente reversible Los únicos marcadores validados y disponibles son la estimación del clearence de creatinina y la presencia de proteinuria en tiras de orina. No utilizar el valor absoluto de creatinina (formulas Cockcrof-Gault o MDRD). Mayor riesgo: Pacientes avanzados, HTA, DBT, Hep C, raza negra Nefropatía epidémica

12 Trastornos metabolicos
Multifactorial IP factor agregado (LOP IDV SQVATV) Asociada a: Diabetes II Obesidad Sindrome metabólico Manejo: Abandonar el tabaco Consejo nutricional Alcohol en forma moderada (<40g/d) Ejercicio 30m 5 dias/sem Si requiere agentes hipolipemiantes evitar simvastatina 20 40 60 80 100 18-34 35-44 45-54 55-64 65-74 Grupo edad Infartos/1000 Pac año Triant VA et al. 2007 VIH No VIH

13 Monitoreo de laboratorio
Estudio DART: El monitoreo de laboratorio no mejora la sobrevida. LCD: Control lab CDM: solo clinico Sin embargo la falta de monitoreo demora el cambio, se asocia con multirresistencia y condiciona tratamientos futuros. Gupta R, Lancet 2009 0.95 0.94 0.55 0.92 0.90 0.18 1.0 0.90 0.87 0.08 LCM CDM 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1 2 3 4 5 Years from randomisation (ART initiation)

14 Guías OPS 2008 Fallo virológico  Fallo inmunológico  Fallo clínico

15 Adherencia Importante durante el primer año y fundamental durante los primeros 6 meses. Estandarizar el registro: Diarios de últimos 3 días % de dosis recibida Involucrar a PVVS en el manejo de la adherencia Simoni 2007 Mannheimer 2006, Mannheimer 2008

16 Tuberculosis Profilaxis con INH al descartar TB activa PPD si o no
Detección de TB en pacientes VIH: Tos 2-3 semanas: S:22-33% Tos, o fiebre o sudoración nocturna S:93% E:36%. Doble riesgo si CD4 <350 Cain, NEJM, 2010 Estudio SATIP Inicio de tratamiento: lo antes posible, mejora la mortalidad, ligero aumento de SIRS Abdool Karim S. NEJM 2010 Tto simultaneo Tto secuencial Pacientes Tasa mortalidad HR (IC95%) Valor p Todos 5.4 (3.5–7.9) 12.1 (8.0–17.7) 0.44 (0.25–0.79) 0.003 <200 CD4 8.2 (5.2–12.3) 15.3 (9.6–23.5) 0.54 (0.30–0.98) 0.04 >200 CD4 1.1 (0.1–3.9) 7.0 (2.6–15.3) 0.16 (0.03–0.79) 0.02

17 En negativos vacunar para VHB. En positivos estadificar daño hepático.
Hepatitis B Prueba A quien y cuando HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc (EIA) Primera visita HBeAg, Anti-HBe (EIA) A los que son HBsAg+ HBV-DNA (TaqMan RT-PCR) A todos los pacientes con HBV crónica En negativos vacunar para VHB. En positivos estadificar daño hepático.

18 Hepatitis C Prueba A quien y cuando Primera visita Anti-HCV
(EIA) Primera visita Seguimiento según riesgo Todos las Anti-HCV+ Anti-HCV (-) y daño hepático Hepatitis C aguda HCV-RNA (RT-PCR) genotipo HCV Antes del tratamiento En positivos evaluar vacunar para VHA y VHB, abandonar alcohol y estadificar daño hepático. Biopsia uso limitado. Puntajes para identificar Metavir ≥F21 o para descartar fibrosis avanzada2.Mas usados: APRI1; Forns Index1; FIB-43. 1Macías J et al. Gut 2006;55:409–414, 2Tural C et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: , 3Sterling RK et al. Hepatology 2006;43:

19 Desafios Desafíos no resueltos:
Diagnostico tardío y alta mortalidad temprana Manejo de TB/VIH en segunda línea Facilitar monitoreo (por ej. DBS) Pacientes pediátricos Cáncer cervical Nuevos desafíos: Mortalidad no asociada a SIDA Hepatopatias crónicas Neoplasias no asociadas a sida Enfermedades crónicas Evitar las perdidas y recaptar los perdidos

20 Muchas gracias! www.paho.org/VIH suedomar@paho.org