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Inicio y cese del tratamiento con fármacos antiepilépticos J. Ramos Lizana Unidad de Neurología Pediátrica Hospital Torrecárdenas.

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1 Inicio y cese del tratamiento con fármacos antiepilépticos J. Ramos Lizana Unidad de Neurología Pediátrica Hospital Torrecárdenas

2 Inicio del tratamiento antiepiléptico

3 Decisión de iniciar el tratamiento Análisis de riesgos y beneficios Grado de certeza en el diagnóstico Grado de certeza en el diagnóstico Riesgos derivados de la recurrencia de las crisis Riesgos derivados de la recurrencia de las crisis Riesgo de recurrencia tras una primera CE Riesgo de recurrencia tras una primera CE Factores de riesgo de recurrencia Factores de riesgo de recurrencia Eficacia de la medicación para la prevención de las recurrencias Eficacia de la medicación para la prevención de las recurrencias Capacidad del tratamiento para alterar la historia natural de la enfermedad Capacidad del tratamiento para alterar la historia natural de la enfermedad Efectos adversos de la medicación Efectos adversos de la medicación

4 Grado de certeza en diagnóstico Estudio prospectivo de cohortes Estudio prospectivo de cohortes Diagnóstico dudoso en 25% de los casos Diagnóstico dudoso en 25% de los casos Únicamente en 10% de ellos se confirmó diagnóstico de epilepsia Únicamente en 10% de ellos se confirmó diagnóstico de epilepsia Ströink. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998

5 En general, no debe iniciarse un tratamiento antiepiléptico hasta tener una razonable certeza del diagnóstico

6 Riesgos derivados de la recurrencia de las crisis Problemas sociales y psicológicos Problemas sociales y psicológicos Riesgo de muerte o lesión física durante la crisis Riesgo de muerte o lesión física durante la crisis Riesgo de recurrencia como status Riesgo de recurrencia como status

7 Problemas sociales y psicológicos Difícilmente cuantificables

8 Riesgo de muerte o lesión física durante la crisis No se dispone de datos acerca del riesgo de muerte o lesión física relevante que asume un paciente por una CE atribuible a no haber iniciado un tratamiento antiepiléptico No se dispone de datos acerca del riesgo de muerte o lesión física relevante que asume un paciente por una CE atribuible a no haber iniciado un tratamiento antiepiléptico La experiencia sugiere que estos riesgos son bajos La experiencia sugiere que estos riesgos son bajos

9 Riesgo de recurrencia como status Estudio de cohortes prospectivo Estudio de cohortes prospectivo Riesgo de recurrencia y que ésta sea un status: 1,7% Riesgo de recurrencia y que ésta sea un status: 1,7% Riesgo de muerte o secuelas en el status es actualmente bajo y en la mayoría de casos en relación con la causa subyacente Riesgo de muerte o secuelas en el status es actualmente bajo y en la mayoría de casos en relación con la causa subyacente Shinnar. Pediatrics 1996 Maytal. Pediatrics 1989

10 Riesgo de recurrencia tras primera CE no provocada Metaanálisis: Metaanálisis: de estudios prospectivos y retrospectivos, en niños y adultos de estudios prospectivos y retrospectivos, en niños y adultos Inconveniente: en algunas series alta proporción de pacientes tratados Inconveniente: en algunas series alta proporción de pacientes tratados 42% a los 2 años (IC 95%: 39 a 44%) 42% a los 2 años (IC 95%: 39 a 44%) Berg. Neurology 1991

11 Riesgo de recurrencia tras primera CE no provocada 4 estudios de cohortes prospectivos con baja proporción de pacientes tratados (0- 16%) 4 estudios de cohortes prospectivos con baja proporción de pacientes tratados (0- 16%) Riesgo de recurrencia a los 2 años algo más elevado: 37, 51, 54 y 57%. Riesgo de recurrencia a los 2 años algo más elevado: 37, 51, 54 y 57%. Ströink. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998 Shinnar. Pediatrics 1996 Ramos Lizana. Epilepsia 2000 FSTG. Neurology 1993

12 Factores de riesgo de recurrencia Metaanálisis (Berg) y varios estudios de cohortes prospectivos Metaanálisis (Berg) y varios estudios de cohortes prospectivos mayor riesgo de recurrencia en: mayor riesgo de recurrencia en: Crisis sintomáticas remotas Crisis sintomáticas remotas EEG con alteraciones epileptiformes EEG con alteraciones epileptiformes Berg. Neurology 1991 Ströink. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998 Shinnar. Pediatrics 1996 Ramos Lizana. Epilepsia 2000

13 EEG con alteraciones epileptiformes La mayoría de los estudios que han investigado el riesgo en función de la etiología encuentran un aumento del riesgo de recurrencia únicamente en los pacientes con crisis idiopáticas o criptogénicas

14 Riesgo de recurrencia a los 2 años Crisis idiopáticas / criptogénicas 32% Crisis idiopáticas / criptogénicas 32% Crisis sintomáticas remotas 57% Crisis sintomáticas remotas 57% Pacientes con crisis idiopáticas o criptogénicas: Pacientes con crisis idiopáticas o criptogénicas: EEG con alteraciones epileptiformes 52-65% EEG con alteraciones epileptiformes 52-65% EEG normal 24-42% EEG normal 24-42%

15 Eficacia de la medicación para la prevención de las recurrencias Ensayo clínico aleatorizado en niños y adultos Ensayo clínico aleatorizado en niños y adultos Riesgo de recurrencia a los 2 años: Riesgo de recurrencia a los 2 años: 1ª CE no tratada: 51% 1ª CE no tratada: 51% 1ª CE tratada: 25% 1ª CE tratada: 25% FSTG. Neurology 1993

16 La medicación no proporciona una protección completa contra el riesgo de recurrencia

17 Capacidad del tratamiento para alterar historia natural de la enfermedad Ensayo clínico aleatorizado en niños y adultos Ensayo clínico aleatorizado en niños y adultos No se encontró diferencia en la probabi- lidad de alcanzar una remisión de 1 o 2 años en los pacientes tratados tras la 1ª CE en comparación con los tratados tras la 2ª CE. No se encontró diferencia en la probabi- lidad de alcanzar una remisión de 1 o 2 años en los pacientes tratados tras la 1ª CE en comparación con los tratados tras la 2ª CE. Musicco. Neurology 1994.

18 Demorar el tratamiento hasta la segunda CE no disminuye las probabilidades de que el paciente se controle con la medicación

19 Efectos adversos de la medicación Ensayos clínicos aleatorizados Ensayos clínicos aleatorizados Niños tratados con PB, CBZ, PHT o VPA: Niños tratados con PB, CBZ, PHT o VPA: 21-30% efectos adversos 21-30% efectos adversos 9-10% necesario suspender medicación 9-10% necesario suspender medicación Adultos tratados con PB, PRM, CBZ, PHT o VPA: Adultos tratados con PB, PRM, CBZ, PHT o VPA: 10-20% necesario suspender medicación 10-20% necesario suspender medicación Canadian Study Group. Epilepsia Thilomammal Indian Pediatr de Silva. Lancet Verity. Dev Med Child Neurol Mattson. N Eng J Med Heller. J Neurol Neurosur Psychitry Richens. J Neurol Neurosur Psychitry 1994.

20 Decisión de iniciar el tratamiento Análisis de riesgos y beneficios Riesgos recurrencia crisis………… bajos Riesgos recurrencia crisis………… bajos Riesgo recurrencia tras primera CE…………. 50% Riesgo recurrencia tras primera CE…………. 50% Factores riesgo recurrencia……..EEG +/ sintomat Factores riesgo recurrencia……..EEG +/ sintomat Eficacia medicación para prevención de recurrencias…………………………………… 51 / 25 % Eficacia medicación para prevención de recurrencias…………………………………… 51 / 25 % Capacidad tratamiento para alterar historia natural de la enfermedad……………………….. NO Capacidad tratamiento para alterar historia natural de la enfermedad……………………….. NO Efectos adversos de la medicación % Efectos adversos de la medicación %

21 Inicio del tratamiento antiepiléptico Recomendaciones No está indicado el inicio sistemático de un tratamiento antiepiléptico tras una primera CE no provocada No está indicado el inicio sistemático de un tratamiento antiepiléptico tras una primera CE no provocada La decisión de iniciar el tratamiento debe individualizarse teniendo en cuenta las características de cada paciente, en especial los riesgos que está dispuesto a asumir. La decisión de iniciar el tratamiento debe individualizarse teniendo en cuenta las características de cada paciente, en especial los riesgos que está dispuesto a asumir.

22 Supresión del tratamiento antiepiléptico

23 ¿ Debe suspenderse el tratamiento antiepiléptico en pacientes en remisión ?

24 Decisión de suspender el tratamiento Análisis de riesgos y beneficios Riesgo de recurrencia tras la supresión del tratamiento antiepiléptico Riesgo de recurrencia tras la supresión del tratamiento antiepiléptico Posibilidad de que la supresión de la medicación altere el pronóstico a largo plazo de la epilepsia Posibilidad de que la supresión de la medicación altere el pronóstico a largo plazo de la epilepsia Factores de riesgo de recurrencia Factores de riesgo de recurrencia Riesgos derivados de la recurrencia de las CE y efectos adversos de la medicación Riesgos derivados de la recurrencia de las CE y efectos adversos de la medicación

25 Riesgo de recurrencia tras la supresión del tratamiento Ensayo clínico aleatorizado Ensayo clínico aleatorizado Niños y adultos libres de crisis durante al menos 2 años Niños y adultos libres de crisis durante al menos 2 años Riesgo de recurrencia a los 2 años: Riesgo de recurrencia a los 2 años: Supresión: 41% Supresión: 41% Continuación del tratamiento: 22% Continuación del tratamiento: 22% MRC. Lancet BMJ 1993

26 Los pacientes que continúan con el tratamiento antiepiléptico también están sometidos a un riesgo de recurrencia 22%

27 Riesgo de recurrencia tras la supresión del tratamiento Metaanálisis niños y adultos Riesgo de recurrencia a los 2 años: 29% (IC 95%: 24 a 34%) Berg. Neurology 1994

28 Posibilidad de que la supresión de la medicación altere el pronóstico a largo plazo de la epilepsia Ensayo clínico aleatorizado Ensayo clínico aleatorizado No diferencias en la probabilidad de alcanzar una nueva remisión de 2 años entre los pacientes que continuaron con el tratamiento en comparación con aquellos en que se suspendió No diferencias en la probabilidad de alcanzar una nueva remisión de 2 años entre los pacientes que continuaron con el tratamiento en comparación con aquellos en que se suspendió Chadwick. Epilepsia 1996

29 La recurrencia de las crisis tras la supresión de la medicación no disminuye la probabilidad de que el paciente vuelva a controlarse con el tratamiento

30 Factores de riesgo de recurrencia un ensayo clínico randomizado, varios estudios de cohortes prospectivos y un metaanálisis un ensayo clínico randomizado, varios estudios de cohortes prospectivos y un metaanálisis Mayor riesgo de recurrencia si: Mayor riesgo de recurrencia si: Epilepsia de comienzo en adolescencia o edad adulta Epilepsia de comienzo en adolescencia o edad adulta Crisis sintomáticas remotas Crisis sintomáticas remotas EEG anormal EEG anormal Berg. Neurology 1994, MRC. Lancet 1991 y BMJ 1993, Shinnar. Ann Neurol 1994.

31 Factores de riesgo de recurrencia La presencia de un factor de riesgo individual implica un aumento del riesgo de recurrencia que en general no supera el 10-20%

32 Decisión de suspender el tratamiento Análisis de riesgos y beneficios Riesgo recurrencia tras supresión del tratamiento antiepiléptico Riesgo recurrencia tras supresión del tratamiento antiepiléptico Posibilidad de que la supresión altere pronóstico a largo plazo Posibilidad de que la supresión altere pronóstico a largo plazo Factores de riesgo de recurrencia Factores de riesgo de recurrencia Riesgos derivados de la recurrencia de las CE y efectos adversos de la medicación Riesgos derivados de la recurrencia de las CE y efectos adversos de la medicación / 20 % NO NO edad / sint / EEG

33 Supresión del tratamiento antiepiléptico Recomendaciones No está indicado continuar el tratamiento indefinidamente en los pacientes que han entrado en remisión. No está indicado continuar el tratamiento indefinidamente en los pacientes que han entrado en remisión. Debería intentarse la supresión al menos en todos los pacientes con bajo riesgo de recurrencia. Debería intentarse la supresión al menos en todos los pacientes con bajo riesgo de recurrencia. En los demás casos debería ofrecerse siempre esta posibilidad tras una discusión sobre el riesgo de recurrencia En los demás casos debería ofrecerse siempre esta posibilidad tras una discusión sobre el riesgo de recurrencia

34 ¿ Cuándo es el momento idóneo para suspender la medicación ?

35 Revisión sistemática Revisión sistemática El riesgo de recurrencia es mayor en pacientes que han permanecido libres de crisis menos de 2 años en comparación con los que llevan más de 2 años sin crisis (RR: 1,32) El riesgo de recurrencia es mayor en pacientes que han permanecido libres de crisis menos de 2 años en comparación con los que llevan más de 2 años sin crisis (RR: 1,32) Sirven. Cochrane Library

36 En pacientes libres de crisis durante más de 2 años los estudios sugieren una discreta disminución del riesgo de recurrencia conforme aumenta el periodo de tiempo libre de crisis MRC. Lancet BMJ 1993 Tennison. N Eng J Med 1994

37 Los estudios demuestran que el riesgo de recurrencia es mayor cuando el periodo de remisión es menor de 2 años y sugieren que éste disminuye lentamente conforme aumenta el número de años que el paciente ha permanecido sin crisis, sin que exista un punto de inflexión a partir del cual el riesgo descienda sustancialmente

38 Supresión del tratamiento antiepiléptico Recomendaciones Se recomienda suspender la medicación tras una periodo libre de crisis de 2-4 años, teniendo presente que la disminución del riesgo de recurrencia que se puede esperar al prolongar el trata- miento hasta 3 o 4 años es pequeña Se recomienda suspender la medicación tras una periodo libre de crisis de 2-4 años, teniendo presente que la disminución del riesgo de recurrencia que se puede esperar al prolongar el trata- miento hasta 3 o 4 años es pequeña

39 ¿ En cuánto tiempo debe suspenderse la medicación antiepiléptica ?

40 Ensayo clínico aleatorizado Ensayo clínico aleatorizado Supresión en 6 semanas vs supresión en 9 meses Supresión en 6 semanas vs supresión en 9 meses No diferencia significativa en riesgo de recurrencia No diferencia significativa en riesgo de recurrencia Tennison. N Eng J Med 1994

41 Amplia experiencia con el empleo de periodos cortos de supresión Amplia experiencia con el empleo de periodos cortos de supresión Shinnar 1994: n=264 Shinnar 1994: n=264 En 85% se retiró la medicación en menos de 3 meses En 85% se retiró la medicación en menos de 3 meses Riesgo de recurrencia a los 2 años: 32% Riesgo de recurrencia a los 2 años: 32%

42 Supresión del tratamiento antiepiléptico Recomendaciones Se desaconseja el empleo de periodos de retirada de la medicación superiores a 6-9 meses. Se desaconseja el empleo de periodos de retirada de la medicación superiores a 6-9 meses. El empleo de periodos de retirada cortos de 6 semanas a 6 meses cuenta con el respaldo de las evidencias y experiencia clínica disponibles El empleo de periodos de retirada cortos de 6 semanas a 6 meses cuenta con el respaldo de las evidencias y experiencia clínica disponibles


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