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EFECTOS ADVERSOS DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN PACIENTES CON VIH/SIDA Dr. JOSE LUIS CLAROS M. HOGAR SAN CAMILO.

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1 EFECTOS ADVERSOS DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN PACIENTES CON VIH/SIDA Dr. JOSE LUIS CLAROS M. HOGAR SAN CAMILO

2 Terapia antiretroviral Las drogas antiretrovirales se distribuyen en 5 clases de acuerdo al mecanismo de acción. Las drogas antiretrovirales se distribuyen en 5 clases de acuerdo al mecanismo de acción.

3 Clases de Antiretrovirales (ARV) 1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa. 1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa. 2.-Inhibidores No nucleosidos de la transcriptasa reversa. 2.-Inhibidores No nucleosidos de la transcriptasa reversa. 3.- Inhibidores de Proteasa. 3.- Inhibidores de Proteasa. 4.- Inhibidores de fusión (T-20 Enfuvirtide) 4.- Inhibidores de fusión (T-20 Enfuvirtide) 5.- Inhibidor de Integrasa (raltegravir) 5.- Inhibidor de Integrasa (raltegravir) 6.- Inhibidor de CCR5 (maraviroc,vicriviroc) 6.- Inhibidor de CCR5 (maraviroc,vicriviroc)

4 TARGA Terapia Terapia AntiRetroviral AntiRetroviral Gran Actividad Gran Actividad

5 TARGA Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectables por el mayor tiempo posible. Este régimen consta de por lo menos 3 drogas antiretrovirales (terapia triple) de 2 clases diferentes Este régimen consta de por lo menos 3 drogas antiretrovirales (terapia triple) de 2 clases diferentes

6 Criterios médicos para que un paciente entre al TARGA Sintomáticos (SIDA o Pre-SIDA) TARGA Sintomáticos (SIDA o Pre-SIDA) TARGA En Asintomáticos cuando: En Asintomáticos cuando: CD4 bajo<200 cel/ml TARGA CD4 bajo<200 cel/ml TARGA Carga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGA Carga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGA En CD4 alto……………………………postergar el inicio En CD4 alto……………………………postergar el inicio Carga viral baja………………………postergar el inicio Carga viral baja………………………postergar el inicio

7 Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)

8 Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) En este grupo se incluyen: zidovudina (AZT) zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC) Lamivudina (3TC) Estavudina (d4T), Estavudina (d4T), Didanosine (ddI), Didanosine (ddI), Abacavir (ABC) Abacavir (ABC) Emtricitabina (FTC) Emtricitabina (FTC) Tenofovir (TDF) Tenofovir (TDF)

9 Esta clase de drogas comparte las siguientes características: Se pueden tomar antes o después de los alimentos (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas) Se pueden tomar antes o después de los alimentos (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas) En general, no interactúan con otras drogas En general, no interactúan con otras drogas Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara pero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepática Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara pero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepática Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)

10 Zidovudina (AZT) Los efectos adversos mas comunes incluyen: anemia, neutropenia, nauseas, vómitos, cefalea, fatiga, confusión, malestar, miopatia y hepatitis. Los efectos adversos mas comunes incluyen: anemia, neutropenia, nauseas, vómitos, cefalea, fatiga, confusión, malestar, miopatia y hepatitis. Dosis: 300 mg 2v/d Dosis: 300 mg 2v/d

11 Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) Lamivudina (3TC ) Son poco comunes los efectos adversos. Puede producir infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropatía. Son poco comunes los efectos adversos. Puede producir infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropatía. Dosis 150 mg 2 v/d Dosis 150 mg 2 v/d

12 Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) El Didanosine (ddI o videx) El Didanosine (ddI o videx) Acidosis Láctica Pancreatitis, Estavudina (d4t) Estavudina (d4t) Efecto adverso más común :Neuropatía periférica ( hormigueos y calambres) Efecto adverso más común :Neuropatía periférica ( hormigueos y calambres)

13 TOXICIDAD MITOCONDRIAL Afecta principalmente a órganos dependientes de la función mitocondrial, como Páncreas, Músculo esquelético y cardiaco, tejido adiposo. Afecta principalmente a órganos dependientes de la función mitocondrial, como Páncreas, Músculo esquelético y cardiaco, tejido adiposo. Manifestaciones clínicas como acidosis láctica y esteatosis hepática. Manifestaciones clínicas como acidosis láctica y esteatosis hepática. Inducidos por d4T,ddI.ddC y AZT. Inducidos por d4T,ddI.ddC y AZT.

14 ACIDOSIS LACTICA Asintomático (Lactato 2-5 mmol/L) Asintomático (Lactato 2-5 mmol/L) Síntomas Clínicos como: nauseas, vómitos, dolor abdominal, disnea, astenia, hepatomegalia, arritmias. (lactato >5mmol/L) Síntomas Clínicos como: nauseas, vómitos, dolor abdominal, disnea, astenia, hepatomegalia, arritmias. (lactato >5mmol/L) Acidosis Láctica Grave Acidosis Láctica Grave (Lactato > 10 mmol/L)

15 Inhibidores NO nucleóSidos de la transcriptasa reversa Inhibidores NO nucleóSidos de la transcriptasa reversa

16 Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) Pertenecen a esta clase: Nevirapina (NVP, Viramune) Nevirapina (NVP, Viramune) Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva) Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva) Delavirdina (Rescriptor)…..no hay en el Perú Delavirdina (Rescriptor)…..no hay en el Perú

17 Esta clase de drogas comparte las siguientes características: Pueden causar RASH, que puede llegar a ser muy severo Pueden causar RASH, que puede llegar a ser muy severo Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

18 Nevirapina (NVP) El rash es común tempranamente El rash es común tempranamente Dosis habitual : 200 mg 2 v/d cada tableta = 200mg Dosis habitual : 200 mg 2 v/d cada tableta = 200mg Se recomienda iniciar: 1 tab al día por los 14 primeros días y luego ya 200 mg 2v/d= 2tab al día Se recomienda iniciar: 1 tab al día por los 14 primeros días y luego ya 200 mg 2v/d= 2tab al día

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21 Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) Efavirenz (EFV, Sustiva, Estocrin) Efavirenz (EFV, Sustiva, Estocrin) Dosis: 600mg 1v/d o 3 tabletas (200mg) 1 v/d los efectos colaterales más comunes son los relacionados al SNC, entre los mas frecuentes: Mareos Mareos Cefalea Cefalea Insomnio…….. Insomnio…….. Dificultad para concentrarse. Dificultad para concentrarse. También puede producir rash. También puede producir rash. PESADILLAS…….mejor dar en las noches PESADILLAS…….mejor dar en las noches

22 HEPATOTOXICIDAD Incremento de la transaminasas por encima de limites normales. Incremento de la transaminasas por encima de limites normales. Se puede definir una escala de toxicidad Se puede definir una escala de toxicidad Grado 1 : T se incrementan hasta 2,5 v. Grado 2 : T se incrementan hasta 5 v. Grado 3 : T se incrementan hasta 10 v. Grado 4 : T se incrementan mas de 10 v.

23 Inhibidores de Proteasa Inhibidores de ProteasaIP

24 Inhibidores de Proteasa (IP) Pertenecen a esta clase: Indinavir (Crixivan) Indinavir (Crixivan) Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA) Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA) Nelfinavir (Viracept) Nelfinavir (Viracept) Saquinavir Saquinavir Atazanavir Atazanavir Amprenavir Amprenavir

25 Esta clase de drogas comparte las siguientes características: Esta clase de drogas comparte las siguientes características: Todos los IPs pueden causar intolerancia gastrointestinal. Todos los IPs pueden causar intolerancia gastrointestinal. Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia. Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia. Inhibidores de Proteasa (IP)

26 Lopinavir/ritonavir Lopinavir/ritonavir (Kaletra®) (Kaletra®) Los eventos adversos mas comunes son gastrointestinales, especialmente diarrea. Los eventos adversos mas comunes son gastrointestinales, especialmente diarrea. Como todos los IP Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia. Como todos los IP Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia.

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29 ALTERACIONES METABOLICAS Hiperlipidemias Hiperlipidemias La frecuencia es mayor en la asociación de IP con INTR, que solo con IP. Tratamiento mas prolongado, edad avanzada, cifra de CD4 alto y existencia de Lipodistrofia. Dentro del grupo LPV/RTV induce mayor elevación de TG que IDV/NFV o SQV. IDV/RTV produce mayor aumento de colesterol T, que SQV/RTV

30 ALTERACIONES METABOLICAS Resistencia a la Insulina Resistencia a la Insulina Todos los IP comercializados han demostrado capacidad invitro de interferir en la captación de glucosa en el adiposito y músculo IDV es el que mas se relaciona a RI Recomendación: Recomendación: Glucosa en ayunas antes de iniciar TARGA 3 a 6 meses después de comenzar TARGA Anualmente después de comenzar TARGA

31 LIPODISTROFIA Cambios de la distribución de la grasa en el cuerpo Cambios de la distribución de la grasa en el cuerpo Incluye Lipoatrofia y Lipohipertrofia Incluye Lipoatrofia y Lipohipertrofia Puede verse ambos en el mismo paciente Puede verse ambos en el mismo paciente Afecta la calidad de vida,adherencia al tratamiento. Afecta la calidad de vida,adherencia al tratamiento.

32 Lipoatrofia: Lipoatrofia: Perdida de tejido graso en algunas partes del cuerpo - cara - Extremidades - Pared abdominal Lipohipertrofia: Lipohipertrofia: Ganancia de tejido graso en algunas áreas del cuerpo - grasa dorso cervical - pared abdominal y peritoneal - Glándulas mamarias - Lipomatosis - Parótidas.

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36 Diagnostico Clínico Subjetivo puede ser percibido por el medico, paciente o familia. Subjetivo puede ser percibido por el medico, paciente o familia. Difícil de cuantificar Difícil de cuantificar Antropometría Antropometría

37 Factores de riesgo Lipoatrofia Lipoatrofia d4T, AZT IDV,NFV,SQV Duración de tratamiento Edad > 40 años Enfermedad avanzada IMC bajo Lipohipertrofia Lipohipertrofia Duración de la terapia Uso previo o actual de IPs Enfermedad avanzada Mujeres IMV > 25 Edad > 35 años

38 IMPORTANTE RECORDAR La PVVS no mejorarán inmediatamente al iniciar el TARGA La PVVS no mejorarán inmediatamente al iniciar el TARGA Por lo contrario es probable que solo sienta los efectos adversos de los medicamentos Por lo contrario es probable que solo sienta los efectos adversos de los medicamentos La mejoría recién será observada después del 3er o 4to mes post TARGA. La mejoría recién será observada después del 3er o 4to mes post TARGA.

39 Consideraciones especiales en relación a TBC Y TARGA Consideraciones especiales en relación a TBC Y TARGA Consideraciones especiales cuando hay una infección oportunista activa y el inicio del TARGA. Consideraciones especiales cuando hay una infección oportunista activa y el inicio del TARGA.

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