SINDROME METABOLICO.

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1 SINDROME METABOLICO

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3 OBESIDAD Mujeres Hombres BMI > 30 Riesgo E.C.V. y más temprano
Inflamación a > peso Entre de BMI = Perímetros Mujeres >88 cm (80cm) = Riesgo incrementado cm Hombres TRATAMIENTO Dieta Ejercicio: 30´x 3v Fármacos Cirugía >102 cm (90cm) = Riesgo incrementado Lean MEJ et al. Lancet; 1998; 351:853-6

4 Prevalencia de la Obesidad en adultos
Obesos masc % % Sobrepeso masc % % Obesas(F) >40 yrs % Sobrepeso (F) >40 yrs % *4115 adult men and women – NHANES Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. JAMA 2002;288:

5 Epidemiología de la Obesidad
Afecta a uno de cada 5 adultos : La prevalencia se ha duplicado en jovenes y se ha triplicado en adultos (ultimas 3 `décadas) 60% de los adultos tiene sobrepeso Las muertes prevenibles por obesidad son Más de 200,000 por año JAMA 1999;282: , ,

6 Es la Obesidad una Enfermedad?
65% of niños obesos (5-10 años) tienen por lo menos 1 factor de riesgo para enfermedad cardiaca. 25% tienen 2 ó mas factores Hipertensón, Dislipidemia e intolerancia a la glucosa son màs frecuentes en los adolescentes obesos En el adulto los factores de riesgo puede triplicarse. .

7 IMC Elevado Incrementa el Riesgo de Mortalidad Cardiovascular
Edad años, no fumadores Mujeres (n=98539) Hombres (n=25736) Riesgo relativo de muerte CV La importancia de este comportamiento epidemiológico se evidencia en los estudios relacionados a riesgos cardiovasculares asociados al sobrepeso. Stevens y sus colaboradores han reportado resultados de la observación de una cohorte en relación a la asociación entre Índice de Masa Corporal y riesgo de muerte en general y riesgo de muerte por eventos cardiovasculares, encontrando una asociación clara de incremento en el riesgo relativo de muerte por causas cardiovasculares y el incremento en el IMC de población adulta. En la tabla se observa un grupo de personas NO fumadoras y sin enfermedad conocida en el momento de evaluación inicial y su asociación con el riesgo de muerte por eventos cardiovasculares. El comportamiento de las curvas de incremento en riesgo tiene una relación directa con el incremento en el índice de masa corporal en este grupo de edad. Índice de Masa Corporal Stevens, J et al. NEJM 1998; 338: 1

8 Hipertrofia ventricular izquierda Insuficiencia cardiaca congestiva
Obesidad y Riesgo Cardiovascular Dislipidemia Hipertensión Hipertrofia ventricular izquierda Insuficiencia cardiaca congestiva C-Total C-LDL Triglicéridos Apo-B C-HDL Resistencia a la insulina Intolerancia a la glucosa Hiperglucemia Diabetes tipo 2 Disfunción endotelial Por otra parte, es muy conocido que la obesidad visceral se encuentra asociada múltiples alteraciones metabólicas, cardiovasculares y pro-inflamatorias, entre otras disfunciones orgánicas. Protrombosis Fibrinógeno PAI-1 Hiperfiltración Renal Albuminuria Respuesta inflamatoria

9 La Obesidad es el Factor Primario de Riesgo para Diabetes Tipo 2
Riesgo relativo de diabetes tipo 2 ajustado por edad Hombres1 Mujeres2 Riesgo Relativo ajustado por edad La DM tipo 2 está fuertemente asociada con tener sobrepeso en ambos géneros en todos los grupos étnicos. El riesgo de diabetes tipo 2 incremente con el grado y duración de sobrepeso y con una distribución central de la grasa corporal. IMC (Kg/m2) IMC (Kg/m2) 1 Field AE, et al. Arch Intern Med Jul 9;161(13):1581-6 2 Graham A, et al. Ann Intern Med 1995, 122 (7):

10 Hipertensión no Controlada en México, Re-encuesta Nacional de Hipertensión
Población hipertensa con >140/90 mmHg, N=10,554 Grupos de Edad Porcentaje La existencia de hipertensión arterial sistémica guarda estrecha relación con la edad, género y factores co-mórbidos, tales como diabetes, obesidad, dislipidemias y tabaquismo. Así, la forma, tipo y gravedad en que la HTAS interacciona con esos factores, determina la magnitud y velocidad de progresión de daño a órgano blanco, situación que debe considerarse primordial para el establecimiento de un tratamiento médico óptimo inicial. En México el 75% de los hipertensos tienen menos de 54 años de edad. Por lo tanto, debemos desmitificar que la hipertensión es una enfermedad de gente adulta mayor. Rosas M, et al. Arch Cardiol Mex 2005; 75:

11 Prevalencia de DM2 en población con Hipertensión
por grupo de edad (RENAHTA) Grupos de Edad por Quinquenios Notablemente, la prevalencia de diabetes en la población hipertensa incrementó comparando los resultados del la Encuesta Nacional de Hipertensión 2000 a la realizada en 2004, de 16% a 30%, lo que representa una incidencia absoluta anual de 5% en la población hipertensa. La distribución creció en todos los grupos de edad y en todas las áreas del país. % Rosas M, et al. Arch Cardiol Mex 2005; 75:

12 Hipertensión por Obesidad
Fisiopatología de la Hipertensión por Obesidad Retención de sodio/expansión de volumen Actividad del nervio simpático Renina-angiotensina-aldosterona ¿Resistencia a la insulina? ¿Disfunción renal? Péptido natriurético atrial En general, es conocido que la dieta alta en grasas causa un incremento en la reabsorción de sodio a nivel renal. La obesidad está asociada con activación del sistema renina angiotensina aldosterona, incremento en la actividad nerviosa simpática e hiperinsulinema, todo lo anterior puede contribuír a la reabsorción de sodio y retención hídrica y puede, por lo tanto, contribuir a la hipertensión renal. ¿Apnea del sueño? El-Atat F, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2003; 32:

13 Efectos Cardiacos y renales de la Obesidad
leptina tejido adiposo Actividad simpática En relación a los efectos cardiorenales de la obesidad, además de lo comentado anteriormente, podemos decir que existe evidencia de que el tejido adiposo secreta una sustancia llamada Leptina, que es un péptido de 167 aminoácidos, cuyos niveles han correlacionado positivamente con la cantidad de tejido adiposo en el organismo. Esta sustancia cruza la barrera hematoencefálica hacia el sistema nervioso central por medio de endocitosis mediada por transportadores saturables, donde se une a sus receptores (Ob-R) en las regiones laterales y mediales del hipotálamo. Esta unión desencadena una serie de reacciones y activa vías neuropeptídicas, las cuales sirven para regular el balance de energía mediante la reducción del apetito y el incremento de gasto de energía mediante la estimulación del sistema adrenérgico. Se ha demostrado en investigación preclínica que la infusión de leptina intravenosa e intraventricular cerebral incrementa la actividad simpática en riñones, glándulas adrenales y tejido adiposo café después de 2-3 horas de infusión, con ello, elevación de la presión arterial leve. En infusiones por más tiempo causan un aumento más significativo y sostenido de la presión arterial. En consecuencia a la hipertensión, puede existir retención de volumen y alteraciones en la frecuencia cardiaca, lo cual transtornan a su vez el gasto cardiaco y la presión arterial. Volumen de retención Frecuencia cardiaca Gasto cardiaco Presión arterial El-Atat F, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2003; 32:

14 Proteína 30 producida exclusivamente en los adipocitos
Adiponectina Proteína 30 producida exclusivamente en los adipocitos Niveles bajos en obesidad y diabetes Niveles bajos son predictores de diabetes y ECV Poco a poco se ha ido reconociendo que el tejido adiposo no es meramente un depósito de almacenamiento pasivo de grasa, sino puede también operar como un órgano endócrino funcional, liberando hormonas en respuesta a cambios en el estado metabólico. Recientemente se ha identificado una proteína, Adiponectina producida por adipocitos, su producción es inducida tempranamente en la diferenciación de adipocitos. La expresión de adiponectina está disminuída en la obesidad, en la resistencia a insulina, en la DM2, y sus concentraciones plasmáticas están inversamente relacionadas al peso corporal y a los niveles de insulina, y reflejan la activación del receptor gama activado proliferador peroxisómico (PPAR-γ). Los niveles bajos de adiponectina han correlacionado con la presencia de diabetes o riesgo a su desarrollo, así como a disfunción endotelial y eventos cerebrovasculares. Greeshma K, et al. Diabete Care 27: ,2004

15 Acciones Biológicas de la Adiponectina
Monocitos: Adhesión Proliferación  Fagocitosis  Deposición de lípidos Músculo: Oxidación de lípidos Captación de glucosa Dentro de las acciones biológicas de la adiponectina se ha identificado que puede promover la oxidación de ácidos grasos, promueve la captación de glucosa y la acción de insulina en tejidos periféricos como el hígado y el músculo esquelético. La evidencia general apunta a una actividad antiaterogénica de está proteína. Hígado: Sensibilidad a la insulina Glucogénesis  Arterias: Moléculas de adhesión  Proliferación y migración  Formación de neoíntima

16 Sensible a Insulina Resistente a Insulina
Imágenes por RM con Sustracción de Grasa de la Pantorrilla Humana Un ejemplo: En un estudio realizado en Alemania por el grupo de Jacob y colaboradores, seleccionaron 13 pacientes insulino-resistentes y 13 personas insulino-sensibles con iguales características en relación a edad, peso, IMC, porcentaje de grasa corporal, composición física y con igual índice cintura-cadera. El estudio demuestra que en el grupo con resistencia a la insulina existe un incremento sustancial en la cantidad de lípidos que se encuentra dentro del miocito en el citosol, como resultado de esta misma condición. Lo anterior permite reconocer que existe una importante disregulación en el contenido de grasa intracelular que está relacionado a la resistencia a la insulina. Sensible a Insulina Resistente a Insulina RM: Resonancia Magnética Jacob S, et al. Diabetes 1999; 48:

17 resistentes a insulina Diferenciación de adipocitos almacena
La Angiotensina II Inhibe la Diferenciación del Adipocito y promueve Deposición de Lípidos Miocíticos Ang I Ang II Lípidos en exceso Adipocitos grandes resistentes a insulina Diferenciación de adipocitos El mecanismo puede explicarse de la siguiente forma: En condiciones normales, la grasa de la dieta es usada por el hígado y el músculo esquelético. Debido a la resistencia a la insulina, parece que la secreción de Angiotensina I y posteriormente el efecto negativo de angiotensina II sobre la diferenciación de adipocitos promueve el mayor almacenamiento de lípidos en el tejido muscular que a su vez muestra una sensibilidad baja a insulina, con disminución del efecto de la misma. Lo anterior permite suponer que existe una importante disregulación en el contenido de grasa intracelular que está relacionada a la resistencia la insulina. almacena lípido miocítico ↑ Sensibilidad a insulina 

18 Sensibilidad a insulina
La Angiotensina II Inhibe la Diferenciación del Adipocito y promueve Deposición de Lípidos Miocíticos Bloqueo RAS Ang I Ang II Lípidos en exceso Cuando se bloquea el sistema renina-angiotensina antes de que el efecto de Angiotensina II sobre la diferenciación de adipocitos, esta diferenciación se lleva a cabo y el exceso de lípidos se almacena en adipocitos maduros y disminuye al almacenamiento en tejido muscular, lo cual tiene por consecuencia incremento en la sensibilidad a la insulina. Adipocitos pequeños sensibles a insulina Diferenciación de adipocitos Almacén de lípidos en miocito Sensibilidad a insulina

19 Reducción en Lípidos Intramiocelulares
inducida por Telmisartán (TRIM*) Hipótesis: El bloqueo del receptor AT1 con telmisartán reducirá LIMC y mejorará la sensibilidad a insulina en pacientes con síndrome metabólico El papel del bloqueo de la angiotensina II sobre la distribución de grasa de individuos con síndrome metabólico está siendo determinado actualmente en el estudio TRIM, el cual emplea un diseño factorial 2x2 para comparar telmisartán (80-160mg) vs. Placebo y dieta baja en carbohidratos vs. un control dietético establecido por la American Heart Association. Después de 24 semanas de tratamiento, se determinarán cambios en grasa intramuscular mediante resonancia magnética nuclear y el análisis de biopsias. Datos de interés secundarios incluirán cambios en la sensibilidad a insulina, control glucémico, lípidos séricos y marcadores de inflamación, tales como proteína C reactiva y adiponectina. *TRIM : Telmisartán−Induced Reduction in Intra−Myocellular Lipids Jacob S, et al. Diabetes 1999; 48:

20 Resumen La obesidad es el principal factor de riesgo para
Hipertensión y diabetes tipo 2 El tejido adiposo es una importante fuente de adipocinas que pueden tener impacto sobre la presión arterial y la homeostasis de glucosa La deposición ectópica de lípidos es un determinante importante de resistencia a la insulina El tratamiento dirigido a reducir la deposición ectópica de lípidos puede mejorar la sensibilidad a la insulina en pacientes con hipertensión y resistencia a la insulina Sin comentarios.

21 *No se trata eficazmente con los antihipertensivos actuales*
Hipertensión: Más que solo TA Elevada Síndrome Metabólico Resistencia a insulina, Dislipidemia, e Incremento en la TA Afecta a 15−25% de los individuos en poblaciones industrializadas 2−4 veces ↑ el riesgo de mortalidad cardiovascular 5−9 veces ↑ el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 La evaluación de cualquier paciente hipertenso debe incluir la evaluación de otros factores que puedan formar parte del síndrome metabólico. Los hallazgos clínicos más comúnmente asociados con el síndrome metabólico incluyen resistencia a insulina, dislipidemia (específicamente triglicéridos, bajos niveles de HDL y LDL), obesidad central, hipertensión, tolerancia a la glucosa alterada o diabetes mellitus, y un alto grado de enfermedad ateroesclerótica, además de marcadores de inflamación y hemostasis acelerada/fibrinolisis disminuida. En cuanto a la epidemiología del síndrome metabólico, éste afecta del 15 al 25% de los individuos en poblaciones industrializadas; la prevalencia incrementa con la edad, desde 6.7% en el rango de edad de 20 a 29 años a 43.5% en el grupo de 60 a 69 años. Los pacientes Hispanos son más afectados que las razas negra o blanca. *No se trata eficazmente con los antihipertensivos actuales* Miranda PJ, et al. Am Heart J 2005; 149: 33-45

22 Síndrome de Resistencia a la Insulina
Lista Original* Anormalidades añadidas Hiperinsulinemia ITG o DMNID Triglicéridos elevados Disminución de HDL Hipertensión Obesidad visceral LDL pequeñas y densas Lipemia postprandial Microalbuminuria - disfunción endotelial Alteración en la fibrinólisis Hiperandrogenismo Reaven GM & Laws A. Insulin Resistance: The Metabolic Syndrome X 1999 Since Reaven re-described the Insulin Resistance Syndrome in 1988, several abnormalities have been added to the original list of conditions. Reaven GM. Diabetes 1988; 37: Avogaro and Creapaldi. Diabetología 1965;1:137 (abstract)

23 Epidemiología: RI prevalencia
Frecuencia de sujetos diabéticos con RI, según grupo étnico e IMC Blancos no Hispánicos Hispánicos Afroamericanos Todos 83 % 96 % 94 % IMC< 30 79.6 % 94.4 % 87.9 % IMC > 30 91.9 % 95.9 % 96.8 % Datos utilizando un valor poco estricto para definir RI En sujetos con DM2 y un IMC ~ 25 kg/m2 el 82% tienen RI Haffner SM. Diabetes 46: 63-69, 1997

24 Paciente con IGT, DM ó RI con dos ó más de los siguientes componentes:
Síndrome metabólico Paciente con IGT, DM ó RI con dos ó más de los siguientes componentes: Elevación de la presión arterial ³ 160/90 mmHg (> 140/90 mmHg) Triglicéridos 150 mg/dl y/o Colesterol HDL <35 mg/dl hombres; < mg/dl mujeres Obesidad central (relación cintura/cadera) hombres: > 0.90 mujeres: > 0.85 y/o BMI > 30 kg/m2 Microalbuminuria: tasa de excreción urinaria de albúmina ³20 g/min ó relación albúmina:creatinina ³ 20 mg/g Alberti KG. Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabetic Medicine 1998; 15:

25 Identificación Clínica del Síndrome Metabólico
“Secondary Target of Risk-Reduction Therapy” Factor de riesgo Nivel que define • Obesidad abdominal Hombre Mujer • Triglicéridos • HDL • Presión arterial • Glucosa en ayuno Cintura  90 cm  80 cm  150 mg / dL  40 mg / dL  50 mg / dL  130 /  85 mmHg  110 mg / dL Sobrepeso y Obesidad se asocian a Resistencia a la Insulina y al Síndrome Metabólico (SM). La Obesidad Abdominal correlaciona mejor con SM que el Índice de Masa Corporal. La medición de la circunferencia de la cintura identifica el componente de peso corporal del SM. Diagnostico:  3 criterios NCEP/ATP III. JAMA 2001;285:

26 Identificación Clínica del Síndrome Metabólico
“Criterios Diagnósticos de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)” Factor de riesgo Nivel que define • Obesidad abdominal Hombre Mujer • Triglicéridos • HDL • Presión arterial • Curva de Tolerancia a la glucosa Cintura  90 cm  80 cm  150 mg / dL  40 mg / dL  50 mg / dL 130 /  85 mmHg o uso actual de antihipertensivos mg/dl a las 2 hrs. postcarga El Diagnóstico de Síndrome Metabólico se establece en un sujeto sin Diabetes y dos o más de los criterios arriba señalados Diabetes Care 2003; 26: y

27 Prevalencia del Síndrome Metabólico
NHNES III, 1988 – 1994, USA. Prevalencia por Edad y Género Prevalencia por Género y Raza 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Hombres Mujeres 43.5% 42.0% Blancos Afro-Americanos Hispanos Otros % % 6.7% 20 – – – – – 70 Hombres Mujeres Grupos de edad (años) Género n : 8814  20 años Prevalencia Global En Hombres En Mujeres En México-Americanos Total 23.7 % 24.0 % 23.4 % 31.9 % 47 Millones Ford E.S. et al. JAMA 2002;287:

28 Prevalencia del Síndrome Metabólico en México
26.6% n= 2158 20-69 años % 13.61% (concentración de insulina de ayuno > 126 pmol/l (21 U/ml [ percentila 75 en adultos mexicanos]) Aguilar-Salinas CA, et.al. Diabetes Care 26(5) May 2003

29 Historia Natural del Síndrome Metabólico
Estadio III Obesidad Dislipidemia DM 2 Hipertensión Eventos Cardiovasculares IRCT EVC ICCV IAM Macroangiopatía Obesidad Microangiopatía Hipertensión Dislipidemia Horizonte clínico DM2 Estadio II Obesidad Dislipidemia ITG Normotensión Hiperglicemia Postpandrial Hiperglicemia Postpandrial Hiperglicemia Postpandrial  Producción de Glucosa  Producción de Glucosa  Producción de Glucosa  Transporte de Glucosa  Transporte de Glucosa  Transporte de Glucosa  Secreción de Insulina  Secreción de Insulina  Secreción de Insulina Disfunción de Células  Disfunción de Células  Disfunción de Células  Estadio I Obesidad TG normal Aterogénesis Resistencia a la Insulina e Hiperinsulinemia  Estrés Oxidativo Disfunción Endotelial Inflamación Obesidad Central (Visceral) Genética Alterada

30 Manifestaciones de la resistencia a la insulina
DETERIORO PROGRESIVO DE LA CELULA BETA RESISTENCIA A LA INSULINA Hiperinsulinemia H.T.A.S. Dislipidemia Hiperuricemia Alt. Fibrinolisis S. O. P. Falla de célula b IGT DM 2 Disfunción endotelial Ateroesclerosis acelerada E n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r Adaptado de Cusi K. Diabetes Care 2000 (Suppl)

31 Mortalidad CHD e Hiperinsulinemia: Paris Prospective Study (n=943)
2 Mortalidad CHD (per 1,000) 1  115 Quintiles (pmol) de insulina plasma ayuno Fontbonne AM et al. Diabetes Care. 1991;14:

32 Aterosclerosis en el Síndrome Metabólico
5. Diabetes • Factores metabólicos.  Lípidos y Lipoproteinas.  Acidos Grasos Líbres.  Resistencia a la Insulina. •  Oxidación / Glucoxidación   Radicales de oxígeno libres.  Oxidación celular de la glucosa.  Especies reactivas de Oxigéno.   Producción de superóxido por células mononucleares.  Peroxídación de lípidos y lipoproteinas.   Productos finales avanzados de la glucoxidación. Se acumulan en la pared vascular (irreversible). Lesión vascular directa. Disfunción mecánica.  Elasticidad /  Permeabilidad. Atrapan componentes sanguineos. Modifican la función de la pared vascular. • Estado protrombotico.  Trombosis.  Disfibrinolisis.

33 Mortalidad por EAC en diabeticos 2
y en no diabeticos con y sin infarto previo 50 Non-diabetics Diabetics 40 7 year follow-up 30 CV death rate in % 20 10 No prior MI Prior MI Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998; 339: 229‑234.

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35 ¿Es la Diabetes Mellitus tipo 2 una enfermedad vascular?
Si enfocamos a la Diabetes Mellitus tipo 2 como una enfermedad que es inicialmente vascular durante muchos años con la glucotoxicidad como una manifestación tardía, entonces como clínicos e investigadores podrá ser más factible que veamos esta enfermedad desde una perspectiva más global Hayden MR and Tyagi SC. Cardiovascular Diabetology 2003; 2: 2

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40 Brit Med J, Vol 2:43-47. “El más grande riesgo para un sujeto con HTA es su diagnóstico, ya que puede haber algun tonto que quiera disminuírsela” Slide 30: Back-Up Slides Hay, 1931

41 “Además del control de la glucosa en sangre,debemos comenzar a preocuparnos por la enfermedad CV en los diabéticos pues parece ser el eje central de las complicaciones tardías.” Joslin, 1928.

42 Quien tiene Sd. Metabólico ?
Hombre 36 años, único antecedente tabaquismo + 15 años, y obesidad moderada. 15 días “en estudio” por dolor torácico que fue tratado con analgésicos y AINE´s. Acude ayer a U. Coronaria HGM

43 Quien tiene Sd. Metabólico ?
Su ECG muestra QS de V1 a V4, reflejo de un IM anterior extenso Su Lab. Glucemia 220, TGL 185, LDL 136 HDL 27 AU 11.2 Circunferencia cintura 105 cm

44 Quien tiene Sd. Metabólico ?
Pasa a cateterismo de inmediato: DA ocluida proximal al 100% sin lechos distales, aumento de PDF a 17 mmhg y FE 30% No es candidato ni a ACTP ni a Cx Bypass por el momento. Su Px. Para morbi-mort CV es malo, 30-50% de riesgo a mediano plazo.

45 JAA, 37 años edad. DICIEMBRE CT 251, CLDL 176, HDL 38, TGL 177, GLU 114. INSULINA 0´ 5/30´ 62 pmol. ABRIL 2003 CT 141, CLDL 87, HDL 38 TGL 79 GLU 86. Tx. Ezetimiba 10 mg, Simvastatina 10 mg, Fenofibrato 250 mg y Pioglitazona 15 mg.

46 Cual es el riesgo CV del Sd. Metabólico ?
De acuerdo a NHANES 3, la prevalencia es de 23% en USA En México las cifras no son claras pero andan al menos por el 15% y hasta un 27% podría encontrarse. Los sujetos con glucosa alterada en ayunas o tolerancia a la glucosa alterada tienen hasta un 50% y los DM hasta un 80%

47 Cual es el riesgo CV del Sd. Metabólico ?
En sujetos con SM el riesgo relativo de enfermedad coronaria es de 2.96 (IC 95% ). La mortalidad CV es 6 veces mayor. La hiperinsulinemia es uno de los marcadores mas predictivos de riesgo CV. Am J Cardiol 2003;91:s29E-39E

48 Se debe tratar el SM ? De manera muy pragmática la propuesta actual es no hacer grandes diferencias en el enfoque de Tx para los sujetos con el “continuo de riesgo” que va desde el SM hasta la DM manifiesta. No hay grandes diferencias en los beneficios del Tx entre los SM y los DM

49 Como tratar al SM ? Sin duda la plataforma de inicio y que debe mantenerse como eje central del Tx es el No-farmacológico: -Ejercicio aeróbico -Dieta balanceada -Reducción del peso corporal -No tabaco

50 Ejes clave del Tx Farmacológico
PRESION ARTERIAL GLUCEMIA/INSULINEMIA LIPIDOS

51 Presion arterial Los medicamentos idóneos son los ARA2 e IECA´s
Estudios como el HOPE (Ramipril) y LIFE (Losartán) han mostrado beneficios reduciendo la incidencia de nuevos casos de DM. Estudios en curso como NAVIGATOR y ONTARGET aportarán mas datos.

52 Tx del Sd metabólico Las mejores opciones actualmente para la mejoría en el desbalance glucosa/insulina son: PPAR´s gamma (pio y rosiglitazona) Metformin Glinidas ? En el futuro los PPAR alfa-gamma

53 Manejo de los lípidos Aun cuando el problema generalmente va mas allá del CLDL, este debe ser el primer punto meta. Al menos debe estar por debajo de 130 en casos de bajo riesgo y menos de 100 en casos de mayor riesgo.

54 Quien tiene Sd. Metabólico ?
Estatinas a dosis moderadas-altas en monoterapia. Tx combinación de estatina dosis baja-moderada con ISAC (Ezetimiba) que ofrece un mejor perfil de eficacia seguridad y tolerabilidad.

55 Reducción promedio de colesterol-LDL (%)
Eficacia en C-LDL: Dieta, Ezetimiba sola, Estatina sola o Ezetimiba+estatina combinados Reducción promedio de colesterol-LDL (%) A: Dieta sola B: Ezetimiba sola C: Estatina dosis baja D: Estatina dosis máxima E: Ezetimiba mas estatina dosis baja. F: Ezetimiba mas estatina dosis media (20-40) -10 A -20 B -30 C -40 -50 D E -60 F

56 Manejo de lípidos Si después de haber alcanzado metas en LDL persisten TGL altos y/o HDL bajas, las opciones son: Niacina PPAR alfa (Fibratos) vino rojo ?

57 Factores determinantes del beneficio con simvastatina en el HPS
Efecto reductor de colesterol LDL, en promedio de 40 mg/dl sostenido durante 5 años. Efecto Pleiotrópico* que implica: acción anti-inflamatoria acción anti-trombótica acción anti-proliferativa mejoría en función endotelial y re-endotelización mejoría en perfusión coronaria* estimulación del PPAR alfa** *JACC 2002;40: (7 agosto) Circulation 2003;107:2059 (22 abril)

58 La mejoría de la función endotelial depende de la reducción del colesterol.
Eur Heart J 2002;23:

59 Las estatinas mejoran la función endotelial incrementando el ON a través del bloqueo HMG-CoA Am J Cardiol 2003;91(s):23b (20 febrero)

60 El HPS confirmó la hipótesis de..
“Más es mejor”, es decir que entre mas se pueda reducir el LDL, incluso en aquellos que lo tengan de entrada normal, se puede reducir más el riesgo de morbilidad y mortalidad CV, especialmente en sujetos que claramente tienen un factor mayor de riesgo CV, como: Infartados o anginosos Diabéticos sin otros FR Hipertensos controlados Enfermos vasculares cerebrales y/o periféricos

61 Cuales son entonces las prioridades en DM ?
Presión arterial normal ( <130/85 mmhg) TX: IECA (ARA2 segun ADA***) , seguido de otros antiHTA si es necesario. Colesterol a niveles de prevención secundaria* (CT<160, LDL<100, HDL>40 y TGL <150 ). Estatinas naturales con mucha evidencia (Lovastatina, Simvastatina y pravastatina), incluso en sujetos con colesterol normal segun datos HPS**. Control de glucemia x hemoglobina glucosilada (ideal menos de 7 g%) buscar Tx que reduzcan la resistencia a la insulina/hiperinsulinemia (PPAR gamma/alfa) Detección oportuna de daño renal (microalbuminuria como prueba clave y empleo temprano de medicación nefroprotectora llevando PA <125/75 mmHg) * NCEP ATP III JAMA 16/MAYO/2001 ** Estudio HPS Lancet 2002;360:7-22 ***Diabetes Care 2002;25 (suppl 1):585-89

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63 Futuro Combinaciones fijas de moléculas (ezetimiba-simvastatina)
Nuevos desarrollos en PPAR´s, de accción dual PPAR alfa-gamma Inhibidores CETP para elevar HDL ARA2-PPAR´s para prevención “primaria” de DM. Atención a PCR para decidir Tx.

64 Futuro Estudio SEARCH (simvastatina dosis alta y baja)
Estudio TNT (atorvastatina dosis alta y baja a dos metas 100 y 75 de LDL) Estudio IDEAL simvas vs atorvas, esquema 4S vs esquema altamante agresivo.

65 Futuro Estudio PROVE-IT (pravas vs atorvas dosis media y alta)
Estudio SHARP (simvastatina ezetimibe en proteccion renal y cardiaca) Estudio ENHANCE (simvas-ezetimibe en aterosclerosis carotídea).

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67 Futuro Tal vez la mejor estrategia en el futuro sea manejar al paciente con un enfoque “dismetabolico” de tipo multifactorial e integral y dejar atrás el manejo “diabético miope”, donde solo se piensa en la glucemia como marcador de éxito terapéutico

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