Descargar la presentación
La descarga está en progreso. Por favor, espere
1
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
2
Lupus Latín
3
ANTECEDENTES s. XIII – XIV, originalmente como dermatitis recurrente, ulceraciones faciales floridas 1872: Kaposi. Describe las lesiones dérmicas 1895: Osler. Daño sistémico, exacerbaciones y remisiones. Eritema exudativo: vasculitis 1924: Libman Sacks. Daño cardiaco
4
ANTECEDENTES 1935: Baehr, Klemperer y Schifrin, describen las características clínicas y que el daño sistémico puede presentarse sin lesión dérmica 1948: Hargraves, Richmond y Morton, células LE Posteriormente ANA, antiDNA, complejos inmunes e inmunogenética
5
DEFINICION Enfermedad autoinmune, episódica y multisistémica; caracterizada por inflamación extensa de vasos sanguíneos y tejido conectivo; con la presencia de ANAs específicamente anti dsDNA. Manifestaciones variables e historia natural impredecible. Sin tx progresiva y fatal
7
CRITERIOS Y CLASIFICACION:
Criterios de ACR 1971, revisados en 1982, modificados en 1997 En adultos especificidad y sensibilidad de 96% Lupus incompleto: 50% completan en 5.3 años (media). Sobretodo cuando hay eritema malar y anticardiolipinas positivas
8
Criterios ACR 1997 1.Eritema malar 2.Lupus Discoide 3.Fotosensibilidad
4.Ulceras orales y nasales 5.Artritis no erosiva 6. Nefritis: proteinuria >0.5gr/d cilindros celulares 7.Encefalopatía: psicosis, cc 8.Pleuritis o pericarditis 9.Citopenias 10. ANA positivo 11.Inmunológicos positivos: antiDNA antiSm antifosfolípidos a. anticardiolopinas b. anticoagulante lúpico c. VDRL + por 6 meses
9
EPIDEMIOLOGÍA Incidencia en adultos por por año. Prevalencia por En niños ??? por ; aprox 5, 000 a 10, 000 niños con LES en E.U. 20% inician antes de los 20 años Raza: negros, hispanos, americanos nativos, asiáticos
10
EPIDEMIOLOGÍA En la infancia ♀ 4.5 veces más que ♂ Relación ♀:♂
0 - 9 años 4:3 años 4:1 años 5:1
11
Antecedentes genéticos
Multifactorial Cromosoma 1q31, 1q42; 2, 4, 6 y 16 10% familiar con LES Haplotipos susceptibles: DRB1, DR2, DR7 Genes de MHC III (TNFα) > susceptibilidad Deficiencia de C1q, C1r, C1s, C4 y C2 Polimorfismos de citocinas: <TNFα protege desarrollo de GMN
12
ETIOLOGIA Y PATOGENIA ??? Fármacos Desorden inmunológico
Factores hormonales Factores ambientales
13
Alteraciones inmunológicas:
Mediado por anticuerpos: Anemia hemolítica, trombocitopenia, leucopenia y SAAF Complejos Ag-Ab: Nefritis y vasculitis
14
Células B: En LES activo existe elevación de cels B, secretoras de IgG: hipergamaglobulinemia Puede ser secundario a activación por Ag exógenos o anormalidades intrínsecas de cels B Aumento de respuesta de cels B a IL-6
15
Complejos inmunes: Están presentes en suero y dañan tejido: renal, unión dermo-epidérmica, plexos coroides Activan complemento: hipocomplementemia y presencia de productos del complemento
16
Linfocitos T Están disminuidos. Especialmente CD4+
CD8+ elevados o normales Cambio de citocinas Th0 a Th2: IL-10, IL-4, IL-5 e IL-6 Esto mantiene la activación de cels B
17
Hormonas: LES ocurre generalmente entre menarca y menopausia
Deficiencia de andrógenos e incremento de estrógenos es característico Prolactina Actividad relacionada con uso de anticonceptivos orales Elevación de FSH, LH y prolactina Sx Klinefelter: hidroxilación 16alfa de estrona
18
Factores Ambientales:
Radiaciones UVB: apoptosis de queratinocitos, degradan DNA a nucleosomas que son inmunógenos. UVB aumenta la producción de IL-8 y TNFα en la epidermis Infecciones virales: EBV, parvovirus
19
Factores ambientales:
Fármacos: Asociados Probablemente Alfa-Metildopa Clorpromazina Etosuccimida Hidralazina Isoniazida Minociclina Fenitoína Procainamida Trimetadiona Captopril Carbamazepina L-Canavanina Metoprolol Penicilamina Penicilina Propiltiuracilo Quinidina Sulfonamidas Zafirlukast
21
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
22
DÉRMICAS 50 - 80% de los casos al Dx 85% en el curso de la enfermedad
4 criterios dermatológicos: Eritema malar Fotosensibilidad Lupus discoide Ulceras orales o nasales
23
Manifestaciones en piel:
Exposición solar: relación con lesiones cutáneas y recaída sistémica Lesiones ulceradas: actividad de LES Eritema malar anuncia recaída ↓C4: manifestaciones cutáneas severas, resistentes a Tx
24
Eritema malar En 1/3 a 1/2 de niños al inicio de LES NO patognomónico
Simétrico, puede ser fotosensible. No cicatriz
25
Lupus discoide En 19% de los pacientes con LES, sólo 2-3% se presenta en niños 7% progresa a LES en < 5 años Se presentan en cráneo o extremidades, distribución asimétrica, lesiones pápulo -escamosas delimitadas, con atrofia, cicatriz y cambios de pigmentación. Más fx en negros
26
Lupus discoide:
27
Ulceras orales o nasales
No dolorosas Pueden ser ulceras o zonas de hiperemia con petequias, superficiales. En paladar duro o tabique nasal
28
Otras: Vasculitis Fenómeno de Raynaud Livedo reticularis
Eritema periungueal Alopecia Lesiones en pabellones auriculares son comunes
29
Lesión musculoesquelética:
Pequeñas y medianas articulaciones Corta duración, puede ser migratoria No simétrica Mucho dolor con pocas manifestaciones No erosiva, no deformante
30
Mialgias relacionadas con vasculitis sistémica
Necrosis isquémica en articulaciones de carga, relacionadas con el Tx Rupus
31
Nefritis lúpica: Proteinuria > 0.5gr/día Cilindros celulares
Filtración glomerular < 50% Anormalidades en la biopsia renal IRCT con diálisis o trasplante
32
Nefritis lúpica Determinante de pronóstico 75% de los niños con LES
Asintomática Manifestación más fx: hematuria microscópica en 79% Proteinuria 55% ↓TFG e hipertensión ( %) IRA 1.4%
33
Nefritis lúpica… En 75% de los pacientes con LES
Hasta 90% en los primeros 2 años Daño renal puede ser: Glomerulonefritis Nefritis intersticial Angiitis necrozante Vasculitis renal sólo en 10%, más fx como microangiopatía trombótica
34
Nefritis lúpica…. CLASE TIPO DESCRIPCION I Normal II
A. Cambios mínimos B. Mesangial A. Depósitos mesangiales por ME. IFM: Ig y complemento B. Hipercelularidad mesangial, mínima enfermedad tubular o intersticial III Proliferativa focal y segmentaria Proliferación extra e intracapilar en áreas focales. Necrosis, cariorrexis, infiltración PMN en < 50%. Depósitos mesangiales o subendoteliales. Daño tubular o intersticial. IV Proliferativa difusa > 50% de los glomérulos. Abundantes depósitos subendoteliales. Engrosamiento de capilares. V Membranosa Proliferación celular epitelial o endotelial, pero no mesangial. Engrosamiento capilar. Mínimo daño intersticial VI Esclerosis Esclerosis segmentaria o focal de los glomérulos, fibrosis.
35
Nefritis lúpica…. Indicadores de Cronicidad Indicadores de Actividad
Proliferación celular Necrosis Cariorrexis Semilunas celulares Asas de alambre Trombos hialinos Infiltración de leucocitos a glomérulos Infiltración intersticial Indicadores de Cronicidad Esclerosis glomerular Fibrosis intersticial Semilunas fibrosas Atrofia tubular
37
Manifestaciones neurológicas:
CNS y periférico: en 20 – 90% Mayor causa de morbimortalidad 50% se presenta al inicio de la enfermedad Cefalea (refractaria) y depresión las manifestaciones más fx, pero pueden ser secundarias 1999: ACR 19 manifestaciones de NLES
38
NLES: SN Periférico: SNC: 14. Sx Guillain Barré 1.Meningitis aséptica
15.Trastornos autonómicos 16.Mononeuropatía 17.Neuropatía cranial 18.Sx Miastenia like 19.Plexopatía SNC: 1.Meningitis aséptica 2.Enf. Cerebrovascular 3.Sx desmielinizante 4.Cefalea 5.Migraña 6.Movimientos anormales 7.Mielopatía 8.Crisis convulsivas 9.Estado confusional agudo 10.Trastornos de ansiedad 11.Disfunción cognitiva 12.Trastornos del edo. de ánimo 13.Psicosis
39
NLES abordaje: 1.LCR 2.Test neurocognitivo 3.EEG 4.TAC
5.IRM y angioresonancia 6.SPECT
41
NLES: Psicosis: en 30-50%, característicamente alucinaciones visuales o de tacto IRM normal, SPECT puede ser anormal descartar que sea secundaria a esteroides Trastornos cognitivos: 20-57%, dificultad para concentrarse, ↓ rendimiento escolar Menos fx: confusión o coma
42
NLES: EVC: 12-30% de los casos
microcirculación: angio puede ser normal Cefalea y CC manifestaciones más comunes de vasculitis en SNC. ↑ reactantes de fase aguda Ab. Antifosfolípidos positivos
43
NLES: CC: 10-40%, generalizadas Corea: 5-10%
alteración de movimiento más frecuente se relaciona con Ac antifosfolípidos positivos
44
Alteraciones hematológicas:
50 – 75% de los casos Anemia normo-normo es las más fx 30-40% Coombs +, pero puede haber hemólisis con Coombs – Trombocitopenia: manifestación inicial en 15% de los niños PTI con ANA+: mayor riesgo de LES Trombocitopenia en LES: > riesgo de eventos trombóticos
45
Alteraciones hematológicas:
Linfopenia: marcador sensible de actividad, no requiere tx específico. > riesgo de infecciones por herpes Alteraciones de coagulación: 20 – 30% Antifosfolípidos, deficiencia de protrombina, def. de factor de Von - Willebrand
46
Manifestaciones cardiacas
La más común es pericarditis en 30% Pericarditis responde muy bien a AINE o a esteroide a dosis baja Generalmente asintomática. Dolor precordial, disnea, frote. Miocarditis en 15%, se caracteriza por ICC, cardiomegalia, arritmias ↑FC sin fiebre = daño cardiaco?? = ECC
47
Alteraciones cardiacas:
Endocarditis: como enfermedad valvular o endocarditis no infecciosa de Libman-Sacks Relacionada con Ab antifosfolípidos Enfermedad isquémica relacionada con vasculitis
48
Endocarditis de Libman - Sacks
49
Alteraciones cardiacas:
Ateroesclerosis prematura: morbilidad asociada, por múltiples factores de riesgo: dislipidemias, daño al endotelio, nefritis, proteinuria e hipertensión arterial El > factor de riesgo: inflamación crónica Factor agregado: esteroides Factor protector: HCLQ
50
Pleuropulmonar 25 – 75% de los casos
Asintomático 60%, sólo PFR anormales: patrón restrictivo, ↓ CVF Pleuritis más fx Neumonitis aguda y crónica Hemorragia pulmonar 5% Infecciones por: p. jiroveci, herpes, legionella, hongos
51
Pleuritis:
52
Gastrointestinal: 20 – 40% Dolor abdominal por serositis vs vasculitis
Pancreatitis por LES, infecciosa o por Tx Pseudobstrucción, ileo, enteritis Enteropatía perdedora de proteínas Esplenomegalia 20-30%. Asplenia funcional: > riesgo de infecciones
53
Hepáticas: Hepatomegalia en 40-50% Secundaria:
Infiltración grasa por esteroide Hepatitis granulomatosa Hiperplasia nodular regenerativa Anticoagulante lúpico: Sx Budd Chiari Infecciosas Asociada a LES vs Autoinmune
54
Hepáticas: Dolor, ictericia, fiebre, hepatomegalia
Hipertensión portal. Biopsia
55
Otras manifestaciones:
Oculares: cuerpos citoides Sx Sjögren Linfadenopatía Endocrinopatías: tiroiditis autoinmune. DM, hipoparatiroidismo, retraso en pubertad, alteraciones menstruales
56
PATOLOGÍA
57
Lesiones básicas: Vasculitis mediada por inmunocomplejos
Necrosis fibrinoide Infiltrado celular inflamatorio Esclerosis de colágena
58
Cuerpos hematoxilínicos:
En cualquier órgano Unión de Ab a material nuclear degradado y deoxinucleoproteína Células LE
59
Patología…. Lesiones en piel de cebolla: esclerosis de colágena. Arteritis. Característica en arterias peniciliares de bazo y otros órganos en asociación con necrosis fibrinoide Engrosamiento endotelial Destrucción de tejido conectivo
60
Patología… Por inmunofluorescencia: depósito de IgG y C3 en la membrana basal de epidermis en zonas no expuestas a sol o no comprometidas.
61
EXAMENES DE LABORATORIO
62
Utilidad: Indicadores de inflamación Presencia de autoanticuerpos
Valoración a daño a órganos Monitorización de tratamiento Toxicidad relacionada por medicamentos
63
Autoanticuerpos… ANA’s: inmunofluorescencia en cels HEp-2
1:5120 en actividad. Patrón periférico u homogéneo sugiere antiDNA + AntiDNA: particularmente altos en nefritis presente en 50%, pero también en otras enf reumáticas e infecciones. Crithidia luciliae. Forma complejos inmunes que se depositan en los tejidos.
64
Autoanticuerpos…. Ab Mecanismo de Acción Correlación clínica Anti - Ro
Interfiere con transporte de RNA Lupus neonatal, bloqueo cardiaco, lupus cutáneo subagudo Anti - La Interfiere con acción de RNA polimerasa III Neonatal, Sjögren’s. En asociación con AntiRo Anti - Sm Interfiere con procesamiento de RNA, síntesis de RNAm Específico para LES Manifestación en SNC Anti-U1RNP Interfiere con síntesis de RNA Títulos bajos: LES Altos: Enfermedad mixta Anti histona Interfiere con formación de nucleosomas de DNA Lupus inducido por fármacos, LES
65
TRATAMIENTO
66
1. Medidas generales: Educación, asesoramiento Interdisciplinario
Descanso, nutrición Bloqueador solar Inmunizaciones: pneumococo Manejo temprano de infecciones y complicaciones
67
AINES: manifestaciones musculoesqueléticas
Anticoagulación HCLQ: manifestaciones cutáneas, en asociación a esteroide Esteroides: PDN 1 – 2 mgkgdía MPS inicialmente y actividad Inmunosupresores: AZA y ciclofosfamida. Otros.
68
Recaídas: SLEDAI SLICC Pronóstico: incierto primeros 2 años Mayor riesgo de infecciones Infección: principal causa de muerte
Presentaciones similares
© 2024 SlidePlayer.es Inc.
All rights reserved.