HEMORRAGIA OBSTETRICA

Presentación del tema: "HEMORRAGIA OBSTETRICA"— Transcripción de la presentación:

1 HEMORRAGIA OBSTETRICA
Beatriz Ossa Montoya Fredy Quintero Rincón Residentes Ginecología y Obstetricia U de A

2 Ningún sangrado en las gestantes se considera como normal.

3 Gestación Humana es normal… Pero ! Hasta el 40 % pueden presentar
alguna complicación El 15% pueden ser graves: riesgo de morir Ocurren anualmente 14 millones de Hemorragias Obstétricas Mueren mujeres cada año por Hemorragia Obstétrica Cada minuto muere una madre en su proceso “natural de parir” Resaltar que mientras estén participando del evento tengan en cuenta que cada minuto va a morir una madre en el mundo “dando vida”. Es necesario hacer una reflexión del como estamos asistiendo a la mujer en el proceso gestacional, quizás la mayor experiencia vivencial de una mujer (lo dicen las midwifes)

4 Mortalidad materna en Antioquia
Mortalidad materna en Antioquia. Distribución según causa básica de muerte Años El estudio demostró cual era la primera causa, pero mas importante que saber la causa es reconocer las cualidades del evento: cuando, donde, porque porque se mueren Fuente: Nacer –SSR de la U de A-

5 Mortalidad todo Antioquia Tendencia por causas básicas de hemorragia 2004-2009
CR: Código Rojo CR Fuente: Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia

6 Razón de MM en Antioquia 2004-2009 (x100.000 NV)

7 Clasificación A: Durante el embarazo.
Primera mitad del embarazo ( 22 semanas). Segunda mitad del embarazo ( > 22 semanas, y trabajo de parto). B: Durante el posparto.

8 Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Muy común en las gestantes 20 a 40% gestantes. Objetivo: Hacer dx definitivo o reconocer condiciones que amenacen la vida de la paciente. Características: Cantidad: coágulos, tejidos. Periodicidad: Constante, intermitente Dolor.

9 Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Antecedentes patológicos y obstétricos. (Ectópicos previos, cirugías pélvicas, Historia de EPI, Uso DIU, abortos previos, enfermedades sistémicas.) Examen Físico: Signos vitales completos, estado de consciencia, llenado capilar. Abdomen: irritación peritoneal, dolor en línea media o Lateral, causas no ginecológicas.

10 Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Examen Pélvico: Inspección vaginal Tacto vaginal: tamaño uterino y palpación de anexos. Vaginoscopia: visualizar cérvix. Luego de 12 semanas buscar FCF. Embarazo intrauterino. Feto vivo.

11 Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Ayudas diagnosticas: Ecografía transvaginal 2. Gonadotropina corionica humana subunidad Beta.

12 ¿ QUÉ ES LA GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (hCG) ?
Es una glicoproteína. Cadena alfa ( 92 aa) y beta (145 aa). Comparte un precursor (cadena alfa) con otras GP (FSH-alfa.LH-alfa.TSH alfa). Cromosoma 6 y 19 ( alfa y beta). Individualidad biologica.

13 ¿ Cual es su función? El sincitiotrofoblasto al día 7, día de la implantación produce HCG la cual a su vez estimula al cuerpo lúteo para que produzca progesterona hasta la semana 7 a 10 donde la placenta inicia esta función. 14

14 7 14 17 20 Aumento de la HCG en embarazo 20.000 – 290.000 mUI 400 mUI
Se debe conocer que hay gran variabilidad individual, el margen de concentración de la HCG es grande. Sin embargo en el día 14 de la gestación, que viene a ser el primer día de la falla menstrual está en niveles mucho mayores de 25. Por lo tanto esta sensibildad es suficiente y se vitan falso positivos con sensibilidades mayores (10 o 15mUI) 30 mUI 15 mUI 7 14 17 20 7 a 10 semanas 15 a 40 semanas

15 INDICACIONES CLÍNICAS
Cualitativa: Descartar embarazo Mas sensible que la ecografía Cuantitativa: Embarazo ectópico Amenaza de aborto Enfermedad materna Aborto Enfermedad trofoblástica. Neoplasias no trofoblasticas

16 Parto normal Dos semanas
CUANTITATIVA Regresión de la β-hCG Días Promedio Aborto espontáneo 9 – Aborto Inducido – Cirugía ectópico – Parto normal Dos semanas

17 Etiología Aborto. Embarazo ectópico. Embarazo Molar. Obstétricas
Implantación. Obstétricas Desgarros vaginales, Neoplasias, condilomas, vaginosis, polipos, Ectropion, cervicitis, No Obstétricas

18 Aborto Definición Terminación del embarazo en forma espontánea o provocada antes de que el feto tenga la capacidad suficiente de sobrevivir. Antes de las 20 a 22 semanas. Peso menor a 500 gr. Aborto espontáneo precoz: antes de las 12 Semanas.

19 Aborto espontaneo : Epidemiología:
10 a 15% de los embarazos y hasta 50% con los no dx. Mas del 80% ocurren antes de las 12 sem. La mitad de estos por anomalías cromosómicas. El riesgo aumenta con el numero de hijos y la edad de los padres. Aumenta la incidencia si se concibe en los 90 días posparto.

20 Aborto espontáneo: Factores de riesgo
Edad materna: 20 a 30 años (9 a 17 %), de 35 años (20 %), de 40 años (40 %), y la edad 45 (80%). Aborto espontaneo anterior: 1 aborto previo 19%, 2 abortos 35%, 3 abortos 47%. Enfermedades maternas: Infecciones(Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, el parvovirus B19, rubéola, herpes simple, citomegalovirus. Diabetes, autoinmunes, cuerpo lúteo insuficiente.

21 Aborto espontaneo Sustancias: Cigarrillo mas de 10/ día y alcohol moderada cantidad, Cocaína, la cafeína. Defectos uterinos: Miomatosis uterina, síndrome de Asherman, alteración en el desarrollo uterino. Incompetencia cervicouterina: Dilatación indolora del Cérvix segundo trimestre.

22 Aborto espontáneo: Etiología
Anomalías cromosómicas y congénitas: aneuploidias, anomalías estructurales, la trisomía 16 es la mas común y siempre es Letal. Trauma: Procedimientos invasivos uterinos, a edades gestacionales tempranas el útero es protegido de trauma abdominal.

23 Aborto espontáneo: Manifestaciones clínicas:
Oligo amenorrea , PIE Positiva síntomas del embarazo. Sangrado vaginal (signo mas común). Dolor pélvico irradiado a la espalda. Cérvix abierto con Expulsión de productos de la concepción.

24 Amenaza de aborto: Sangrado a través de un cérvix cerrado en la primera mitad del embarazo. Indoloro o leve dolor pélvico. EF el útero tiene tamaño adecuado para la edad Gestacional, con feto vivo. Causas: No se determinan claramente, desprendimientoMarginal de la placenta? Ecografía: pilar fundamental en el manejo de las pacientes. Manejo: Sulfato ferroso, reposo.

25 Aborto inevitable El cérvix esta dilatado, pero los tejidos no han sido expulsados y/o ruptura de membranas. Inicia con actividad uterina leve pero luego terminan en aborto. Manejo: Evacuación uterina, antibióticos en caso de ser necesario.

26 Aborto completo: Desprendimiento total o Parcial de la placenta del útero , se produce sangrado , expulsión del producto de la Concepción completo. El cérvix se cierra y se detiene el sangrado. Se confirma por ecografía. No requiere manejo adicional.

27 Aborto Incompleto: Condición en la cual parte, pero no todo el contenido de útero ha sido expulsado. Dx: Ecográfico y clínico. Manejo Quirúrgico: Dilatación y legrado ( evitar complicaciones hemorrágicas o infecciosas). Las complicaciones como la perforación uterina, adherencias intrauterinas, traumatismo cervical y la infección, que podría conducir a la infertilidad o embarazo ectópico subsiguiente.

28 Manejo medico: Misoprostol análogo de las prostaglandinas E1, en el I trimestre la dosis es 800 mcg y se repite a los 3 días o 400 mcg vaginal cada 4 horas hasta expulsión fetal. 74% en 3 días y 84% en 8 días. Vía de administración: Preferiblemente vaginal muestra, mejor tasa de evacuación uterina.

29 Mifepristona Antagonista del receptor de la progesterona. Modifica el endometrio y produce sangrado menstrual, aborto entre el 60 a 80% en gestaciones menores de 49 días y en asociación con misoprostol tasas de 95% en las primeras 8 Semanas Método anticoncepción de emergencia 25 a 50 mg dosis única.

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31 Aborto retenido ( frustro):
El útero retiene los productos muertos de la concepción, el OCI cerrado incluso por semanas. Manejo: Expectante o Quirúrgico. Aborto recurrente: Tres o mas abortos espontáneos consecutivos Estudios genéticos, endocrinológicos, reumatológicos.

32 Aborto séptico Aborto incompleto en la cual una infección ha ascendido dentro del útero causando endometritis, parametritis y hasta Peritonitis. Paraclínicos: reactantes de fase aguda, cultivos. Tratamiento con antibioticos de amplio espectro. Clindamicina 900 mg Iv cada 8 horas y Gentamicina 5 mgkg Día con o sin ampicilina. Ampicilina 2 gr Iv cada 4 horas, gentamicina y metronidazol 500 ,g cada 8 horas.

33 Aborto séptico Levofloxacina 500 mg cada día y metronidazol Piperacilina tazobactam 4.5 mg Iv cada 6 horas Por 48 horas, luego por vía oral para completar un curso de 10 a 14 días. Evacuación uterina Laparotomía e histerectomía.

34 Aborto espontaneo Asesoría posaborto. Mujeres Rh negativa no sensibilizadas deben recibir inmunoblobulina anti D mínimo 50 mg Pero protocolo seaplica 300 mg IM dosis única. Reposos pélvico por 2 semanas luego de evacuación o salida de material de la gestación . Planificación adecuada por lo menos 3 meses.

35 SENTENCIA C-355 mayo 10/06 “No se incurre en delito de aborto cuando con la voluntad de la mujer, la interrupción del embarazo se produce en los siguientes casos”: “Cuando la continuación del embarazo constituye un grave peligro para la vida o para la salud de la mujer, certificado por un médico Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificado por un médico Cuando el embarazo sea resultado de una conducta debidamente denunciada constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentidos, o de incesto” 35 35 35

36 Embarazo ectópico Definición: Implantación del blastocisto en desarrollo, en un sito que no sea el endometrio de la cavidad uterina

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39 Principal causa de muerte materna en EEUU.
Epidemiología 2 % de los embarazos Consulta en el primes trimestre, sangrado , dolor abdominal o ambas 18%. 6 % muertes maternas. Principal causa de muerte materna en EEUU. Recidiva 10 %. Uno y 25% 2 ectópicos. 60% embarazos intrauterinos.

40 Factores de riesgo. Alto riesgo Embarazo ectópico anterior ( 15%).
Patologías y cirugías de trompas ( cx reconstructiva, enfermedad pélvica inflamatoria, tubectomia. Exposición a dietilestilbestrol. Dispositivos intrauterinos.

41 Factores de riesgo. Riesgo Moderado.
Infecciones genitales anteriores: Salpingitis inespecíficas, la clamidia, gonorrea). Infertilidad : Anomalía en trompas. Múltiples parejas sexuales (infecciones). Fumar.

42 Factores de riesgo. Riesgo bajo. Fertilización in vitro.
Duchas Vaginales. Edad > 35 años aumenta a 4 .1 %.

43 UBICACIÓN Embarazo heterotopico

44 Manifestaciones clínicas.
6 a 8 semanas luego de la FUM. Dolor abdominal 99%. Amenorrea: 74%. Sangrado vaginal: 56%. Mareo, palidez, shock , dolor en el hombro, urgencia de defecación. Examen físico: depende del estado de la enfermedad.

45 Diagnostico Sospecha clínica. Eco Transvaginal Niveles de BHCG

46 Eco transvaginal. Embarazos con niveles de BHCG > 1.500 UI/ml.
Eco transabdominal niveles > UI/ml. S: 98.3% E: 99.9% VPP:97.5% VPN: 100%. Si no se visualiza embarazo se clasifica embarazo de lugar desconocido. ( 7 a 20% son ectópicos). Masa anexial heterogénea, Saco vacio extrauterino con anillo hiperecoico, polo fetal con o sin actividad cardiaca extrauterino.

47 Niveles de BHCG No diagnostica gestaciones intra o extrauterina
Niveles incrementan mas lento de lo esperado. Si los niveles superan la zona discriminatoria se debe buscar el sitio del embarazo. Zona discriminatoria: uI/ml. Habilidad del ecografista, equipo, miomas, masas, laboratorio para BHCG. Repetir niveles en 2 dias si < 1500 UI/ml.

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49 Otras ayudas diagnosticas
Progesterona > 20 y <5. no es especifico. Legrado uterino riesgo de interrumpir embarazo viable. ( debajo de la zona discriminatoria con duplicación baja). Doppler : masa anexial compleja.

50 Diagnósticos diferenciales.
Infección del tracto urinario Urolitiasis Diverticulitis Apendicitis Tumores de ovario Endometriosis / endometrioma EPI Aborto

51 Tratamiento Condiciones clínicas y para clínicas de la pte. Expectativa con el futuro obstétrico. Decisión de la paciente. Recursos disponibles. Medico tratante.

52 Tratamiento medico: Metotrexato
Antimetabolito inh Dihidrofolato reductasa. Inhibe síntesis de aa ( serina y metionina) y purinas Inhibe la síntesis de DNA y replicación celular. Efectos sobre: medula ósea, tracto gastrointestinal, epitelio respiratorio , células malignas y tejido trofoblastico.

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54 Metotrexate Régimen de una sola dosis 50 mg / m2 día 0 Medir BHCG en 4 a 7 días disminuir el 15 %. Medir semanal hasta negativo. Repetir en caso de no alcanzar el objetivo 4 a 7 d. HLG, Plaquetas, fn renal y hepática.

55 Metotrexate Régimen de 2 dosis. 50 mg/ m2 dias 0 y 4 Medir BHCG dias 4 a 7 disminuir 15 %. Medir semanalmente hasta negativa. Si no se alcanza el objetivo igual dosis días 7 11 y medir HCG. Manejo quirúrgico.

56 Metotrexate Régimen multidosis fijo. 1 mg/kg día ( 1, 3 , 5 , 7). Acido folinico días (2 , 4, 6, 8). Disminuir 15% Considerar manejo quirúrgico

57 Manejo medico

58 Manejo quirúrgico Laparomia vs Manejo laparoscópico es seguro.
Laparoscopia en hemoperitoneo depende del cx. Comparado con LE laparoscopia menos adherencias y menos estancia hospitalaria. La mayoría de embarazos ectópicos puede ser manejado medicamente.

59 Enfermedad trofoblastica gestacional
Consiste en una proliferación celular descontrolada del tejido trofoblastico la cual da como resultado diferentes entidades histológicas con capacidad de invasión y potencial maligno. Epidemiología: Mola hidatiforme: 23 casos por casa E. Neoplasias: Menos comunes. .

60 Clasificación: Benignas: Anormalidades en la fertilización.
Mola hidatiforme completa Mola hidatiforme parcial Mola invasora Neoplasia trofoblastica gestacional: Potencial de invasión local y metastasis. Coriocarcinoma Tumor del sitio placentario Tumor trofoblástico epitelioide.

61 Factores de riesgo Edad > 35 años y < 20 años.
AP de enfermedad trofoblastica: 1 % de recurrencia. Infertilidad Nuliparidad Tabaquismo Grupo de sangre materno AB.

62 Clínica Sangrado vaginal primero y segundo trimestre.
Expulsión de vesículas y quistes tecaluteinicos Útero aumentado de tamaño para la edad gestacional. Dolor pélvico Hiperémesis gravídica Hipertiroidismo, preeclampsia temprana.

63 Mola hidatiforme completa.
Vellosidades hidrópicas con ausencia de tejidos embrionarios o fetales diferenciados DNA paterno, 46 XY, 2 espermatozoides. Riesgo de neoplasia de 15 a 20 %

64 Mola hidatiforme parcial
Menor edema de las vellosidades corionicas , se puede encontrar tejidos fetales. Genotipo triploide o tetraploide Riesgo de neoplasia 2 a 4 %

65 Diagnostico B-hcg: alta capacidad de producción, > sin fetocardia altamente sugestivos. Ecografía pélvica: Completa. Patrón característico luego de la semana 11 “tormenta de nieve”, ausencia de embrión, no líquido amniotico , quistes ovaricos: Incompleta: puede estar presencia el feto, líquido amniótico disminuido.

66 Tratamiento Evacuación del contenido por curetaje o aspiración.
No deseos de fertilidad: Histerectomía B-hcg semanal hasta 3 valores normales consecutivos y luego mensualmente hasta los 3 meses. Anticoncepción.

67 Coriocarcinoma Tumor epitelial que puede estar precedido por cualquier evento obstétrico: 50 % mola 25 % aborto 22 % gestación a termino 2.5 % embarazo ectópico Invasión vascular temprana y metástasis generalizadas (Pulmón 60-75%, urologicos, GI o SNC)

68 Coriocarcinoma: Diagnostico
B- hcg en meseta o que aumenten en 2 semanas de observación, persistente mas de 6 meses después de la evacuación molar. Diagnostico de neoplasia gestacional en patología de un embarazo molar o histerectomía. Solicita todos los estudios complementarios para búsqueda de metástasis. TTO quimioterapia y evacuación local.

69 Sangrado de la implantación
Diagnostico de exclusión Sangrado 10 a 14 días luego de la fertilización. Relacionado con la implantación del ovulo fecundado en la decidua. No es necesario ninguna intervención.

70 Gracias

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72 Hemorragia posparto. Hemorragia producto de cesárea o parto vaginal donde ocurre pérdida de mas de 1000 cc en 24 horas o pérdida desconocida en compañía de choque.

73 144 x 106 hemorragias asociadas al embarazo
mueren 3 1 48 20 165 265 Estas diferencias representan la inequidad en la atención a la mujer, las discriminaciones y el mal trato, así como la inadecuada comunicación de los proveedores de salud con las mujeres, con falta de empoderamiento 22 OMS. 2003

74 Mortalidad materna en Antioquia Momento de la muerte Años 2004-2006
Fuente: Nacer –SSR de la U de A-

75 Cambios fisiológicos Aumento del volumen plasmático 40 a 50% capacita paraperdidas 1000 cc FC normal 80 a 90 lat min y PA disminuye 10 a 15 mmhg Gestación aumenta estado de coagulación. Eliminación urinaria refleja estado de perfusión.

76 Coagulación Intravascular Diseminada del Choque hipovolémico
La hora dorada : la sobrevida está relacionada con la severidad y la duración del choque Coagulación Intravascular Diseminada del Choque hipovolémico Distribución Cardio-torácica S. Simpático Redistribución periférica del volumen S. Parasimpático Minutos FIGO- ICM

77 Etiología

78 Atonía uterina Falta de contracción efectiva del útero.
80 % de los casos de HPP. FR: Sobre distensión uterina, infección, relajantes uterinos, trabajo de parto prolongado, inversión uterina.

79 Trauma Laceraciones perineales, vaginales, cervicales o uterinas, incisiones o ruptura uterina. Tejido: Presencia de restos placentarios luego del parto.

80 Defectos en la coagulación
Congénita: Deficiencia de la proteina C y S, PTI. Adquirida: Preeclampsia severa, hellp, abrupcio, muerte fetal o sepsis.

81 Complicaciones Shock. Síndrome de dificultad respiratoria.
Insuficiencia renal Síndrome de sheehan: panhipopituitarismo por hipovolemia hipotensión, hiponatremia, Hipotiroidismo oligomenorrea, amenorrea

82 Metodología del Código Rojo

83 Materiales requeridos en el paquete de Código Rojo.
Catéteres N° 14 o N° 16 Al menos 6 litros de solución salina isotónica 0.9% Sonda Foley adecuada Oxitocina frasco ampolla de 10 UI/ml Metilergovasina frasco ampolla de 200 microgramos 800 microgramos de misoprostol (4 tabletas de 200 microgramos) Máscara reservorio, o máscara con sistema Ventury Fuente de suministro de oxígeno Frazada, en lo posible térmica para protección de la paciente.

84 Materiales requeridos en el paquete de Código Rojo.
10. Equipo de revisión del canal vaginal y cervical, con material para sutura de mucosa vaginal y tabique perineal 11. Sonda de Nylon (Nelaton) 12. Preservativos . 13. Equipo para calentar líquidos (horno microondas o en su defecto , un resistencia para calentar agua) Ambulancia en buenas condiciones con equipo de reanimación y paquete de Código rojo 15. En lo posible toda institución que atiende partos y gestantes debe disponer de reservorio de glóbulos rojos empacados tipo O negativo en su defecto O positivo.

85 Evolución Código Rojo Redistribución CID T0 T1 T20 T60 y más Volumen
Activar CR + Ayuda Diagnósticos: Fuente del Choque Tipo de Choque Complicaciones Acciones correctivas Mantenimiento: Hemoterapia Control de CID Complicaciones Decisiones Mantenimiento: Manejo de CID Manejo de Complicaciones U.C.I Redistribución Volumen CID T0 T1 T20 T60 y más

86 MINUTO CERO, ACTIVACION DEL CODIGO ROJO
Persona que establece el contacto con la paciente. Pedir ayuda (alta voz). Alertar Ambulancia, Laboratorio, centro regulador. Iniciar calentamiento de los líquidos a 39 grados. Desplazar el mensajero al sitio.

87 Minutos 1 a 20: Diagnostico y reanimación.
Posicionarse en el sitio asignado. Suministro de oxigeno ( FIO2 máxima disponible). Canalizar 2 venas con catéter 14 o 16. Tomar muestras de laboratorio. Aplicar 2000 cc cristaloides y clasificar. Identificar causa de sangrado. Revisión del canal del parto. En choque severo iniciar transfusión. Definir remisión e informe a la familia.

88 Tiempo de 20 a 60 minutos: Estabilización
Mantener volumen circulante. Transfusión. LEV de 150cc a 300 cc/h al parar sangrado. Si el dx es atonía, continuar medidas. Monitorización estricta de signos vitales. Vasopresores (si no hay mejoría). TRASLADO DE LA PACIENTE CONDICIONES OPTIMAS Y EQUIPO NECESARIO.

89 ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ROJO
Signos de choque y/o hemorragia > 1000ml Perdida de volumen (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg Sensorio Perfusión Pulso Presión Arterial sistólica (mm/Hg) Grado del choque 10-15% mL Normal 60-90 >90 Compensado 16-25% mL Normal y/o agitada Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve 26-35% mL Agitada Palidez, frialdad, más sudoración 70-79 Moderado >35% >2000mL Letárgica o inconciente Palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar > 3segundos >120 <70 Severo

90 Coordinador

91 Asistente 1

92 Asistente 2

93 Circulante

94 MUCHAS GRACIAS