VALORACIÓN Y SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Isaura Rodriguez Penín Servicio de Farmacia Hospital Arquitecto Marcide Area Sanitaria de Ferrol

IMPORTANCIA DE LA MALNUTRICIÓN EN EL CÁNCER ALTA PREVALENCIA Cáncer: segunda causa de mortalidad 15-40% en el momento del diagnóstico: la pérdida de peso es con frecuencia el primer síntoma del cáncer 80% en la enfermedad avanzada 15% pérdida de peso severa IMPACTO NEGATIVO EN LA EVOLUCIÓN: PEOR PRONÓSTICO Disminución del nivel de actividad Reducción de la respuesta al tratamiento e incremento de su toxicidad Menor calidad de vida Menor supervivencia Incremento del riesgo de complicaciones postoperatorias Aumento de la estancia hospitalaria

ALTERACIONES MECÁNICAS/FUNCIONALES DEL APARATO DIGESTIVO CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON CÁNCER ALTERACIONES MECÁNICAS/FUNCIONALES DEL APARATO DIGESTIVO Tumores que derivan de otros órganos y que producen compresión del estómago: Desplazamiento gástrico por metástasis hepáticas Obstrucción intestinal por implantes peritoneales de tumores ováricos Tumores localizados en tubo digestivo: Obstrucción Sensación de saciedad precoz por limitación de la capacidad gástrica Tumores ORL: Dificultad de masticación, salivación o deglución

CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON CÁNCER

CAUSAS DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON CÁNCER CONSECUENCIA DEL TRATAMIENTO: CIRUGÍA RADIOTE- RAPIA QUIMIO- TERAPIA

CAQUEXIA CANCEROSA Pérdida de peso no intencionada superior al 6% en los 6 meses previos acompañada de catabolismo y resistencia al incremento en la ingesta de sustratos (ESPEN) Se caracteriza por: anorexia, pérdida de peso, pérdida de masa muscular, astenia, anemia, náuseas, alteración del gusto y el olfato, saciedad temprana, estreñimiento, depresión y déficits inmunológicos

RIESGO NUTRICIONAL: LOCALIZACIÓN TUMORAL

RIESGO NUTRICIONAL: TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

CRIBADO NUTRICIONAL Proceso de identificación de pacientes que están malnutridos, o en riesgo de estarlo, con el fin de determinar si está indicado un tratamiento nutricional específico. Pacientes de riesgo: Pérdida de peso Aumento de los requerimientos metabólicos Modificaciones de la dieta Ingesta inadecuada de nutrientes La evaluación del riesgo y la planificación del soporte nutricional deben formar parte de la planificación terapéutica global del paciente oncológico desde el principio

CRIBADO NUTRICIONAL: CARACTERÍSTICAS VALIDEZ Medida en que el método sirve para estimar lo que estamos midiendo Medida de la validez: Sensibilidad: probabilidad de que estando malnutrido sea identificado por el test Especificidad: probabilidad de que no estando malnutrido no sea identificado por el test Valor predictivo positivo: probabilidad de que siendo identificado por el test esté malnutrido Valor predictivo negativo: probabilidad de que no siendo identificado por el test no esté malnutrido REPRODUCIBILIDAD Variabilidad interobservador FACILIDAD DE APLICACIÓN CONECTADO CON PROTOCOLOS ESPECÍFICOS DE ACTUACIÓN

CRIBADO NUTRICIONAL

Métodos validados en la población con cáncer: Review of ASPEN clinical guidelines for nutrition support in cancer patients: nutrition screening and assesment. Nutr Clin Pract 2008;23:182-88 Métodos validados en la población con cáncer: Indice de riesgo nutricional 1.519 x Albúmina + 41.7 x (peso actual/peso usual) Valoración global subjetiva generada por el paciente Valoración global subjetiva Métodos no validados en la población con cáncer: MUST Baja sensibilidad y especificidad

Malnutrition screening tool (MST) CONSENSO SEOM/SENPE/SEOR: guía multidisciplinar sobre el manejo de la nutrición en el paciente con cáncer. 2008 Malnutrition screening tool (MST) ¿Ha perdido peso recientemente de forma involuntaria? ¿come mal por disminución del apetito? puntos no si 1 puntos no No estoy seguro 2 1-5 kg 1 6-10 11-15 3 >15 4 No sé cuánto ≥ 2: paciente en riesgo de desnutrición

VALORACIÓN NUTRICIONAL Interpretación del estado nutricional en base a la historia clínica, nutricional y farmacológica del paciente, el examen físico, las medidas antropométricas y los datos de laboratorio para poder desarrollar el plan de cuidado nutricional adecuado En todos los pacientes considerados de riesgo o que requieran soporte nutricional especializado, deberá realizarse una valoración nutricional Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Estandarización del soporte nutricional especializado. Farm Hosp.2009;33 (supl 1):1-107

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE

VGS-GP

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VGS-PG: VALORACIÓN FINAL DATO CLÍNICO A B C Pérdida de peso <5% 5-10% >10% Alimentación normal Deterioro leve/moderado grave Impedimentos para la ingesta no Leves/moderados graves Deterioro de la actividad Leve/moderado Edad <65 >65 Ulceras por presión si Fiebre/corticoides Leve/moderada elevada Tratamiento antineoplásico Bajo riesgo Medio riesgo Alto riesgo Pérdida adiposa Pérdida muscular Edema/ascitis importantes Albúmina (previa al trat.) >3,5 g/dl 3-3,5 g/dl <3 g/dl Pealbúmina (tras el trat.) >18 mg/dl 15-18 mg/dl <15 mg/dl VALORACIÓN FINAL A= Bien nutrido B= Moderadamente desnutrido o riesgo de desnutrición C= Severamente desnutrido

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE

DESARROLLO Y EJECUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS NUTRICIONALES Secuencia de actuaciones orientadas a conseguir los objetivos nutricionales planteados a partir de una valoración nutricional OBJETIVOS CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL: VÍA MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN COMPOSICIÓN DE LA FÓRMULA DURACIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO RELACIONADO CON LA TERAPIA NUTRICIONAL SEGUIMIENTO, VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y SUS CUIDADORES

OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL Prevenir y tratar la malnutrición Mantener adecuada ingesta de calorías y proteínas Mantener o revertir la pérdida de peso Preservar la masa magra corporal Disminuir las reacciones adversas y evitar los retrasos en la aplicación de los tratamientos Mejorar los efectos del tratamiento antitumoral Mejorar el estado funcional y la calidad de vida

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES: GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA ASPEN 25-35 kcal/kg/día 1.2-1.5 g prot/kg/día Aporte hídrico: 40 ml/kg/día ESPEN 30-35 Kcal/kg/día 1.2-2 g prot/kg/día NICE 0.8-1.5 g prot/kg/día Aporte hídrico: 30-35 ml/kg/día

TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL CONSIDERAR Riesgo nutricional del paciente Planteamiento terapéutico de la enfermedad de base Elección de la vía de acceso Elección de la fórmula nutricional

SELECCIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL El soporte nutricional se debe llevar a cabo mediante estrategias de complejidad creciente que deben ponerse en marcha de forma escalonada Aproximación nutricional Consejo dietético y control de los síntomas Suplementos nutricionales Nutrición enteral Nutrición parenteral Aproximación farmacológica Progestágenos Corticoides

SELECCIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL

CONSEJO DIETÉTICO La utilización del consejo dietético consigue una menor pérdida de peso y masa magra corporal y menor deterioro de la calidad de vida y del estado funcional en pacientes sometidos a quimioterapia y radioterapia Ravasco P et al. Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patientes undergoing radiotherapy. J Clin Oncol 2005;23:1431-8 Ravasco P et al. Does nutrition influence quality of life in cancer patients undergoing radiotherapy? Radiother Oncol 2003;67:213-20 Isering EA et al. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer 2004;91:447-52 Bauer JD et al. Nutrition intervention improves outcomes in patientes with cancer cachexia receiving chemotherapy- a pilot study. Support Care Cancer 2005;13:270-4

CONSEJO DIETÉTICO

CONTROL DE SÍNTOMAS

CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: MEDIDAS GENERALES Consumir una dieta sana y equilibrada Comer en ambiente relajado y tranquilo Ingerir pequeñas cantidades de alimentos varias veces al día Ingesta rica en calorías y proteínas. Suprimir el consumo de alimentos hipocalóricos, voluminosos o que produzcan flatulencia Comidas mas completas a las horas de mayor apetito (preferentemente desayuno) Adaptar la textura y consistencia de los alimentos a la situación de cada paciente Hipogeusia: aumentar la condimentación habitual de las comidas Disgeusia: técnicas culinarias modificadoras del sabor de las carnes Mejor tolerancia de los alimentos al horno o hervidos. Fritos y rebozados producen saciedad precoz Mantener una adecuada higiene bucal

CONTROL DE LOS SÍNTOMAS: DISFAGIA Sentado con los hombros hacia delante, las piernas firmes y apoyados en el suelo para facilitar la progresión del bolo Utilizar alimentos de consistencia blanda o triturada, sin grumos y con textura homogénea. Evitar alimentos fibrosos Si hay disfagia a líquidos, utilizar espesantes Evitar mezclar alimentos con texturas diferentes como sopas de pasta Comer pequeñas cantidades en cada bocado Deglutir tranquilamente, dejando el tiempo necesario entre cada bocado No utilizar agua o líquidos para ayudar a deglutir los alimentos Alimentación básica adaptada: dietas trituradas de alto valor biológico, modificadores de textura, módulos enriquecedores de dieta

CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: CONTROL DE NÁUSEAS Y VÓMITOS Fraccionar la dieta en múltiples y pequeñas tomas Evitar olores que puedan desagradar Tomar los alimentos a temperatura ambiente (las comidas calientes favorecen las náuseas) Evitar grasas y excesiva condimentación Comer alimentos secos como tostadas y cereales Comer despacio para evitar distensión gástrica Reservar comidas favoritas para periodos sin náuseas y vómitos Descansar después de comer sentado o incorporado al menos 1 h Evitar alimentos líquidos y bebidas durante las comidas. Beber a pequeños sorbos y a temperatura ambiente a lo largo del día No cocinar ni entrar en la cocina cuando se está cocinando

CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER CONTROL DE LA MUCOSITIS Evitar temperaturas extremas de los alimentos Suprimir alimentos irritantes o duros: cítricos, picantes, salados Coordinar comidas con el uso de analgésicos Realizar enjuagues bucales frecuentes

CONTROL DE LOS SÍNTOMAS: NEUTROPENIA Lavar bien frutas y verduras Preparación que asegure destrucción bacteriana No dejar alimentos fuera del frigorífico más de 2 horas tras su elaboración y consumirlos antes de 24 horas

CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: CONTROL DE LA DIARREA Consumir abundantes fluidos y comidas ricas en potasio salvo contraindicación Seguir una dieta astringente Aumentar el consumo de fibra soluble y disminuir el consumo de fibra insoluble Evitar el consumo de lactosa y sorbitol Evitar exceso de grasas

CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: CONTROL DE LA ANOREXIA No beber durante las comidas para disminuir la sensación de saciedad Administrar alimentos de consistencia pastosa que reducen el tiempo y el esfuerzo de comer No presionar al paciente sobre su escasa ingesta de alimentos La realización de ejercicio físico puede mejorar el apetito

CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: CONTROL DEL ESTREÑIMIENTO Beber abundantes líquidos Tomar una dieta rica en fibra Hacer ejercicio físico

CONSEJO NUTRICIONAL AL PACIENTE CON CÁNCER: CONTROL DE LA XEROSTOMÍA Ingerir comidas suaves: purés, caldos Beber agua frecuentemente o trozos de hielo Evitar comidas irritantes Masticar chicle sin azúcar o trozos de fruta como piña que ayuda a producir mas saliva Hacer enjuagues con manzanilla y limón Mantener los labios hidratados Mantener una buena higiene dental

OTRAS MEDIDAS DE APOYO NUTRICIONAL Suplementos dietéticos: Indicados cuando el consejo dietético no es suficiente para cubrir los requerimientos nutricionales Se consumirán fuera de los horarios de las comidas para que no se conviertan en sustitutos de las mismas Analgesia adecuada para paliar la odinofagia Antieméticos y/o procinéticos Tratamiento de la depresión

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: ESPEN- Nutrición Enteral ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2006;25:245-259 INDICACIÓN RECOMENDACIÓN GRADO DE EVIDENCIA General Iniciar NE si ingesta inadecuada (<60%) por más de 10 días C

SELECCIÓN DEL TIPO DE FÓRMULA General *fórmula estándar C Perioperatorio *Dieta inmunomoduladora A ESPEN No hay evidencia clínica que justifique la utilización de la inmunonutrición en el paciente con cáncer ASPEN

SELECCIÓN DEL TIPO DE FÓRMULA Dieta inmunomoduladora perioperatoria independientemente del riesgo nutricional en: * Cirugía mayor de cáncer de cabeza y cuello (laringuectomía, faringuectomía) * Cirugía mayor de cáncer abdominal (esofaguectomía, gastrectomía, pancreatoduodenectomía) Comenzar 5-7 días antes de la cirugía Continuar 5-7 días en el postoperatorio A C ESPEN No se proporcionará soporte nutricional especializado de rutina a los pacientes sometidos a cirugía mayor del cáncer (A) ASPEN

EPA EN EL PACIENTE CON CÁNCER: CONCLUSIONES No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de EPA en el tratamiento de la pérdida de peso del paciente con cáncer (2007) Resultados controvertidos: recomendación C (2006) Revisión sistemática. Elia M y cols . International Journal of Oncology 2006;28:5-23. En el paciente quirúrgico, NE enriquecida con EPA carece de efectos beneficiosos. En cuidados paliativos, efectos mínimos en supervivencia y calidad de vida

GLUTAMINA EN EL PACIENTE CON CÁNCER: CONCLUSIONES No se dispone de evidencia clínica suficiente En TMO datos no concluyentes Revisión sistemática. Savarese D y cols. Cancer Treat rev 2003;29:501-13. Se requieren estudios adicionales para establecer su papel

RELACIÓN ENTRE NUTRICIÓN Y CÁNCER Prevención primaria: Alimentación inadecuada Aumenta incidencia de cáncer El cáncer y su tratamiento Producen malnutrición Prevención secundaria en El paciente con cáncer

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES QUE PODRÍAN REDUCIR EL RIESGO DE CÁNCER (PREVENCIÓN PRIMARIA) Incrementar el consumo de frutas y verduras Aumentar el consumo de cereales no procesados Disminuir el consumo de carne Evitar la obesidad Evitar el consumo excesivo de grasas Reducir el consumo de alcohol Evitar el consumo de salazones y ahumados Abstenerse de suplementos vitamínicos innecesarios Hábitos de vida saludables: evitar tabaco, vida sedentaria y exposición prolongada al sol sin control American Cancer Society Guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin 2006;56:254-81

World Cancer Research Fund and American Institute for cancer research 2007: Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. Nov 2007 IMC 21-23. Obesidad aumenta riesgo de cáncer de esófago, colorrectal, páncreas, mama, endometrio y riñón Alcohol aumenta el riego de cáncer de boca, faringe, laringe, esófago, colorrectal, mama e hígado: no superar 2 unidades alcohol/día en hombres y 1 en mujeres Carnes roja aumenta el riesgo de cáncer colorrectal: no superar 300 g/semana Se recomiendan 5 raciones de fruta/verdura al día aunque la evidencia sobre su papel preventivo es menos concluyente Papel beneficioso de los folatos en cáncer de páncreas y del calcio en cáncer colorrectal

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: PREVENCIÓN PRIMARIA DISMINUCIÓN DEL RIESGO ↓ Consumo de grasas y prevención cáncer de mama Br J cancer 2003;89:1672-85. Asociación positiva modesta entre ingesta de grasas y cáncer de mama: 1.13 (1.03 a1.25) JAMA 2006;295:629-42. 9% reducción riesgo con la ↓ consumo JNCI 2007;99:451-62. 11-22% de incremento de riesgo con el ↑ consumo en postmenopaúsicas ↑ Consumo de frutas y vegetales y prevención cáncer oral Am J Clin Nutr 2006;83:1126-34. Metaanálisis 16 ensayos clínicos ↑ Consumo de calcio y prevención cáncer colo-rectal JNCI 2004;96:1015-22. Análisis de 10 estudios de cohorte JNCI 2007;99:129-136. Protección hasta 5 años tras finalizar el tratamiento activo Arch Intern Med. 2009;169:391-401. Disminución del riesgo en hombres (0.84) y mujeres (0.77)

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: PREVENCIÓN PRIMARIA Consumo de vegetales y frutas disminuye el riesgo de cáncer colorrectal en hombres pero no en mujeres Am J Nutr. 2008;88:730-7. HR: 0.74 Consumo de crucíferas disminuye el riesgo de cáncer de pulmón epidermoide y microcítico en fumadores AACR 2008. Disminución del riesgo del 22- 50% Consumo de alcohol incrementa el riesgo de cáncer en mujeres JNCI 2009;101:296-305. Incluso el consumo moderado aumenta el riesgo de un gran número de neoplasias en la mujer

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: PREVENCIÓN PRIMARIA CONTROVERSIAS Vitamina D: ↓ riesgo de cáncer colorrectal (1000-2000 UI/Día) Am J Prev Med 2007;32:210-6 ↓ riesgo de cáncer de mama Arch Intern Med 2007;167:1050-1059 (Calcio y Vitamina D) ASCO 2008: bajos niveles de vitamina D al diagnóstico se asocian con cáncer de mama mas agresivo Sin efectos en cáncer de mama (calcio y Vitamina D) JNCI. 2008;100:1581-91. No efecto en postmenopausicas. Niveles de 25OHVit D no se asociaron con riesgo de cáncer de mama

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: PREVENCIÓN PRIMARIA CONTROVERSIAS Carnes rojas: ↑ riesgo de cáncer de endometrio Cancer Causes Control 2007;18:967-88 ↑ riesgo cáncer renal Cancer Causes Control 2007;125-33 Sin efectos sobre cáncer renal JNCI. 2008;100:1695-1706 ↑ riesgo cáncer de mama Arch Intern Med 2006;166:2253-59

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: PREVENCIÓN PRIMARIA SIN EFECTO O INCREMENTO DEL RIESGO CÁNCER DE PULMÓN Beta caroteno y prevención de cáncer de pulmón en fumadores: AUMENTO DEL RIESGO NEJM 1994;330:1029-35. JNCI 1996;88:1560-70. Estudio ATBC: beta caroteno y alfa tocoferol JNCI 1996;88:1550-9. NEJM 1996;334:1150-55. Estudio Caret: beta caroteno y vitamina A Multivitamínicos y prevención del cáncer de pulmón: AUMENTO DEL RIESGO Am J Respir Crit Care Med 2008;177:524-30. Altas dosis de vitamina E ↑ riesgo de cáncer no microcítico en fumadores

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: PREVENCIÓN PRIMARIA SIN EFECTO O INCREMENTO DEL RIESGO CÁNCER DE PRÓSTATA Multivitamínicos JNCI 2007;99:754-64. Altas dosis pueden aumentar el riesgo Proteínas y calcio Br J of cancer. 2008;98:1574-81. Alta ingesta incrementa el riesgo Grasas Am J Clin Nutr. 2008;87:1405-13. Sin relación Folatos Cancer epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17:279-285. Niveles de folato y B12 sin relación con el cáncer de próstata Selenio y vitamina E JAMA. 2009;301:39-51. Incremento no significativo en el grupo que recibió vitamina E Vitamina C y vitamina E JAMA 2009;301:52-62. Sin relación Fibra Int J Cancer. 2009;124:245-249. Sin relación Alcohol Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008;17: 12821287. Sin relación

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: PREVENCIÓN PRIMARIA SIN EFECTO O INCREMENTO DEL RIESGO Folatos y de cáncer de mama: sin relación JNCI 2006;98:1607-1622 JNCI 2007;99:64-76. Disminución del riesgo asociado al consumo de alcohol JAMA 2008;300:2012-2021. Sin relación con ingesta de B12, fólico y B6 Multivitamínicos y cáncer en mujeres: sin relación Arch intern Med. 2009;169:294-304. WHI Folatos y cáncer de colon: sin relación JAMA 2007;297:2351-9 Grasas y cáncer colorrectal en mujeres: sin relación JAMA 2006;295:643-54. Estudio WHI. Seguimiento de 8.1 años Vitamina C, E y beta caroteno y cáncer en mujeres: sin relación JNCI 2009;101:14-23 Pescado y cáncer: sin relación Am J Nutr 2008;88:1618-25

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: PREVENCIÓN PRIMARIA CONTROVERTIDO: Frutas y vegetales ↓ cáncer gástrico Eur J Cancer Prev 2007;16:312-27 No disminuyen riesgo global de cáncer de colon JNCI 2007;99:1471-83 Carotenoides ↓ riesgo cáncer esofágico Am J Gastro enterol 2007;102:2323-30 No disminuyen riesgo de cáncer de colon Am J Epidemiol 2007;165:246-55

PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL CÁNCER Y MODIFICACIÓN DE LA DIETA Cáncer de mama Consumo de grasas, obesidad y escasa actividad física: ↑ riesgo Consumo de frutas, vegetales y cereales: mejor pronóstico en cáncer de mama precoz JCO 2009;27:919-926 Cáncer de colon Consumo de calcio: ↓ riesgo Consumo de fibra? Consumo de carne, grasas y cereales refinados: mayor riesgo de recurrencia en estadío III JAMA 2007;298:754-764

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: PREVENCIÓN SECUNDARIA Cohrane 2005:CD003548 CALCIO Y LESIONES PREINVASIVAS DE COLON Ann N J Acd Sci 1999;889:138-45 Lancet 2000;356:1300-6 CONSUMO GRASAS Y RECURRENCIA CÁNCER MAMA JNCI 2006;98:1767-76

PREVENCIÓN SECUNDARIA Todos los supervivientes deben recibir consejo nutricional por un profesional entrenado Evitar sobrepeso Ejercicio físico: Al menos 30 min de actividad física moderada a intensa 5 o más días por semana Limitar el consumo de grasas: 20-30% de la energía Grasas saturadas<10% de calorías totoales Grasas trans<3% de calorías totales Al menos 5 raciones de fruta/verdura al día Limitar el consumo de carnes rojas No usar suplementos dietéticos a altas dosis Evitar el consumo de alcohol Nutrition and physical activity during and after cancer treatment: an American Cancer Society guide for informed choices. CA Cancer J Clin 2006;56:323-353

Y HABLANDO DE NUTRICIÓN …….. Prepárense para la cena MUCHAS GRACIAS