CONTEXTO CLÍNICO Mujer de 47 años. Mª Milagros Milán Rodríguez (Servicio Radiodiagnóstico) Sara Comellas Cruzado(Servicio Radiodiagnóstico) Juan Pablo Alejo (Servicio Radiodiagnóstico) María Bella Marcelo Zamorano (UCI) CONTEXTO CLÍNICO Mujer de 47 años. EA: traída por 112 tras sufrir atropello por un camión, quedando atrapada debajo del mismo. Ctes: FC 107 lpm. TA: 70/48 mmHg. Tª: 34,2 ᵒC. Pulsos pedios – Cianosis distal con relleno capilar lento. Rotación externa MID. Pelvis: Ingresa en UCI por politraumatismo. Es traída por el 112 tras sufrir atropello por un camión, quedando atrapada debajo del mismo. En ese momento, presenta un Glasgow de 15 puntos, pero tras valorar alcance de lesiones se realiza sedorrelajación e IOT. En la EF, la auscultación cardiaca y pulmonar es normal. El abdomen tampoco presenta alteraciones. Está sedada, pero localiza el dolor. Pulsos pedios ausentes, con cianosis distal y relleno capilar lento. Se evidencia una mala perfusión distal, con frialdad y livedo reticularis en las extremidades. Además de heridas erosivas en pectoral derecho y herida abierta con pérdida de sustancia en la mano derecha, existe una gran herida contusa y lacerante en el flanco pelvis y muslo derecho, con exposición del paquete muscular y TCS, con un sangrado activo babeante y rotación externa del MID. En estas reconstrucciones VR de superficie se puede ver el defecto, incluso como se puede ver la exposición ósea en la imagen más ampliada.

TC cráneo y tórax: normal. TC abdomino-pélvico Ante estas imágenes, ¿Cuál es la verdadera? Hematoma del músculo psoas. Desinserción de los músculos de la pared abdominal. Desinserción del músculo tensor de la fascia lata. Con la TC no podemos valorar los tejidos blandos B y C son ciertas. Ante estas imágenes, ¿Cuál es la verdadera? Hematoma del músculo psoas. Desinserción de los músculos de la pared abdominal. Desinserción del músculo tensor de la fascia lata. Con la TC no podemos valorar los tejidos blandos B y C son ciertas. Ante estas imágenes lo primero que hay que decir es que con una TC se pueden valorar las partes blandas. La RM es la técnica ideal para la valoración del musculoesquelético y de sus lesiones, pero eso no implica que no debamos a revisar los tejidos blandos en la TC y ver posibles lesiones. En las imágenes, además de ver un arrancamiento de la inserción de los músculos de la pared abdominal derecha (oblicuos y transverso), podemos observar una ondulación de la fascia lata derecha (podemos comparar con el lado izquierdo) así como un arrancamiento y desplazamiento del músculo glúteo mayor. Veremos estos hallazgos claramente si comparamos con el lado contralateral. Podemos comparar también en las imágenes de reconstrucción VR de superficie muscular, donde podemos ver la ausencia de inserción de la musculatura abdominal y músculos glúteo, etc.

Ante estas imágenes, ¿cuál es la falsa?: Fractura de las dos alas sacras. Fractura de ambas ramas iliopubianas. Fracturas de las ramas isquiopubianas. Estas fracturas son típicas del aplastamiento AP como mecanismo de producción. Las fracturas sugieren un mecanismo de producción complejo. Ante estas imágenes, ¿cuál es la falsa?: Fractura de las dos alas sacras. Fractura de ambas ramas iliopubianas. Fracturas de las ramas isquiopubianas. Estas fracturas son típicas del aplastamiento AP como mecanismo de producción. Las fracturas sugieren un mecanismo de producción complejo. Aquí mostramos dos imágenes axiales y una coronal con ventana de hueso. Pregunta. Además de las fracturas descritas se puede ver como también la paciente presenta una fractura del ala iliaca derecha. Estamos ante una fractura de pelvis compleja, pero un dato que nos indica que no es una fractura típica por aplastamiento anteroposterior es la congruencia de la sínfisis del pubis, ya que en este mecanismo de producción es muy típico la diástasis de la articulación.

Traslado urgente a quirófano. EVOLUCIÓN Traslado urgente a quirófano. Días posteriores: Shock hipovolémico, coagulopatía. SDRA. Rabdomiolisis (CPK 8912 UI/l). Curas cada 48 h: escarectomía y necrosectomía. Infecciones múltiples de herida. Bacteriemia. Necrosis extensa de muslo dcho, FID, glúteo dcho y sacro. Se realiza un traslado urgente a quirófano, donde se lleva a cabo una reparación vascular del MSD, lavado de la herida de pelvis con resección de TCS y muscular necrosado. Fasciotomía del tercio medio del muslo y fijador externo supra-acetabular. En los días posteriores presentó shock hipovolémico y coagulopatía, SDRA con buena evolución tras la ventilación mecánica, rabdomiolisis también con buena evolución tras la hidratación intensiva. Se realizaron curas cada 48 horas en quirófano con escarectomía y necrosectomía. Pero la paciente evoluciona mal, con infección por múltiples microorganismos de la herida traumática, desarrollando posteriormente bacteriemia con fiebre persistente. Traslado conjunto a UCI y Cirugía Plástica del Hospital de Getafe.

DISCUSIÓN Mecanismo complejo 3% lesiones esqueléticas. Lesiones asociadas: tracto urinario, vasculares, nerviosas, partes blandas… Múltiples clasificaciones fracturas pelvis. Clasificación de Young: según mecanismo de producción. Entender tipo fractura. Valorar estabilidad. Sospechar lesiones asociadas. Aumentan el diagnóstico de lesiones ocultas. Planificar tratamiento quirúrgico. Las fracturas de pelvis suponen un 3% de las lesiones esqueléticas, generalmente asociadas a un traumatismo importante. Una de las clasificaciones más conocidas es la de Young y Burguess, que las clasifican en función del mecanismo de producción. Dependiendo de la dirección de la fuerza de la lesión se desarrollan patrones de fractura típicos. No obstante, actualmente las fuerzas de producción de las lesiones pélvicas suelen ser complejas, intervienen varias fuerzas de producción. CL: Se dividen en tres. -I: compresión lateral por la parte más posterior. Fractura por compresión del sacro, y fractura de las ramas ilio e isquiopubianas ipsilaterales. Estables. -II: compresión lateral más anterior, por lo que además de lo encontrado en la tipo I vamos a ver una fractura del ala iliaca. Suele existir una rotación interna/desplazamiento de hemipelvis anterior. Suele ser inestable. -III: debidas a un aplastamiento severo. Como los tipos 1 o 2, con rotación externa contralateral. Inestabilidad posterior bilateral. Lesiones de ligamentos asociadas. CAP: -I: diástasis sínfisis pubis. Puede existir fractura vertical pubis. Estable. -II: diástasis sínfisis >25mm, con lesión de ligamentos sacroespinoso, sacrotuberoso y sacroiliaco anterior. Rotación externa hemipelvis. -III: disrupción completa de la sínfisis, articulación sacroiliaca y ligamentos posteriores. Libro abierto. CV: se produce porque la fuerza cruza perpendicular al patrón trabecular principal. completamente inestables. Provocan un marcado desplazamiento del hueso y disrupciones groseras de los tejidos blandos, como en nuestro caso, que se produce una desinserción completa de los músculos de la pared abdominal derecha entre otras inserciones. A estos tres tipos se añade el mecanismo combinado, producido en accidentes de alta energía, como ocurre en nuestro caso. Mecanismo complejo BIBLIOGRAFÍA Tile M, Helfet DL, Kellam JF. Fractures of the pelvis and acetabulum: principles and methods of management. 4th ed. Hardback: Thieme; 2015. Mella Schmidt C, Núñez Contreras A. Clasificación de las fracturas de pelvis. Ortho-tips. 2008; vol 4: nº4. Burguess AR, Young JW, et al. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment protocols. J Trauma 1990; 30: 848. http://www.adhb.govt.nz/trauma/presentations/Forums/bladder%20and%20urethral%20rupture%20in%20pelvic%20ring%20fractures/sld001.htm