Caso clínico Joven de 28 años. Accidente de moto.

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1 Caso clínico Joven de 28 años. Accidente de moto.
Presentación de casos interhospitalarios Traumatismo abdominal Caso clínico Joven de 28 años. Accidente de moto. Impacto sobre el lado derecho. Traslado por 112. Hipotenso. TC urgente. Caso clínico: Paciente varón de 28 años que sufre accidente de motocicleta con salida de la vía e impacto en el lado derecho. Recogido por el 112 es trasladado a nuestro hospital. Exploración física al ingreso: Intubado y con ventilación mecánica. Hipoventilación de hemitórax derecho. Abdomen defendido. Hipotenso (TA 75/50mmHg) con relleno capilar enlentecido. Deformidad ambos brazos. Desde urgencias de trauma solicitan TC de cráneo, tórax y abdomen. Se realiza escanograma para planificar el estudio. Pregunta 1. Qué protocolo de exloración utilizarías para este paciente? Cráneo con contraste +toracoabdominal con contraste en fase arterial y portal con brazos elevados. Cráneo sin contraste+toracoabdominal en fase arterial y portal brazos abajo. Toracoabdominal brazos arriba en fase arterial+cráneo. Toracoabdominal con contraste fase portal brazos abajo +cráneo. La respuesta correcta es la b. El cráneo debe realizarse en primer lugar y sin contraste. El tórax y el abdomen se realizarán en segundo lugar con los brazos elevados para evitar artefactos, lo cual no fue posible en nuestro caso por presentar fractura bilateral de la diáfisis humeral. La exploración se realiza en fase arterial y en segundo lugar en fase portal. Tras la revisión de las imágenes se puede realizar una fase excretora si está indicado. En nuestro caso utilizamos un protocolo bifásico con una única adquisición simultánea de fase arterial y portal. ¿Qué protocolo de exloración utilizarías para este paciente? Cráneo con contraste +toracoabdominal con contraste en fase arterial y portal con brazos elevados. Cráneo sin contraste+toracoabdominal en fase arterial y portal brazos abajo. Toracoabdominal brazos arriba en fase arterial+cráneo. Toracoabdominal con contraste fase portal brazos abajo +cráneo. ¿Qué protocolo de exploración utilizarías para este paciente? Cráneo con contraste +toracoabdominal con contraste en fase arterial y portal con brazos elevados. Cráneo sin contraste+toracoabdominal en fase arterial y portal brazos abajo. Toracoabdominal brazos arriba en fase arterial+cráneo. Toracoabdominal con contraste fase portal brazos abajo +cráneo. Sara Comellas Cruzado (CHUB). María Milagros Milán Rodríguez(CHUB). Virginia Arroyo Fernández (CHUB). Maria Bella Marcelo Zamorano (CHUB).

2 Liver Injury Scale (AAST)
1.Laceración /hematoma <1cm. 2.Laceración/hematoma 1-3cm. 3.Laceración/hematoma 3-10cm. 4.Laceración /hematoma >10cm. Maceración/devasc 1 lóbulo. 5. Maceración/devasc bilobar. . Tras la adquisición de las imágenes se procede a su revisión, que se debe realizar con ventana de partes blandas, ventana de hígado, de hueso y de pulmón para detectar las distintas lesiones que se pueden presentar. Asimismo son fundamentales las reconstrucciones multiplanares centradas en las distintas estructura anatómicas para evaluar su afectación. Las lesiones hepáticas y renales se pueden estadificar según las escalas de la Asociación Americana de Cirujanos de Trauma. La escala “Hepatic Injury Scale” contempla 5 grados. 1.Laceración /hematoma <1cm. 2.Laceración/hematoma 1-3cm. 3.Laceración/hematoma 3-10cm. 4.Laceración /hematoma >10cm. Maceración/devascularizacion 1 lóbulo. 5. Maceración/devascularización bilobar

3 Renal Injury Scale (AAST)
Evolución 1.Hematoma/contusión. 2.Hematoma/laceracion <1cm. 3.Hematoma/laceracion >1cm. 4.Sistema excretor /Vascular segmentario /Shattered. 5.Vascular principal. Quirófano emergente. Nefrectomía. Hemostasia de lesiones hepáticas. Rabdomiolisis y fallo renal. Fallo hepático. Isquemia MSI. La clasificación de las lesiones renales de la AAST (Renal Injury Scale) fue revisada en el año 2011, distinguiéndose en la actualidad 5 grados. 1.Hematoma/contusión sin laceración. 2.Hematoma/laceración <1cm. 3.Hematoma/laceración >1cm. 4.Lesion de sistema excretor /Lesión vascular segmentaria. /Shattered (Riñón destrozado). 5.Lesión vascular principal. Pregunta 2 Cómo se estadifican las lesiones hepatorrenales de este paciente? a)Lesión hepática grado 2, renal derecha grado 3. b)Lesión hepática grado 4, renal grado 4. c)Lesión hepática grado 5, renal grado 5. d)Lesión hepática grado 4, renal grado 5. La respuesta correcta es la b) En la imagen coronal MPR y MPR MIP se aprecia la existencia de una lesión hepática grado IV que incluye laceraciones extensas que afectan al lóbulo hepático derecho y segmento 4 de más de 10 cm de profundidad y afectación de la venas suprahepáticas derecha y media. En el caso de las lesiones renales, éstas corresponden a un grado IV según la clasificación revisada del 2011 (“Shattered “se traduce del inglés como “desmenuzado” o “destrozado”). Además se aprecia la existencia de un gran hematoma subcapsular. Otras lesiones detectadas son fracturas de los arcos costales 6º a 10º, que se asocian a neumotórax derecho. Evolución: El paciente se traslada a quirófano de forma emergente y es intervenido realizando nefrectomía derecha, hemostasia de las lesiones hepáticas y drenaje del neumotórax, ingresando en UCI donde se estabiliza su situación hemodinámica. En este momento presenta rabdomiolisis (CPK ), fallo renal y fallo hepático e isquemia de MSI. ¿Cómo se estadifican las lesiones hepatorrenales de este paciente? a)Lesión hepática grado II, renal derecha grado III. b) Lesión hepática grado IV, renal grado IV. c) Lesión hepática grado V, renal grado V. d)Lesión hepática grado IV, renal grado V. ¿Cómo se estadifican las lesiones hepatorrenales de este paciente? a)Lesión hepática grado II, renal derecha grado III. b) Lesión hepática grado IV, renal grado IV. c) Lesión hepática grado V, renal grado V. d)Lesión hepática grado IV, renal grado V.

4 a)Hepatectomía derecha y nefrectomía derecha.
Para evaluar la isquemia de MSI se realiza angio-TC del miembro, identificando un defecto de repleción oclusivo en la región proximal de la arteria axilar izquierda con flujo distal filiforme, en la que cirugía vascular coloca una endoprótesis consiguiendo reperfundir el miembro. Adicionalmente se realiza fasciotomía del MSI. La realización de este estudio nos permite observar una hallazgo poco frecuente que corresponde a las imágenes coronal y sagital. Pregunta 3 ¿Qué vemos en la imagen ? a)Hepatectomía derecha y nefrectomía derecha. b)Sutura de laceración hepática y nefrectomía. c)Creo que alguien ha olvidado algo dentro del paciente… d)Ninguna de las anteriores. La respuesta correcta es la d). El material que podemos apreciar rodeando al hígado, que se encuentra medialmente desplazado corresponde a un packing hepático. Esta técnica, heredada de la cirugía militar, consiste en introducir compresas alrededor del órgano sangrante (en este caso el hígado) para realizar hemostasia provisional en casos de politraumatizados. En nuestro caso se introdujeron 30 compresas. Además podemos apreciar la vesícula biliar excretando contraste por encontrarse en fallo renal (Creatinina 6 mg/dl). La realización de esta técnica implica a veces no cerrar la pared abdominal, como se aprecia en la imagen VR de superficie de la izquierda, la medición de la presión intraabdominal y la monitorización hemodinámica invasiva con catéter de Swan-Ganz (Imagen VR de la derecha). ¿Qué vemos en la imagen ? a)Hepatectomía derecha y nefrectomía derecha. b) Sutura de laceración hepática y nefrectomía. c) Creo que alguien ha olvidado algo dentro del paciente… d)Ninguna de las anteriores. ¿Qué vemos en la imagen ? a)Hepatectomía derecha y nefrectomía derecha. b) Sutura de laceración hepática y nefrectomía. c) Creo que alguien ha olvidado algo dentro del paciente… d)Ninguna de las anteriores.

5 Conclusiones Evolución Bibliografía Hipotermia Bilioperitoneo.
Hamilton, J. D., Kumaravel, M., Censullo, M. L., Cohen, A. M., Kievlan, D. S., & West, O. C. (2008). Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma patients. Radiographics : A Review Publication of the Radiological Society of North America, Inc, 28(6), 1603– Del Cura Rodriguez, J. L., & Oleaga Zufiria, L. (2005). La Radiología en Urgencias. Temas de actualidad. SERAM. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shackford SR, Malangoni MAThe American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Hepatic Injury Grading Scale References: J Trauma Mar;38(3): Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision)., Buckley, Jill C.; McAninch, Jack W. Revision of current American Association for the Surgery of Trauma renal injury grading system. J Trauma 70(1):35-37, 2011. Edelmuth, R. C. L., Buscariolli, Y. dos S., & Ribeiro Junior, M. A. F. (2013). Cirurgia para controle de danos: estado atual . Revista Do Colégio Brasileiro de Cirurgiões . scielo . Bilioperitoneo. Peritonitis biliar. Absceso celda renal. Diálisis. Uci. Exitus. Estabilización. Retirada packing. No fuga biliar. Fiebre y leucocitosis. Drenaje abdominal bilioso. TC evaluación de trauma abdominal. Reconstrucciones MPR. Planificación quirúrgica. Control de daños precoz (golden hour). Seguimiento de complicaciones. El objetivo de esta aproximación al tratamiento quirúrgico de los pollitraumatizados se denomina ” cirugía de control de daños”. Se utiliza en aquellos pacientes en los que una cirugía de reparación es demasiado larga y desembocaría en el establecimiento de la llamada “triada letal” que, en muchos casos, conduce al fallo multiorgánico irreversible y a la muerte del paciente. Las alteraciones de la triada letal son la hipotermia, la acidosis y la coagulopatía, inciándose aproximadamente una hora tras el traumatismo. A esta primera hora se la conoce como “la hora dorada”. Dos días después del ingreso se retiro el packing, sin realizar resecciones hepáticas y sin observar fugas biliares. En los siguientes días aparece fiebre y debito bilioso por el drenaje. Se realiza TC de control en el que se aprecia liquido perihepático, neumoperitoneo y colección con aire en la celda renal. Se interviene de nuevo encontrando peritonitis biliar y absceso infectado en la celda renal. Tras permanecer ingresado en uci en estado crítico sometido a diálisis por fallo renal multifactorial, secundario a necrosis tubular aguda, rabdomiolisis y probablemente al uso de contrastes el paciente desarrolla fallo multiorgánico y es éxitus. Conclusiones. La tomografía es una herramienta indispensable en la evaluación de los pacientes politraumatizados que permite la estadificación rápida de las lesiones y la toma de decisiones quirúrgicas para realizar protocolos de cirugía de control de daños que pueden salvar la vida del paciente. Asimismo es indispensable en el seguimiento de las complicaciones de los traumatismos abdominales. Coagulopatía Acidosis