XXV CURSO DE CIRUGIA GENERAL SOCIEDAD VALENCIANA DE CIRUGIA Dr Alfonso Ruíz. Unidad de Radiología vascular e intervencionista Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Dr Peset

RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA Y CÁNCER DE PÁNCREAS

Diagnóstico : biopsia percutánea Tratamiento : colestasis Doble papel: Diagnóstico : biopsia percutánea Tratamiento : colestasis dolor intratable otros: obstrucción duodenal , hemorragias , abcesos ,etc. Limitado No por ello menos importante : aumentar la calidad de vida.

DIAGNÓSTICO Biopsia pancreática en sujetos no candidatos a la cirugía o lesiones irresecables. PAAF guiada por TC o ecografía . Biopsia capilar con aguja fina sin aspiración 1)menor traumatismo de las células 2)menor nº de muestras no diagnósticas por la presencia de sangre o células mal concentradas.

DIAGNÓSTICO Ecografía es > a la TC Selección de la aguja y el tamaño de la misma Según bibliografía, resultados combinados para TC y Eco presentan una sensibilidad de 92%, especificidad del 100% y una certeza del 93%. 1)distingue mejor entre tumor(hipoecogénico) y tejido sano 2)lesiones de mayor tamaño 3)mejores resultados en cabeza y cola.

DIAGNÓSTICO Baja tasa de complicaciones. Menores (3,3%): síncope vasovagal,dolor y sangrado, fístula, hipotensión y fuga de bilis. Mayores (1,1%): pancreatitis La siembra tumoral en el trayecto de la aguja es muy infrecuente y de escasa importancia clínica.

Biopsia ecodirigida ANEP 2002

TRATAMIENTO COLESTASIS: obstrucción del flujo de la bilis DOLOR: ablación del plexo celiaco Otros: obstrucción intestinal, abcesos, hemorragia, etc.

TRATAMIENTO DE LA COLESTASIS La pretensión máxima de cualquier tratamiento debe ser hacia la curación de la patología , por lo que siempre que se pueda y el paciente lo permita se tiene que intentar la cirugía curativa o resecable. Los procedimientos percutáneos en el tratamiento paliativo de la neoplasia biliopancreática junto con las técnicas endoscópicas son de 1ª elección en este tipo de patología.

DRENAJE BILIAR PERCUTÁNEO(DBP) Puede ser el final de un tratamiento, a menudo urgente (colangitis aguda) o el comienzo de una serie de técnicas de aplicación posterior (expulsión de cálculos, colocación de prótesis, etc. ) Al plantear la realización de un drenaje biliar se debe tener presente la estrategia a seguir posteriormente y como consecuencia elegir el acceso más idóneo.

DRENAJE BILIAR PERCUTÁNEO Tipos: Externo Interno-Externo Interno (endoprótesis) Aplicar un tipo determinado de drenaje biliar depende de una serie de factores clínicos (situación del paciente y patologia causante de la ictericia) y técnicos(dilatación biliar uni o bilobar, localización de la estenosis u obstrucción ,etc) .

DRENAJE BILIAR PERCUTÁNEO Abordaje: 1)Lateral intercostal derecho 2)Abdominal anterior 3) Transcístico Visualización del árbol biliar: COLANGIOGRAFÍA TRANSHEPÁTICA(CTH). Colocación del catéter de drenaje

DRENAJE BILIAR EXTERNO Catéter alojado por encima de la obstrucción , el drenaje de la bilis siempre es hacia el exterior. Indicaciones: toda aquella situación clínica en la que se requiera una descompresión rápida de la bilis estancada: colangitis aguda. Otras indicaciones: valoración de cuantos lóbulos drenan en obstrucciones a nivel del hilio hepático, paso previo a la colocación de endoprótesis y colangiografia de control postimplantación.

DRENAJE BILAR INTERNO-EXTERNO Catéter con su extremo distal colocado en duodeno, que atraviesa la obstrucción y que tiene agujeros por encima y por debajo de ésta, con el fin de permitir que la bilis fluya al exterior y/o al intestino, dependiendo que se abra o no la llave externa. Indicaciones: obstrucción de prótesis que por alguna razón se rechaza la colocación de otra prótesis, paso previo a cirugía resectiva, en desgarros y laceraciones quirúrgicas de la VBP.

DRENAJE BILIAR INTERNO-EXTERNO Desventajas: posibilidad de colangitis ascendente por reflujo del contenido duodenal y mayor probabilidad de pancreatitis aguda. En los drenajes en los que la bilis se vierta al exterior (sobre todo el drenaje externo) siempre tendremos que controlar iones y bicarbonato en sangre: como regla general siempre se tiene que reponer con suero la cantidad de bilis drenada diariamente. Desventajas: posibilidad de colangitis ascendente por reflujo del contenido duodenal

PRÓTESIS BILIAR Prótesis de plástico o metálica alojada por encima y por debajo de la obstrucción con un flujo de bilis siempre al duodeno. Prótesis metálicas autoexplandibles (acero o nitinol) Pasos técnicos: 1) paso de la obstrucción con una guia hidrofÍlica. 2)colocación de la protesis bien posicionada.3)liberación de la prótesis.4)expansión completa a las 24-48h.

Intercostal derecho

Abdominal anterior

Abdominal anterior

VÍA DERECHA CON ECOGRAFÍA

CTPH vía derecha eco

Stents vía transcística : Ausencia dilatación vía biliar, alt Stents vía transcística : Ausencia dilatación vía biliar, alt.coagulación, obesidad, urgencias…Sólo en patología distal

El paso de la válvulas del cístico no es especialmente dificultoso….

La colecistostomía la realizamos transperitoneal, por el fundus vesicular y en dirección al infundíbulo….guía hidrofílica

ABLACIÓN DEL PLEXO CELÍACO Indicaciones: dolor intratable en pacientes con neoplasia del abdomen superior irresecable. En el plexo celiaco convergen las fibras aferentes responsables del dolor abdominal visceral, la neurolisis de las mismas por abordaje percutáneo es una técnica de tratamiento del dolor eficaz en estos pacientes.

ABLACIÓN DEL PLEXO CELÍACO Se utilizará una aguja chiba de 22G o aguja de RF(termoablación). Se puede realizar con control por TC o ecografía. Técnica: 1) paciente monitorizado 2) anestesia local.3) punción del lugar teórico del plexo celiaco . 4) inyección de alcohol absoluto.

ABLACIÓN DEL PLEXO CELÍACO Complicaciones: peritonitis, dolor irradiado a espalda, hemorragia, infección , perforación, diarrea e hipotensión ortostática los primeros días.

NEUROLISIS DEL PLEXO CELÍACO infiltrado por Ca. Páncreas

Neurolisis plexo celíaco (control ecográfico)

Stent duodenal

Stent duodenal a través de catéter de gastrostomía.

Tratamiento combinado: vía biliar y duodenal

Tratamiento percutáneo con RF de la neoplasia de páncreas Image-guied radiofrequency ablation of a pancreatic tumor with a new Triple spiral-shaped electrode. Loukas Thanos et al Cardiovas Intervent Radiol (2009).