Miren Edurne Ugarte Cristina Domingo Rosabea Martínez Mª Luz Marqués MODELO PRACTICO DE ATENCION INTEGRAL Y SISTEMATIZADA AL PACIENTE CRONICO EN LA CONSULTA DE ATENCION PRIMARIA Miren Edurne Ugarte Cristina Domingo Rosabea Martínez Mª Luz Marqués Centro de salud de Leioa Comarca Uribe

INTRODUCCION UAP de GORLIZ-PLENTZIA UAP de SOPELA UAP de MUNGIA UAP de TXORI-HERRI UAP de ERANDIO UAP de ASTRABUDUA UAP de LEIOA UAP de LAS ARENAS UAP de ALGORTA UAP de SOPELA

INTRODUCCION 1 psicóloga 1 matrona 4 pediatras 10 médicos de atención primaria 9 enfermeras PERSONAL NO INVOLUCRADO DIRECTAMENTE EN EL PROCESO DEL CRONICO: 1 psicóloga 1 matrona 4 pediatras 1 enfermera de pediatría 1 auxiliar de clínica 7 administrativos

HISTORIA DE LA GESTION POR PROCESOS EN LA UAP de LEIOA INTRODUCCION HISTORIA DE LA GESTION POR PROCESOS EN LA UAP de LEIOA Unidad participante en el proyecto de diseño del mapa de procesos de una UAP (Beca FIS durante los años 2001-2002). Certificación externa en diciembre de 2003.

Mapa de Procesos de las U.A.P de Osakidetza/S.v.s. PROCESOS ASISTENCIALES ACTIVIDAD ASISTENCIAL RECEPCIÓN INFORMACIÓN CITACIÓN ATENCIÓN EMERGENCIAS ASISTENCIA EN CONSULTA AS. CONSULTAS AGUDOS AS. CONSULTAS CRÓNICOS ACTIVIDAD PREVENTIVA ASISTENCIA A DOMICILIO AS. DOMICILIO AGUDOS AS. DOMICILIO CRÓNICOS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS MUESTRAS BIOLÓGICAS GESTIÓN DE PRESTACIÓN Y TRÁMITES ADMINISTRATIVOS ALTA DE CLIENTES GESTIÓN DE I.T. GESTIÓN DE RECETAS DE MEDICACIÓN PROLONGADA GESTIÓN DE VISADOS INTERVENCIÓN COMUNITARIA GESTIÓN DE INTERVENCIÓN COMUNITARIA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ESPECIALIZADA ATENCIÓN SOCIAL CLIENTE CON NECESIDAD SATISFECHA CLIENTE CON NECESIDAD PROCESOS APOYO U.A.P. GESTIÓN RESIDUOS DE ALMACEN DE INCIDENCIAS HISTORIAS CLINICAS BIBLIOTECA ESTERILIZACION PROCESOS DE GESTIÓN PLAN DE NEGOCIACIÓN DEL CONTRATO CON CENTROS PLAN IFICACION Y GESTION DEL CENTRO PROCESO DE GESTION DE PROCESOS GESTION DE SATISFACCION DE CLIENTES RECLAMACIONES PROCESOS APOYO COMARCA GESTION SUSTITUCIONES FORMACION INTERNA COMUNICACIÓN FACTURACION PROCESOS CUYA PROPIEDAD DEBE RECAER EN LAS COMARCAS 30 29 31 26 28 27 8 7 6 21 25 22 18 17 16 19 20 24 23 3 5 1 2 4 11 14 15 13 12 9 10

MULTIPLES SITUACIONES ACTIVIDAD ORGANIZATIVA INNOVADORA ASISTENCIA AL PACIENTE CRONICO SISTEMATIZADA INTEGRAL TALLER PRACTICO CON MULTIPLES SITUACIONES PROBLEMA FICTICIAS

PROBLEMA DETECTADO GRAN HETEROGENEIDAD EN LOS INDICADORES DEL PROCESO DEL CRÓNICO NO EQUIDAD MERMA RESULTADOS OFERTA PREFERENTE MULTIPLICIDAD DE VISITAS Y REPETICIÓN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PERDIDA DE TIEMPO Y RECURSOS OMISIÓN DE ACTIVIDADES DETRIMENTO EN LA CALIDAD DE LA ATENCION

PROBLEMA DETECTADO

PROBLEMA DETECTADO

DEBILIDADES Y AMENAZAS HETEROGENEIDAD EN GRADO DE DEDICACION Y FORMACION DE LOS PROFESIONALES. ALTO GRADO DE EVENTUALIDAD, AUSENCIAS Y NECESIDAD DE SUSTITUCION CON PERSONAL MENOS HABITUADO. ABORDAJE NO INTEGRAL DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA (MULTIPATOLOGIA Y POLIMEDICACION DEL PACIENTE CRONICO). DIFICULTAD EN LA TRANSMISION DEL CONOCIMIENTO POR LA ALTA PRESION ASISTENCIAL. NO FORMACION EN COMPETENCIAS. FALTA DE MOTIVACION Y RESISTENCIA DEL PERSONAL AL CAMBIO. DIFICULTAD EN COORDINACION POR LA MULTIPLICIDAD DE CONTACTOS Y ACTIVIDADES ASISTENCIALES EN EL PACIENTE CRONICO.

FORTALEZAS Y OPORTUNIDADES EXISTENCIA DE SISTEMA DE REGISTRO DE ACTIVIDADES INFORMATIZADO CON MECANISMO RECORDATORIO (OSABIDE). INQUIETUD Y SOLICITUD EXPRESA DE PARTE DEL PERSONAL POR CONOCER EL MODUS OPERANDI DEL TANDEM MEDICO-ENFERMERA CON ALTA PUNTUACION EN INDICADORES. PREEXISTENCIA DE CULTURA DE CALIDAD Y MEJORA, PRECEDENTES DE IMPLANTACION DE PROCESOS Y LARGA TRAYECTORIA DE TRABAJO EN EQUIPO. INCORPORACION RECIENTE AL EQUIPO DE PROFESIONALES CON ALTO GRADO DE MOTIVACION Y FORMACION. PESO IMPORTANTE DEL PACIENTE CRONICO EN LOS OBJETIVOS GLOBALES; LA MEJORA EN DICHO PROCESO ES UNA MEDIDA EFICAZ PARA MEJORAR LA OFERTA PREFERENTE.

AREA DE MEJORA

OBJETIVOS GENERAL: ATENCION INTEGRAL Y SISTEMATIZADA A TRAVES DE UNA COORDINACION EFECTIVA ENTRE MEDICO Y ENFERMERA QUE MEJORE EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CRONICO

OBJETIVOS ESPECIFICOS: FORMACION EN COMPETENCIAS PARA EL ABORDAJE GLOBAL DEL PACIENTE CRONICO. MEJORAR EL REGISTRO DE ACTIVIDADES EN LA HISTORIA INFORMATIZADA. DISMINUIR LA VARIABILIDAD Y HETEREOGENEIDAD EN LA ATENCION AL PACIENTE CRONICO. CONSENSUAR LAS INFORMACIONES TRANSMITIDAS AL PACIENTE. OPTIMIZAR LA GESTION DE LOS RECURSOS Y DEL TIEMPO. MEJORAR LA PUNTUACION GLOBAL DE LOS INDICADORES

FRACASOS PREVIOS SI SI NO NO NO NO NO SI SI SI NO 1 1 PACIENTE AGUDO EN CONSULTA SI SI REAGUDIZACION NO NO NO COMPETE AP DERIVACION PACIENTE CRONICO EN CONSULTA PRUEBA VALORACION SEGUIMIIENTO CITA CITA INTERCONSULTA ESPECIALIZADA 1 NO RECEP CION DEL SEGUIMIIENTO ESPECIALIZADA CLT NO SI REVISION SEGUN PATOLOGIA SI SI PETICION DE PRUEBAS BUEN CONTROL NO 1

IMPLEMENTACION DEL TALLER PATXI Varón de 57 años. Fumador de 18 cigarrillos/día desde los 20 años de edad. EPOC (Bronquitis crónica) Consumidor de 5 chiquitos, 2 vasos de vino con la comida, 2 copas fines de semana CONSUMO EXCESIVO DE OH HIPERCOLESTEROLEMIA DIABETES HIPERPLASIA DEPROSTATA HIPERTENSION ARTERIAL

IMPLEMENTACION DEL TALLER Varón de 57 años. Fumador de 18 cigarrillos/día desde los 20 años de edad. Consumidor habitual de 5 “chiquitos” y 2 vasos de vino con la comida más 2 copas los sábados y otras 2 los domingos. EPOC en tratamiento con Spiriva (0-1-0), Foradil (1-0-1) y Terbasmin a demanda. Hipercolesterolemia pura en tratamiento con 20 mg de simvastatina. Adenoma de próstata grado I sin tratamiento farmacológico (hace 2 años que no visita al urólogo). Hace más de un año también que no acude a la consulta del médico de atención primaria ni a la de enfermería. Hoy ha pedido cita en consulta de enfermería para solicitar recetas de Terbasmin. ¿Qué debemos hacer en la consulta de enfermería? Si no da tiempo porque es una cita corta para recetas se podría citar al paciente para otro día. ¿Qué priorizaríamos para hacer al menos el primer día? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IMPLEMENTACION DEL TALLER A los 9 nueve meses del diagnóstico de diabetes el paciente acude a consulta de enfermería coincidiendo con la recogida de recetas y nos encontramos con lo siguiente: ¡Lleva 4 meses sin fumar! Peso: 95,7 Kg, TA: 131/82. La HbA1c hace 3 meses era de 7%. Durante este tiempo el médico le subió la metformina a 3 al día pero el sólo se toma 2 porque le da mucha flatulencia. ¿Qué le hacemos en esa visita? ¿Qué podemos decirle con respecto a la metformina? ¿En qué aspectos de la educación tenemos que incidir? ¿Y qué tenemos que organizar ya? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................

IMPLEMENTACION DEL TALLER

IMPLEMENTACION DEL TALLER

IMPLEMENTACION DEL TALLER

RESULTADOS

RESULTADOS MAYO DICIEMBRE 11,3 7,22 7,4 9,47 12,63 -0,73 10,47 13,15  Incluidos (%) cumplen P. Diana P. diana Cumplen % incluidos % cumplen FONDO DE OJO 693 628 238 90,62 34,34 743 675 284 90,85 38,22 0,25 11,3 7,22 RCV 2379 2246 1063 94,41 44.68 2555 2445 1150 95,69 45,01 1,36 0,73 7,4 CRIBADO TABACO 18711 12006 4794 64,17 25,62 18575 13048 5360 70,24 28,86 9,47 12,63 -0,73 CONTROL 1977 1701 748 86,04 37,84 2237 2009 935 89,81 41,8 4,38 10,47 13,15 CRIBADO DM/COL 8176 4894 2354 59,86 28,79 8164 5344 2654 65,46 32,51 9,36 12,91 -0,15 COL 928 853 260 91,92 28,02 1002 939 308 93,71 30,74 1,95 9,71 7,97 DIABETES 635 87 91,63 12,55 688 120 92,6 16,15 1,06 28,65 OBESIDAD 507 440 89 86,79 17,55 509 466 110 91,55 21,61 5,49 23,11 0,39 OH 17859 11829 3629 66,24 20,32 17844 12977 4430 72,72 24,83 9,8 22,17 -0,08 299 261 39 87,29 13,04 353 316 59 89,52 16,71 2,55 28,14 18,06 ASMA 674 604 53 89,61 7,86 727 664 68 91,33 9,35 1,92 18,95

NUEVOS RETOS DIFUSION E IMPLEMENTACIÓN DEL TALLER DEL CRÓNICO EN LAS OTRAS 9 UNIDADES DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA COMARCA URIBE A LO LARGO DE LOS 2 PRIMEROS MESES DE 2007. CONSENSUAR Y HOMOGENEIZAR EL MATERIAL INFORMATIVO Y EDUCATIVO QUE SE APORTA A LOS PACIENTES EN LA CONSULTA MÉDICA Y DE ENFERMERÍA (DIETAS, CONSEJOS SOBRE CUIDADOS, PREPARACIÓN PREVIA A PRUEBAS DIAGNÓSTICAS…) Y ELABORAR CON TODO ELLO UN “POOL” INCORPORABLE A NUESTRO SISTEMA INFORMÁTICO.

¿POR QUÉ NO LO HICIMOS ANTES?

ESKERRIK ASKO ZUEN ARRETAGATIK